U187JA18561

高架作業申請單Formulir Izin Kerja di Ketinggian

基本資料 Informasi dasar
申請單位 申請人 申請日期
Departemen (YIN HWA) B0QV Nama ABDUL RAHMAN WAKAN 20180719
Tgl pengajuan
Pemohon Pemohon
施工地點
(廠棟/樓層)
Lokasi PT. Yin Hwa Indonesia
pekerjaan
(Informasi
Gedung/Lantai)
施工事由
Deskripsi Pengecekan Alarm Optical Beam
Pekerjaan
■周間施工 Pekerjaan perminggu (berdasarkan hari kerja pabrik) :
2018 年Thn 07 月Bln 20日Tgl 至sampai 2018 年Thn 07 月Bln 23 日Tgl 夜間/緊
時Jam 急施工
施工期間 :08.00~09.00,09.00~10.00,10.00~11.00,11.00~12.00,13.00~14.00,14.00~15.00 Kerja Urgent
Waktu kerja
□ 節假日施工 Pekejaan di hari libur: malam/
- 年Thn - 月Bln - 日Tgl 至sampai - 年Thn - 月Bln - 日Tgl darurat
時Jam : -
申請須知Yang perlu diperhatikan dalam aplikasi：
1.未設置平台、護欄等設備而已採取必要安全措施，其高度在二公尺以上之作業需申請高架作業申請單。Pekerjaan yang
ketinggian lebih dari 2 m, tidak ada platform/panggung, pagar dan peralatan lainnya, tapi sudah melakukan
perlengkapan keselamatan, harus mengajukan izin kerja di ketinggian.
2.已依規定設置平台、護欄等設備，並採取防止墜落之必要安全措施，其高度在五公尺以上之作業需申請高架作業
申請單。Pekerjaan yang ketinggian lebih dari 5 m, sudah berdasarkan peraturan dibuat platform/panggung,
pagar dan peralatan lainnya, serta ada perlengkapan keselamatan yang diperlukan untuk pencegah jatuh,
harus mengajukan izin kerja di ketinggian.
3.高架合併動火作業，尚須另外申請動火作業申請單。 Pekerjaan di ketinggian bersamaan dengan kerja panas,
maka harus mengajukan aplikasi izin kerja panas.
4.表單由施工人員或臨時工等人員填寫，簽核由右下開始至左上，非承攬作業不須簽核承攬商欄位。Formulir diisi
oleh pekerja konstruksi atau pekerja sementara dan personil lainnya, signoff dari kanan bawah ke kiri
atas, bukan pekerjaan kontraktor kolom kontraktor tidak perlu ditandatangai.
Unit peminta

工廠OM主管 安全課 安全課

SD-ESH
需求單位

Manajer pabrik (中國區適用) 行 (中國區適用)

政
中
劉玉銘(Tank Liu) MUTIA ROZA 心

發包單位主管 施工全程監督單位
發包單位現場監理員
Unit pemberi

Manajer unit Unit(orang) pengawas selama

Pengawas lapangan unit pemberi kerja
發包單位

pemberi kerja pekerjaan berlangsung

kerja

ABDUL RAHMAN WAKAN

MUTIA ROZA ==> 陳
擴全
聯絡電話Kontak：082311571228
Unit kontraktor

承攬商法定人員 Name : RIAN PRIYONO

承攬商安全監護人
Orang penanggung Ext :7611
Pengawas lapangan kontraktor
承攬單位

jawab kontraktor Hp : 087808164254

Matsani
Mr. Lin Chein Chen
聯絡電話Kontak：085888867837
 U187JA18561

表單使用規定Ketentuan penggunaan formulir：

1.此申請單請於施工前詳細填寫，再呈相關主管簽核，嚴禁先施工後補單。Formulir aplikasi harap diisi secara
rinci sebelum pekerjaan, lalu meminta persetujuan ke manajer terkait, dilarang setelah melakukan
pekerjaan baru membuat aplikasi kerja.
2.外來承攬商同樣依此表填寫；並每次必需憑此單入廠作業。Kontraktor luar juga harus berdasarkan formulir
ini melakukan pengisian serta berdasarkan formulir ini untuk masuk kedalam pabrik.
3.申請單一式二份，施工單位/發包單位一份放置現場確認使用，工廠SD-ESH單位一份並將副本轉知行政中心SD-ESH。
Formulir harus di buat dalam 2 rangkap, 1 rangkap untuk unit yang melakukan pekerjaan/kontraktor disimpan
di area kerja untuk konfirmasi, 1 rangkap untuk ESH-SD serta meenginformasikan ke ESH-ACSD.
4.工程施工結束後，施工單位/發包單位將正本交回工廠SD-ESH單位留存。Setelah pekerjaan konstruksi selesai,
unit yang melakukan pekerjaan/kontraktor harus menyerahkan berkas ke ESH-SD.

施工前/完成作業後檢點事項Item yang harus di check sebelum/sesudah pekerjaan

與工作內容有關者，執行人員執行確認安全無虞者打”□” ，無關者打”－”
Setelah dikonfirmasi oleh petugas tidak ada bahaya keselamatan, maka item yang berkaitan dengan pekerjaan
di tandai ”□” ，tidak berkaitan ”－”
□ 施工前場地整理 Persiapan area kerja sebelum □ 其它防護設備______ Perlengkapan pelindung lainnya
bekerja □ 施工架及工作台搭建牢固 Struktur perancah dan
□ 作業人員無以下情況：高血壓、心臟病、貧血、癲癇、 platform kuat
過度疲勞、精神不濟、情緒低落和飲酒 Pekerja tidak □ 作業前掛牌及其區域標示 Area kerja terpasang
dalam kondisi : hipertensi, penyakit jantung, tanda/label pekerjaan
anemia, epilepsy, kelelahan, mental tidak fokus, □ 有承攬商當日上工人員名單及各式檢點表做附件 Ada
depresi dan alkoholik daftar nama pekerja konstruksi dan semua checklist
□ 指派監督人員 Pengawas kerja yang ditunjuk terlampir
□ 警告標誌 Tanda Peringatan □ 施工完成後場地清理 Setelah selesai pekerjaan
□ 安全帽、安全鞋、安全帶、手套、安全母索 Helm membersihkan lokasi
safety, sepatu safety, body hardness, sarung
tangan, tali pengaman body hardness
施工現場監督人員（施工前）Pengawas konstruksi 施工現場監督人員（完成作業後） Pengawas konstruksi
(sebelum kerja) (sesudah kerja)