Formulir RL 1 (Data Kegiatan RS)

1). Petugas merekap data dari masing masing instalasi yg diterima tiap bulan dan dibuat atau
dilaporkan setiap triwulan

2). Memasukan data yang mencakup kegiatan RS seperti RJ,RI,UGD, kegiatan bedah dan non bedah
semua poli yang ada

3). Jika data sudah siap atau sudah beres selanjutnya diserahkan kepada kepala rekam medis untuk
dibuat surat pengantar

4). Kemudian diserahkan ke direktur RS untuk d tanda tangan

5). Selanjutnya di tanda tangani oleh bagian Tata usaha / kesekretariat RS untuk minta agenda surat
keluar

6). Memfotocopy sebanyak 5 rangkap untuk Yanmed,dinkes provin,dikes kota/kab, arsip RS, Unit RM

7). Kemudian dicap RS dibagian tata usaha dan mengirim ke alamat yang dituju

8). Disimpan dalam folder surat keluar sbg arsip installasi rekam medis

Formulir 2a (morbiditas pasien rawat inap)

1. laporan harian yang diambil dari Rm yang dikodifikasikan berdasarkan ICD 10, direkap secara
mingguan dibuat secara bulanan dan dilaporkan secara triwulan, ada tanggal 15 bula 4. Dilakukan
secara manual dan komputerisasi, hal yang harus diperhatikan data kehamilan, imunisasi yang tdk
ada di RL2a, bisa mengetahui 10 penyakit terbanyak di rawat jaln dan inap.

Formulir 2b ( Morbidtitas Paeien rawat jalan)

Bersi informasi Menangani jumlah kasus baru menurut golongan umur, dan sex serta jumlah kasus
penjelasan kaya 2a. di rl2b tidak ada ibu melahirkan dan bayi baru lahir. Setelah 10 penyakit terbesar
di dapat maka dapat dibuat table atau grafikn untuk meligat lebih jelas mana penyakiy yang banyak
di derita.

Fornulir 2a1

Berisikan Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Surveilans Terpadu Rumah Sakit diambil
dari data RL 2a dan 2b tentang penyakit menular atau tidak menular yang dupantau secara
rutin dilaporkan setiap bulan tanggal 15 bulan berikutnya dilaporakan ke dikes prop dan kab
kota.bentuk laporanya table atau grafik.
Formulir 2b1
Berisikan Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Surveilans Terpadu Rumah Sakit sama
kaya 2a1
RL 2.1
Berisikan Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Pasien Umum keadaan keluar
rumah sakit dan sebagainya. Data diambil dari isian dokter yang menangani pasien setiap
periode diisi oleh petugas RM. Periodenya hanya untuk pasien pulang tgl 1-10 setiap bulan 2,
5,8, dan 11.
Dilaporakan secaara triwulan. Dibuat rekapitulasinya dengan data berdasarkan penyakit yang
diderita pasien
RL 2.2 pasien obstetri
 isinya mencakup jati diri pasien, tanggal masuk dan tanggal keluar. cara melahirkan,
diagnotis utama, masa getasi, operasi atau tindakan. Keadaan keluar rumah sakit, tanggal
melahirkan. paritas, dan jumlah kelahiran hidup atau mati.
 Data diabil dari hasil pemeriksaan dokter setiap waktu yang ditulis pada kolom sebelah
kiri dan kanan.
 Pelaporanya dari tangal 1 s/d 10 setiap bulan 2,5,11 khusus ke denkes RI

RL 2.3 perinatal
Sama penjelasanya 2.2
 Bila memerlukan data tentang RL 2.1, 2.2, 2.3, dapat dibuatkan rekapitulasinya misalnya
dengan dibuatkan data yang brdasarkan penyakit yang diderita pasien, sehingga dari
periode tanggal 1-10 tersebut dapat diketahui penyakit mana yang lebih banyak diderita
pasien.

RL 2c
 Laporan ini merupakan salah satu bagian dari RL 2a, juga ada hubungannya dengan status
imunisasi pasien di RL 2a , jadi bisa dilihat pada RL 2a dan 2b (penyakit menular yang
dipantau secara rutin dan dilaporkan setiap bulan), dimana penyebab sakit pasien tersebut
dapat disesuaikan dengan status imunisasi pasien tersebut.
 Data status informasi (RL2c) sehingga lampiran RL2al yang memuat informasi tentang
penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi.
 Jadwal pelaporan pada tanggal 15 bulan berikut, hanya dilaporkan ke dinkes Prof dan
kab/kota.
RL 3 Data Dasar Rumah Sakit (Revisi 5)
Sama dengan RL 1 Revisi 6, ada perbedaan yaitu :
 Periode pelaporan tahunan setiap tanggal 15 Januari
 Tidak dikirimkan secara online
 Dikirimkan ke Dirjen Yanmed, Dinkes Provinsi, Dinkes Kabutpaten/Kota
 Memuat identitas rs,nama rs, alamat rs surat izin, kepemilikan, direktur rs, fasilitas
RL 4
Memuat jumlah data tenaga kerja rs menurut kualifikasi pendidikan dan status kepegawaian,
memuat data individual ketenagaan rs
RL 5
formulir Pelaporan Data Peralatan Medik dan Kesehatan Rumah Sakit pelapoanya tanggal 31
desember setiap tahunya dengan dibuat rangkap 2 yang asli dikirim ke Dirjen Yan Med Dep
Kes RI dan tembusannya untuk Arsip rumah sakit.
Informasi rekapitulasi data jumlah peralatan medik yang ada di rumah sakit menurut sumber
pengadaan dan keadaanya, dan RL5a yang merupakan data individual peralatan medik di
rumah sakit, memuat nama atau jenis alat, tipe atau model, dan kapasitas dan sebagainya.
RL 6
 Data Infeksi Nosokomial Rumah Sakit dikumpulkan sebulan sekali dari tanggal 1
sampai tanggal 30/31 akhir setiap bulan dan dilaporkan pada tanggal 5 setiap bulan.
 Data keadaan Infeksi Nosokomial merupakan rekapitulasi dari jumlah pasien yang
dirawat dari masing-masing spesialisasi ruang perawatan rumah sakit.
 Tim Pengendalian Infeksi Nosokomial Rumah Sakit bertanggung jawab untuk
mengkoordinasikan serta pengumpulan data Infeksi Nosokomial untuk pengisian dan
kelengkapan dan kebenaran formulir RL6 termasuk pelaporannya pada saluran
pelaporan yang telah ditetapkan.
 Dikirimkan ke Ditjen Yanmed Dinkes Provinsi, Dinkes Kab/Kota

Indikator-indikator pelayanan rumah sakit dapat dipakai untuk

mengetahui tingkat pemanfaatan, mutu, dan efisiensi pelayanan rumah
sakit. Indikator-indikator berikut bersumber dari sensus harian rawat
inap :
1. BOR (Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan tempat tidur)
prosentase pemakaian tempat tidur pada satuan waktu tertentu. Indikator ini memberikan
gambaran tinggi rendahnya tingkat pemanfaatan tempat tidur rumah sakit. Nilai parameter
BOR yang ideal adalah antara 60-85% (Depkes RI, 2005).
Rumus :
BOR = (Jumlah hari perawatan rumah sakit / (Jumlah tempat tidur X Jumlah hari dalam satu
periode)) X 100%
2. AVLOS (Average Length of Stay = Rata-rata lamanya pasien dirawat)
rata-rata lama rawat seorang pasien. Indikator ini disamping memberikan gambaran tingkat
efisiensi, juga dapat memberikan gambaran mutu pelayanan, apabila diterapkan pada
diagnosis tertentu dapat dijadikan hal yang perlu pengamatan yang lebih lanjut. Secara umum
nilai AVLOS yang ideal antara 6-9 hari (Depkes, 2005).
Rumus :
AVLOS = Jumlah lama dirawat / Jumlah pasien keluar (hidup + mati)
3. TOI (Turn Over Interval) = Tenggang perputaran tempat tidur
TOI adalah rata-rata hari dimana tempat tidur tidak ditempati dari telah diisi ke saat terisi
berikutnya (Depkes RI. 2005, Kementerian Kesehatan 2011).
Indikator ini memberikan gambaran tingkat efisiensi penggunaan tempat tidur. Idealnya
tempat tidur kosong tidak terisi pada kisaran 1-3 hari (Depkes RI. 2005, Kementerian
Kesehatan 2011). .
Rumus TOI = ((Jumlah tempat tidur X Periode) – Hari perawatan) / Jumlah pasien keluar
(hidup + mati)

4. BTO (Bed Turn Over) = Angka perputaran tempat tidur

frekuensi pemakaian tempat tidur pada satu periode, berapa kali tempat tidur dipakai dalam
satu satuan waktu tertentu (Depkes RI. 2005, Kementerian Kesehatan 2011).
Idealnya dalam satu tahun, satu tempat tidur rata-rata dipakai 40-50 kali (Depkes RI. 2005,
Kementerian Kesehatan 2011). .
Rumus BTO = Jumlah pasien keluar (hidup + mati) / Jumlah tempat tidur
5. NDR (Net Death Rate)
NDR adalah angka kematian 48 jam setelah dirawat untuk tiap-tiap 1000 penderita keluar
(Depkes RI. 2005, Kementerian Kesehatan 2011). Indikator ini memberikan gambaran mutu
pelayanan di rumah sakit.
Nilai NDR yang dianggap masih dapat ditolerir adalah kurang dari 25 per 1000 (Kementerian
Kesehatan 2011).
Rumus NDR = (Jumlah pasien mati > 48 jam / Jumlah pasien keluar (hidup + mati)) X 1000
permil
6. GDR (Gross Death Rate)
GDR adalah angka kematian umum untuk setiap 1000 penderita keluar (Depkes RI. 2005,
Kementerian Kesehatan 2011).
Nilai GDR seyogyanya tidak lebih dari 45 per 1000 penderita keluar (Kementerian Kesehatan
2011).
Rumus GDR = ( Jumlah pasien mati seluruhnya / Jumlah pasien keluar (hidup + mati)) X
1000 permil