SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : ……………………………………………………………………….........
Tempat /tanggal lahir : ……………………………………………………………………….........
Agama : ………………………………………………………………………........
Pekerjaan : ………………………………………………………………………........
Alamat : ………………………………………………………………………........
No.HP / Telephon : ………………………………………………………………………........

Adalah orang tua/ wali dari :

Nama siswa : ………………………………………………………………………........
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………………………........
Kelas : ………………………………………………………………………........
Agama : ………………………………………………………………………........
Alamat : ………………………………………………………………………........
No.Hp/telephon : ………………………………………………………………………........
Menyatakan ;
1. Saya memberi/tidak memberi*) ijin kepada anak saya tersebut diatas untuk
mengikuti kegiatan pembelajaran secara tatap muka di sekolah dengan mematuhi dan
mengikuti protokal kesehatan Covid-19 serta semua ketentuan yang berlaku selama
pembelajaran tatap muka
2. Bersedia memenuhi kebutuhan anak dalam rangka pencegahan penularan virus
Covid-19
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun
Semarang, April 2021
Orang tua/ Wali

(…........................)

*) Coret salah satu