PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN : BOJONGMANIK
DESA / KELURAHAN : CIMAYANG

SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI

Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga 3 6 0 2 0 7 0 8 1 0 0 9 0 2 1 5

2. Nama Kepala Keluarga ARDIMAN

3. Alamat Kp. Citeureup RT 0 0 3 RW 0 0 1

a. Desa Cimayang c. Kab/Kota Lebak

b. Kecamatan Bojongmanik d. Provinsi Banten

Kode Pos 4 2 3 6 3 Telepon

DATA DAERAH TUJUAN

1. Status Nomor KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. dan Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah

2. Nomor Kartu Keluarga 3 6 0 2 0 7 0 8 1 0 0 9 0 2 1 5

3 Nama Kepala Keluarga ARDIMAN

4. Nik Kepala Keluarga 3 6 0 2 0 7 2 0 1 0 5 9 0 0 0 1

5 Tanggal Kepindahan 1 8 1 1 2 0 1 6

6. Tanggal Kedatangan

7. Alamat Kp. Unakara RT 0 0 2 RW 0 0 2

Desa/Dukuh/Kampung

a. Desa Cibungur c. Kab/Kota Lebak

b. Kecamatan Leuwidamar d. Provinsi Banten

Kode Pos Telepon

8. Keluarga Yang Datang

No NIK NAMA SHDK

1 3 6 0 2 0 7 0 6 0 8 8 5 0 0 0 1 Warman

Dikeluarkan Oleh :
Camat Bojongmanik Kepala Desa Cimayang
Nomor : 470/ /Ds.2009/ /2016 Tgl …….................. 2016 Nomor : 470/23/Ds.2009/XI/2016 Tgl 16 November 2016

.............................................................................. UDING
NIP .......................................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN : BOJONGMANIK
DESA / KELURAHAN : CIMAYANG

SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI

Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga 3 6 0 2 0 7 0 8 1 0 0 9 0 0 1 5

2. Nama Kepala Keluarga SUKRA

3. Alamat Kp. Pajagan RT 0 0 2 RW 0 0 1

a. Desa Cimayang c. Kab/Kota Lebak

b. Kecamatan Bojongmanik d. Provinsi Banten

Kode Pos 4 2 3 6 3 Telepon

DATA DAERAH TUJUAN

1. Status Nomor KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. dan Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah

2. Nomor Kartu Keluarga 3 6 0 2 0 7 0 8 1 0 0 9 0 0 1 5

3 Nama Kepala Keluarga SUKRA

4. Nik Kepala Keluarga 3 6 0 2 0 7 0 3 0 4 5 5 0 0 0 1

5 Tanggal Kepindahan 0 3 0 1 2 0 1 7

6. Tanggal Kedatangan

7. Alamat Kp. Cariu RT 0 0 1 RW 0 0 6

Desa/Dukuh/Kampung

a. Desa Kadudamas c. Kab/Kota Lebak

b. Kecamatan Cirinten d. Provinsi Banten

Kode Pos Telepon

8. Keluarga Yang Datang

No NIK NAMA SHDK

1 3 6 0 2 0 7 2 7 0 9 9 3 0 0 0 1 EMED

Dikeluarkan Oleh :
Camat Bojongmanik Kepala Desa Cimayang
Nomor : ....................................... Tgl …….................. 2017 Nomor : 470/01/Ds.2009/I/2017 Tgl 03 Januari 2017

.............................................................................. UDING
NIP .......................................................................