Surat Kuasa

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Dali
Tempat/tanggal lahir : Tangerang, 01-10-1975
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Kayu Bongkok rt:007/001 Desa Kayu Bongkok
Kec. Sepatan Kab.Tangerang 15520
No. Hp : 081296758437

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada:

Nama : Lidia Ningsih

Tempat/tanggal lahir : Tangerang, 11 Mei 1994
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kampung Bedeng rt:015 rw:005 Kel.Kosambi
Kec. Sukadiri Kab.Tangerang 15530
No. Hp : 085817813302
Hubungan : Anak

Untuk mengambil Dana Bantuan Pemerintah atas nama Dali. Adapun surat keputusan
Dana Bantuan nya (Terlampir). Demikianlah surat kuasa ini saya buat tanpa hak
substitusi dan dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Tangerang, 29 November 2021

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

(Dali) (Lidia Ningsih)