FORM AKTIVASI DATA LAYANAN RUJUKAN ARV

Kode UPK :
Nama Resmi UPK :
Alamat lengkap :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
No.Telepon :
No.Fax :
Kontak person (utk konfirmasi penerimaan pengiriman ARV)
 Nama + Gelar :
 No.HP (WA) :
 Email :
Tim PDP
Dokter Penanggung Jawab
 Nama + Gelar :
 No.HP (WA) :
 Email :
Perawat PDP
 Nama + Gelar :
 No.HP (WA) :
 Email :
Konselor PDP
 Nama + Gelar :
 No.HP (WA) :
 Email :
Petugas RR PDP
 Nama + Gelar :
 No.HP (WA) :
 Email :
Petugas Farmasi PDP
 Nama + Gelar :
 No.HP (WA) :
 Email :
Petugas Laboratorium
 Nama + Gelar :
 No.HP (WA) :
 Email :
Kader
 Nama + Gelar :
 No.HP (WA) :
 Email :
Note :
Layanan yang akan aktif menjadi rujukan PDP dapat melengkapi data-data yang ada di form ini. Setelah
itu, form tersebut dikirim ke email aktivasi.pdp@gmail.com dengan tembusan ke Dinkes Provinsi dan
Dinkes Kabupaten/Kota masing-masing disertai dengan:
1.Daftar Pokja Tim PDP
2.Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit atau Kepala Puskesmas