Formulir Izin Kerja .O7 INFORMAS! UMUM Nama Perusahaan QE Walken Cmideny fipabl —uderosrer Departemen Pengguna | * t Nama Pekerja te Waarects Fes Rowabe: Lokasi Kerja — Uraian Keri Tomy A pyye = | Tanggal KJam muta \"*[tanggav Jam selesai: | DAFTAR Yi *. PERIKSA 1. Pekerja telah terlatih & kompeten untuk pekerjaan khusus ini? 2 Soeear pekerjaan ini memiliki pengetahuan/ kecakapan yang dibutuhkan untuk mengawasi pekerjaan Fyd 3._Apakah pekerjaan ini memiliki Standard Operation Procedure (SOP)? v 4. Perilaian Resiko (JSA) telah dilakukan? (lampirkan) Vv 5._ Perilaian Resiko telah mencakup rencana pertolongan darurat? 6.__Peralatan Kerje dan peralatan keselamatan dalam kondisi layak dan aman untuk digunakan? v 7 Pekerjaan tersebut menggunakan peralatan khusus yang terdaftar (misal: crane, bole, l) '8._Pekerjaan in telah dikomunikasikan dengan pengawas dan karyawan? Vv 1ZIN TAMBAHAN. y|T (lampirkan, jika jawabannya Ya)__| Y | T Electrical (Lock Out Tag Out) tzin Memasuki Ruang Terbatas lin kerja bekera diketinggian (1.8 moter) tzin Kerja Panas eae |e | jin penggunaan Bahen Berbshaya Beracun (83) BAHAYA K3L BERESIKO TINGGI y|T BAHAYA K3L BERESIKO TINGG! | Y | T ‘Api bahan yang mudah menyala atau erbekar ‘Sumber energi (ist, uap, mekanis) Perckan bunga api, pemotongan, dan penggerindan. | Kerja pada Ketinggian /Lubang terbuka Debu/kabut/asap atau bahan kimia berbahay | Akses, jalan keluar dan pergerakan terbatas_ PENANGGUNG JAWAB PELAKSANA ‘Menyatakan bahwalokasi Kerja telah diperksa, dan Menyatekan batwa prosedur Keselamatan telah diperksa _semua tindakan pencegahan akan dipalu dan win bekerja diberkan, Penerima permit ____HRSD-HSE Direktur / | Paral Part | : | in Kerja int engart hari/ tanggal / Jam : YHI-HSE-F6-001