KOP SURAT

BERITA ACARA PENELITIAN, VERIFIKASI DAN PENILAIAN KONDISI

BARANG MILIK NEGARA DANA DEKONSENTRASI
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI....................................................
TAHUN 2021
Nomor :

Pada hari ini ................ tanggal .................. bulan ...................tahun dua ribu dua puluh,
yang bertanda tangan di bawah ini panitia penelitian, verifikasi dan penilaian kondisi Barang
Milik Negara yang ditunjuk berdasarkan Surat Keputusan............ Nomor……….tanggal
................. telah melakukan penelitian, verifikasi dan penilaian kondisi Barang Milik Negara
sebagaimana tercantum pada lampiran berita acara.

Dari pemeriksaan yang telah dilakukan diambil keputusan bahwa:

1. Kami bersepakat berdasarkan penelitian, barang-barang tersebut dalam kondisi
baik/rusak ringan/rusak berat (pilih salah satu) sudah habis nilai manfaatnya, dan
tercatat dalam buku inventaris satuan kerja.....................................
2. Barang Milik Negara tersebut direkomendasikan untuk dilakukan pemindahtanganan
melalui hibah dan dicatat sebagai aset Barang Milik Daerah

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Panitia Peniliaian :

1. .............................................. 1.......................................
NIP .......................................

2. .............................................. 2...................................................
NIP .........................................

3. ................................................. 3. .....................................
NIP ..........................................

Mengetahui,
Kepala Satuan Kerja...............................

Nama......................................................
NIP..........................................................
Lampiran Berita Acara Penelitian Verifikasi dan Penilaian Kondisi Barang Milik Negara
Dana Dekonsentrasi Satuan Kerja Dinas Pendidikan ....................................... Tahun 2021

Nomor :
Tanggal :

N KODE TAHU NILAI NILAI

NAMA BARANG NUP MERK /TYPE BARANG KONDISI KETERANGAN
O BARANG N PEROLEHAN BUKU

1 3020104001 Sepeda Motor 10 Honda NF 125 TR 2011 15.360.500 0 Rusak

Berat
2 3020104001 Sepeda Motor 12 Honda 12A1CF M/T 2012 15.103.000 0 Rusak
Berat
3020102003 Mini Bus ( Penumpang 14 19 Nissan X-Trail 2.0 CVT A.T 2011 321.900.000 0 Rusak
Orang Kebawah ) Berat
4 3020102003 Mini Bus ( Penumpang 14 17 Nissan X-Trail 2.0 CVT A.T 2011 338.400.000 0 Rusak
Orang Kebawah ) Berat
5 3020102003 Mini Bus ( Penumpang 14 30 KIA Pregio SE2 7L Diesel 2013 248.250.000 0 Rusak
Orang Kebawah ) MT Berat
JUMLAH 939.013.500 0

Panitia Peniliaian :
1. .............................................. 1.......................................
NIP .......................................

2. .............................................. 2...................................................
NIP .........................................

3. ................................................. 3. .....................................
NIP ..........................................

Mengetahui,
Kepala Satuan Kerja...............................
Nama......................................................
NIP..........................................................
 KOP SURAT PEMERINTAH DAERAH
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA HIBAH

BARANG MILIK NEGARA (BMN)
YANG BERASAL DARI DANA DEKONSENTRASI

Nomor:

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
NamaInstansi :

Dengan ini menyatakan bersedia menerima hibah Barang Milik Negara (BMN) yang berasal dari
Dana Dekonsentrasi dari Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini, Pendidikan Dasar, dan
Pendidikan Menengah, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan berupa Peralatan dan Mesin
dengan nilai sebesar Rp. .....................,- (........................................ rupiah) kepada Dinas
Pendidikan Provinsi .............................. sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku, dengan rincian BMN, sebagaimana terlampir.

Demikian pernyataan bersedia menerima hibah ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan
sebagaimanamestinya.

...................., .....................................

a.n. Gubernur ..........................

KepalaDinasPendidikan
Provinsi ......................................

..........................................................
NIP.
 Lampiran
Nomor :…………………
Tanggal :…………………

DAFTAR BARANG MILIK NEGARA (BMN) DANA

DEKONSENTRASI DINAS PENDIDIKAN
……………………………………

Tahun
No Kodefikasi Nama Barang NMerk/Type Perolehan Nilai Kuantitas Kondisi Keterangan
U (Rp)
1 P
2
3
4
5
6
TOTAL

...................., .....................................

a.n. Gubernur ..........................

KepalaDinasPendidikan
Provinsi ......................................

..........................................................
NIP.
 KOP SURAT PEMERINTAH DAERAH
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

BARANG MILIK NEGARA (BMN)
YANG BERASAL DARI DANA DEKONSENTRASI

Nomor:

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
NamaInstansi :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Barang Milik Negara (BMN) yang berasal dari Dana Dekonsentrasi yang statusnya dalam
penguasaan, dan dicatat sebagai inventaris Barang Milik Negara (BMN) Dinas Pendidikan
Provinsi………..dengan nilai aset sebesar Rp. .....................,- (........................................ rupiah)
dengan rincian BMN, sebagaimana terlampir.
2. Barang Milik Negara (BMN) tersebut digunakan untuk membantu tugas dan fungsi satuan kerja
Dekonsentrasi Dinas Pendidikan sampai dengan tahun 2019.
3. Satuan kerja Dekonsentrasi Dinas Pendidikan Provinsi........... sudah likuidasi dan inaktif maka
aset BMN diserahterimakan kepada............
4. Seluruh aset BMN yang diserahterimakan sesuai dengan daftar barang sebagaimana Berita
Acara Penelitian, Verifikasi dan Penilaian Kondisi BMN;
5. Terhadap Barang Milik Negara (BMN) yang hilang dan tidak diketahui kebaradaannya menjadi
tanggung jawab satuan kerja yang diselesaikan dengan mekanisme tuntutan ganti rugi.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimanamestinya.

...................., .....................................

a.n. Gubernur ..........................

KepalaDinasPendidikan
Provinsi ......................................

..........................................................
NIP.

Lampiran
Nomor :…………………
Tanggal :…………………
 DAFTAR BARANG MILIK NEGARA (BMN) DANA
DEKONSENTRASI DINAS PENDIDIKAN
……………………………………

Tahun
No Kodefikasi Nama Barang NUP Merk/Type Nilai (Rp) Kuantitas Kondisi Keterangan
Perolehan
1
2
3
4
5
6
TOTAL

...................., .....................................

a.n. Gubernur ..........................

KepalaDinasPendidikan
Provinsi ......................................

..........................................................
NIP.