FORM AKTIVASI DATA LAYANAN RUJUKAN ARV

Kode UPK : P3517130202

Nama Resmi UPK : BLUD Puskesmas Jabon
Alamat lengkap : jl.kapten p tendean 60 kecamatan jombang
Kabupaten/Kota : Jombang
Provinsi : Jawa Timur
No.Telepon : 0321 874140
No.Fax :-
Kontak person (utk konfirmasi penerimaan pengiriman ARV)
Nama + Gelar : Nur Chamidah
No.HP (WA) : 085103152052
Email : nurchamidah72@gmail.com
Tim PDP
Dokter Penanggung Jawab
 Nama + Gelar : Dr. Puspita widyasari
 No.HP (WA) : 081277751551
 Email : widyasaripuspita@gmail.com
Perawat PDP
 Nama + Gelar : Andri Kuncahyono, Amd.Kep
 No.HP (WA) : 085856268107
 Email : andrikunc@gmail.com
Konselor PDP
 Nama + Gelar : Susilawati,SST
 No.HP (WA) : 082139613094
 Email : tianbudi1991@gmail.com
Petugas RR PDP
 Nama + Gelar : lailis samsiah
 No.HP (WA) : 08563060769
 Email : laisanor013@gmail.com
Petugas Farmasi PDP
 Nama + Gelar : Nur Chamidah
 No.HP (WA) : 085103152052
 Email : nurchamidah72@gmail.com
Petugas Laboratorium
 Nama + Gelar : Sandra kriswati, Amd.AK
 No.HP (WA) : 085648224149
 Email : sandrakriswati78@gmail.com
Kader
 Nama + Gelar : eka diah devita,S.K.M
 No.HP (WA) : ekadiahdevita@gmail.com
 Email : 081556964298
Note :
Layanan yang akan aktif menjadi rujukan PDP dapat melengkapi data-data yang ada di form ini. Setelah
itu, form tersebut dikirim ke email aktivasi.pdp@gmail.com dengan tembusan ke Dinkes Provinsi dan
Dinkes Kabupaten/Kota masing-masing disertai dengan:
1.Daftar Pokja Tim PDP
2.Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit atau Kepala Puskesmas