PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN : BOJONGMANIK
DESA / KELURAHAN : CIMAYANG

SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI

Antar Desa Dalam Satu Kecamatan

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga 3 6 0 2 0 7 0 3 0 2 1 4 0 0 0 4

2. Nama Kepala Keluarga SANUDIN

3. Alamat Kp. SINDANGLAYA RT 0 1 1 RW 0 0 4

a. Desa Cimayang c. Kab/Kota Lebak

b. Kecamatan Bojongmanik d. Provinsi Banten

Kode Pos 4 2 3 6 3 Telepon

DATA DAERAH TUJUAN

1. Status Nomor KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. dan Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah

2. Nomor Kartu Keluarga

3 Nama Kepala Keluarga SANUDIN

4. Nik Kepala Keluarga 3 6 0 2 0 7 2 9 0 1 8 3 0 0 0 1

5 Tanggal Kepindahan 1 7 0 9 2 0 2 1

6. Tanggal Kedatangan

7. Alamat Kp. Cibeunyeur Hilir RT RW

Desa/Dukuh/Kampung

a. Desa Parakanbeusi c. Kab/Kota Lebak

b. Kecamatan Bojongmanik d. Provinsi Banten

Kode Pos 4 2 3 6 3 Telepon

8. Keluarga Yang Datang

No NIK NAMA SHDK

1 3 6 0 2 0 7 0 3 0 2 1 4 0 0 0 4 SANUDIN KEPALA
2 3 6 0 2 0 7 4 1 0 8 9 3 0 0 0 2 EHA JULAEHA ISTRI
3 3 6 0 2 0 7 0 6 1 0 1 5 0 0 0 1 MUHAMMAD NAJRILL ANAK

Dikeluarkan Oleh :
Camat Bojongmanik Plt. Kepala Desa Cimayang
Nomor : ................................................................. Nomor : 470/ /Ds.2009/ IX /2021 Tgl. 17-09- 2021

.............................................................................. USRI AFRIANTO

NIP .......................................................................