Lampiran 1

FORMAT PENILAIAN KREATIFITAS MAHASISWA

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ABDI NUSANTARA JAKARTA

No KOMPONEN PENILAIAN SKOR NILAI

1 Ide
A. Efesiensi 5
B. Kemanfaatan 5
C. Keaslian D. Modifikasi E. Kekinian 5
5
5
2
2 Bentuk kreatifitas 5
A. Terkait dengan pelayanan keperawatan 1
B. Mudah dalam 5
Pemanfaatannya
1
53
3 Proposal 0
A. Latar belakang 1
B. Rencana Implementasi 0
C. Waktu 2
54
TOTALNILAI 5
100

Keterangan:

NILAI:

DINYATAKAN:LULUS/TIDAKLULUS

Jakarta,…………………
CI,

( )
 Lampiran 2

FORMAT PENILAIAN PROSES KEPERAWATAN (LOG BOOK)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ABDI NUSANTARA JAKARTA

KRITERIA SCORE NILAI

A. Laporan Pendahuluan
1. Mempersiapkan diri untuk melakukan praktik klinik dengan menyampaikan hasil 3
bacaan materi kasus yang terkait
2. Menyampaikan ide yang bermanfaat 3
3. Mempresentasikan masalah secara sistematis 3
4. Merespon pertanyaan dari pembimbing dengan tepat 8
5. Merujuk pada referensi dalam menyampaikan ide 3

20
B. Pengkajian
1. Mengumpulkan data subjektif dan objektif 3
2. Menuliskan jenis data secara lengkap 3
3. melengkapi data klien dari status 3
4. mengumpulkan data penunjang 3
5. menuliskan masalah keperawatan dan kolaborasi 3

15
C. Perencanaan
1. Menganalisa data 4
2. Memprioritaskan masalah 4
3. Merumuskan masalah keperawatan 4
4. menuliskan criteria evaluasi yang bisa diukur 4
5. Menguraikan tindakan untuk penyelesaian masalah keperawatan pasien 4
6. menguraikan rasional tindakan
7. Mengintegrasikan bermain ke dalam intervensi keperawatan 4
4

28
D. Implementasi
1. Menggunakan komunikasi terapeutik 5
2. Menggunakan alat secara efIsien 5
3. Melakukan kolaborasi dengan profesi lain 4
4. Memperhatikan tahapan tumbuh kembang anak
5. melibatkan orangtua klien 4
6. memberikan pendidikan kesehatan
4
5
27
E. Evaluasi
1. Menuliskan evaluasi formatif (SOAP) 5
2. Menuliskan evaluasi sumatif 5
10
TotalSkor 100
Keterangan:
NBL :70NILAI:

DINYATAKAN:LULUS/TIDAKLULUS

Jakarta,…………………

( )
 Lampiran 3

FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN KLINIK

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ABDI NUSANTARA JAKARTA

NAMA : TANGGAL :
NIM : RUANG :

Aspek
No Kriteria Nilai
Penilaian
1 Kejujuran Nilai 4: jika menunjukan sikap dan pembicaraan sesuai dengan fakta (dapat
dipercaya)
Nilai1: jika menunjukan sikap dan pembicaraan tidak sesuai dengan fakta (tidak dapat
dipercaya)
2 Tanggung Nilai 4: jika menyelesaikan seluruh tugas/kegiatan sesuai prosedur
jawab Nilai 3: jika menyelesaikan seluruh tugas/kegiatan sebagian besar prosedur
Nilai 2: jika menyelesaikan seluruh tugas/kegiatan sebagian kecil prosedur
Nilai 1: jika tidak dapat menyelesaikan seluruh tugas/kegiatan sesuai prosedur

3 Disiplin 1. Datang dan pulang dinas tepat waktu

2. Datang dan pulang istirahat tepat waktu
3. Kelengkapan seragam dan sepatu sesuai aturan
4. Mengikuti seluruh aturan lainnya yang berlaku
Nilai 4 jika 4-5 kriteria terpenuhi
Nilai 3 jika 3 kriteria terpenuhi
Nilai2jika2kriteriaterpenuhi
Nilai1jika1kriteriaterpenuhi
4 Performance 1.Tampakramah
2.Percayadiri
3.Perilakudanbicarasopan
4.Tatariastidakberlebihan
Nilai4jika4-5kriteriaterpenuhi
Nilai3jika3kriteriaterpenihi
Nilai2jika2kriteriaterpenuhi
Nilai1jika1kriteriaterpenuhi
5 Inisiatif 1.Bersikapantusiasdalammelakukan tindakan
2.Memulaikegiatanatasinisiatifsendiri
3.Memanfaatkanwaktudenganhalbermanfaat
4.Memilikirasaingintahuyangtinggi
Nilai4jika4-5kriteriaterpenuhi
Nilai3jika3kriteriaterpenihi
Nilai2jika2kriteriaterpenuhi
Nilai1jika1kriteriaterpenuhi
6 Kerjasama 1. Saling menghargai antar pegawai dan praktikan
2. Peka dan tanggapmelihat situasi kerja
3. Saling membantu pegawai/sesame praktikan dalammelakukan tindakan atau pengelolaan
pasien
4. Mau membagi tugas dan tindakan dengan orang lain
Nilai 4 jika 4-5 kriteria terpenuhi
Nilai 3 jika 3 kriteria terpenihi
Nilai 2 jika 2 kriteria terpenuhi
Nilai 1 jika 1 kriteria terpenuhi

JUMLAH

Nilai Penampilan klinik=jumlah/6x25

NILAI: Jakarta,…………………
CI,

( )
 Lampiran 5

FORMAT PENILAIAN SUPERVISI MTBS

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ABDI NUSANTARA JAKARTA

Aspek Yang Dinilai Score Nilai

1. Variasi dalam klasifikasi masalah klien 20

2. Kecepatan dan ketepatan dalam menentukan klasifikasi 20
3. Ketepatan dan kecepatan dalam
Menentukan tindakan 20
4. Ketrampilan pendidikan kesehatan
5. komunikasi terapeutik 20
6. Pendekatan atraumatic care 10
10
Total 100

KETERANGAN:
A A- B+ B B- C+ C C- D E
80-100 77-79 73-76 68-72 64-67 60-63 56-59 51-55 45-50 <45

NBL :70

NILAI :

DINYATAKAN: LULUS/TDK LULUS

Jakarta,…………………
CI,

( )

Lampiran 7
FORMAT PENGKAJIAN ANAK
 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ABDI NUSANTARA

NamaMahasiswa : …………………………………………………….......
TempatPraktek : ………………………………………………………...
TanggalPraktek : ………………………………………………………...

A. IDENTITASANAKDAN KELUARGA
1. IdentitasAnak
Nama/Inisial :…………………
Tempat/tglahir :…………………
Usia:……..tahun…….bulan
JenisKelamin :P /L*
Anakke /dari :( )/( bersaudara)
Alamat :………………………………………………
………………………………………………..
………………………………………………..
TanggalPengkajian :…………………………………
DiagnosaMedik :…………………………………

2. IdentitasKeluarga(Penanggungjawab)
NamaAyah/Ibu :………………………/ …..………………
UsiaAyah/Ibu :………tahun/...……tahun
PendidikanAyah/Ibu :…………/…………
PekerjaanAyah/Ibu :………………………/…………………
Agama Ayah/Ibu :………………….
Sukubangsa Ayah/Ibu :…………………./…………………

B. KELUHAN UTAMA
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

C. RIWAYATKESEHATAN
1. RiwayatPenyakitsaatini
Lokasi :
Kualitas ……………………………………………………………………
Kuantitasatau keparahan :……………….
W ……………………………………………………………………
i Waktu(awitan,durasidanfrekuensi):
………………………………………………………………………………..
………………………………………………..
…………………………….
Situasiketikamasalahterjadi :………………………………………………
…………………………………..
Faktoryangmemperburukdan mengurangigejala:
…………………………………………………………….

2. RiwayatKesehatanmasalalu
 a. Medis:( )Hepatitis,( )Astma, ( )HIV/AIDS, Lain-lain……………………
Waktuhospitalisasi………………………………
b. Pembedahan :jenis……………………,waktu………………...
c. Alergi :…………………………………………………….
d. RiwayatReproduksi :
1)PreNatal
Usia ibu saat hamil :………..tahunUsia Gestasi :………..minggu GPA
:G…P…A…. Frekuensi ANC :……………..kali
Keluhan saat hamil :……………………………………………….
Jamu /Obat yang digunakan:………………………………………..
Kebiasaan selama hamil:………………………………………………
2)IntraNatal
Jenis persalinan : Normal( ),SC( ),V/F( )
Indikasi tindakan partus :……………………………………………….
Tempat persalinan :RS/Rumahbersalin( ),Rumah( )
Penolong persalinan :Bidan( ), DokterOB(),Paraji( )
Penyulit Persalinan :ada( )/tidkada( )………………
3)PostNatal
APGAR Score :……(menit1)/ …….. (menitkelima)
PB dan BB :………cm/………..gram
LK dan LD :………cm/………..cm
Mekonium dalam 24jam:ya( )/tidak( )
Urinasi dalam 24jam :ya( )/tidak( )
Lama pemberian ASI Ekslusif:………………..bulan
Usia diberikan PMT :…………………...bulan
Masalah pada bayi :………………………………………………
3. Riwayatkeluarga
Keluarga memiliki penyakit yang sama :ya( )/tidak( )
Penyakit yang diturunkan :Ada( )/Tidakada( )
Jenis penyakit(bila ada) :……………………………………
Genogram (3 generasi)

D. KONSERVASI ENERGI
1. Nutrisi
1) Makan
a.Jenis makanan :……………………………………
b.Frekuensi makan :……………………………………
c.Porsi makan :……………………………………
d.Makanan yang disukai/tdkdisukai :……………………………………
e.Alergi makanan :……………………………………
2) Minum
a.Jenis minuman :……………………………………
b.Jumlah asupan minum :……………………………………
c.Minumam yang disukai/tdk disukai :……………………………………
3) BB/TB :………..gram/…………cm
 4) LILA :………..cm
5) Kulit
a.Warna :Coklat( ),Putih( )
b.Tekstur :halus( ), Kasar( ), kering( ), bersisik( )
6) Mulut dan Faring
a.Mukosa bibir : kering( ) ,lembab ( )
b.Warna : merah( ) ,sianosis( )
c.Karies Gigi : ada( ) ,tidakada( )
d.Pergerakan lidah : normal( ) ,tidaknormal( )
e.Tespengecapan : normal( ) ,tidaknormal( )
f.Reflek menelan/menghisap : kuat( ), lemah( )
g.Reflek gag :+/- a. Rambut
1)Warna : Hitam( ) ,coklat( ), putih( ), pirang( )
2)Distribusi : merata ( ), Allopecia( )
3)Tekstur : halus( ). Kasar ( )
4)Kebersihan kulit kepala :Bersih( ), kotor ( )
2. Eliminasi
a)BAK
1)Frekuensi /jumlah :…………………………………………….
2)Warna :…………………………………………….
3)Keluhan saat BAK:…………………………………………….
4)Penggunaan alat bantu:…………………………………
b)BAB
1)Frekwensi :…………………………………………….
2)Warna :…………………………………………….
3)Konsistensi :…………………………………………….
4)Keluhan saat BAB:…………………………………………….
5)Penggunaan obat-obatan:…………………………………
c) Ano Genitalia
1)Genitalia Pria
a) Kebersihan : bersih( ),kotor ( )
b) Edema : ada( ),tidakada( )
c) Rabas : ada( ),tidakada( ),jenis…………………..

d) Testis : teraba( ),tidak teraba( ),turun/belum( )

e) Lubang uretra: normal( ),hipospadia( ) f) Lubang anus : ada( ),tidak ada( )
2)Genitalia wanita
a) Kebersihan : bersih( ), kotor ( ) b) Edema : ada( ), tidak ada( )
c) Rabas : ada( ), tidakada ( ),jenis…………………….
d) Labia mayora dan minora:……………………………………….
e) Lubang anus : ada( ), tidak ada( )

3.Istirahat dan Tidur

1) Frewensi tidur siang :……………..jam
2) Frekuensi tidur malam :…………….jam
3) Kulaitas tidur :nyenyak( ),sering terbangun( )
4) Kebiasaan sebelum tidur :……………………………………………..
5) Keluhan saat tidur :……………………………………………..
4.Aktifitas bermain,olahraga dan rekreasi
1) Frekuensi bermain/rekreasi :…………………………………………
 2) Jenis bermain :…………………………………………….
3) Keluhan saat aktivitas bermain :…………………………………
5. Kebersihan diri
1) Frekuensi mandi :……x/hari
2) Dibantu/mandiri :dibantu( ),mandiri ( )
3) Frekuensi keramas :........x/hari
4) Dibantu/mandiri :dibantu( ),mandiri ( )
5) Memilih pakaian sendiri :mampu( ),tidak mampu( )
6) Dibantu/mandiri :dibantu( ),mandiri ( )
7) Kebersihan kuku :bersih( ),kotor ( ),panjang ( )
8) Kebersihan pakaian :Bersih( ), kotor( )

E. KONSERVASI INTEGRITAS STRUKTURAL

1) Pertahanan tubuh
1) Imunisasi :Lengkap( ),tidak lengkap( )
No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian
1. BGC
2. Hepatitis B1,2,3
3. DPT 1,2,3
4. Polio 1,2,3,4
5. Campak

2) Struktur fisik
1) Penampilan Umum
a) Tingkat Kesadaran :cm( ),somnolen( ),Sopor ( ), Koma( )
b) Postur tubuh :………………………..
2) Pengukuran Antropometri
a) LD :…………….cm
b) LK :…………….cm
c) LILA..................................:....................cm
3) PengkajianTanda-tanda vital
a) Tekanan darah :……………..mmHgb) Suhu :
0
…………….. C
c) Nadi :……………../menit
d) Respirasi :……………../menit
4) Struktur fisik
a) Kepala dan Leher
Kepala
Bentuk : Normal( ),makrochepal( ), mikrochepal( )
Fontanel anterior/posterior : menutup(),belum menutup( )
b) Mata
Kesimetrisan :simetris( ),asimetris( )
Ketajaman penglihatan: Normal( ),miopi( ),hipermiopi ( )
Pergerakan bola mata : Normal( ),tidak normal ( )
Reflek cornea :+/-
Reflek pupil :+/-
Sclera :ikterik( ),tidaki kterik( )
Konjungtiva :anemis( ),tidak anemis( )
c) Hidung
Bentuk :simetris( ),taksimetris( )
Patensi nasal :ka/ki(+/-)
Rabas nasal :ada( ),tidakada( )
 Pulsase hidung :normal( ), abnormal( )
Cuping hidung :ada( ),tidakada( )
Reflek glabelar :+/-
Reflek bersin :+/-
d) Telinga
Posisi :simetris( ),tidak simetris( )
Kebersihan lubang telinga :Bersih( ), kotor( )
Rabastelinga :ada(),tidakada(),jenis…………….
Fungsi pendengaran :normal( ),tidak normal( )
e) Leher
Pembesaran kel.tyroid :ada( ),tidak ada( )
Pembesaran limfe :ada( ),tidak ada( )
Pergerakan leher :normal( ),tidak normal( )
Massa/lesi :ada( ),tidak ada( )
f) Toraks,jantung dan paru
Bentuk dada :normal( ),barrel chest( ), pigeon chest( )
Pengembangan dada :simetris( ),tidak simetris( )
Retraksi intercostal :ada( ),tidak ada( )
Pola nafas :regular( ), irregular( )
Suara nafas :vesikuler( ),bronchial( ), bronkho vesikuler( )
Suara nafas tambahan :ronkhi( ),wheezing ( ),rales ( )
Lokasi :……………………………………………………………………

Bunyi jantung :S1 ( ),S2 ( )

Irama jantung :regular( ),irregular( )
Sianosis :ya( ),tidak( )
Lokasi :……………………………….
g) Payudara dan Aksila
Posisi payudara :simetris( ),tidak simetris( )
Pembesaran payudara:ada( ),tidak ada( )
h) Abdomen
Bentuk :datar ( ),cekung( ),silindris( )
Bising usus :normal( )….x/menit,Abnormal( )
Pembesaran hepar :ada( ),tidak ada( )
Pembesaran lien :ada( ),tidak ada( )
Ginjal :teraba( ),tidak teraba( )
Nyeritekan :ada( ),tidakada( )
Lokasi :……………………………………………..
F. KONSERVASI INTEGRITAS PERSONAL
a. Temperamen:ceria( ),murung( ),agresif( )
b. Respon hospitalisasi :tenang( ),rewel( )
c. Menyatakan keinginan :mampu( ),tidak/belum mampu( )
d. Mengatasi masalah :mampu( ),tidak/belum mampu( )
e. Kemampuan menyelesaikan tugas : cepat( ),lambat( )
f. Keyakinan untuk sembuh:yakin( ),tidak yakin( )
g. Riwayat Perkembangan
Kemandirian dan bergaul :mudah( ),sulit( )
Kemampuan Motorik halus :…………………………………….
Kemampuan Motorik kasar :…………………………………….
Kemampuan bahasa/kognitif:…………………………………….
G. KONSERVASI INTEGRITAS SOSIAL
Yang mengasuh :……………………………………
Hubungan dengan anggota keluarga:baik( ),kurang baik( )
Hubungan dengan saudara kandung : baik( ),kurang baik( )
Hubungan dengan teman :baik( ),kurang baik( )
Dukungan keluarga :ada( ),tidak ada( )
Dukungan teman :ada( ),tidak ada( )
Kebiasaan beribadah :rutin ( ),jarang( )
Pengambilan keputusan :mandiri ( ),dibantu( )
Lingkungan rumah :………………………………………

Jakarta, ………………………..20.....
Mahasiswa

-----------------------------------------------

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGIILMU KESEHATAN ABDI NUSANTARA

Nama bayi :_________ Tanggal dirawat:_________

Jenis Kelamin :_________ Alamat :_____________

Tanggal lahir/usia :
Nama orang tua :
Pendidikan ayah/ibu :
Pekerjaan ayah/ibu :
Usiaayah/ibu :
Diagnosa medis :
Riwayat bayi
Apgar score :1”_______5”______
Usia gestasi :
Berat Badan :
Komplikasi persalinan :Tidak ada( ) Ada( )
a.Aspirasi mekonium ( )
 b.Denyut Jantung janin abnormal ( )
c.Masalah lain:
d.Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat ( )
e.Ketuban pecah dini( ); berapajam:_______

Riwayat Ibu
■Usia ■Gravida ■Partus ■Abortus

Jenis Persalinan:
Pervaginum ( )
Sectio cesarean ( ); Alasan:
Komplikasi kehamilan:
Tidak ada( ) Ada( )
Perawatan antenatal( )
Ruptur plasenta/plasenta previa( )
Preeklampsia/toxcemia( )
Suspect sepsis ( )
Persalinan premature/postmatur( )
Masalah lain:

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi: Beri tanda (√) pada istilah yang tepat/sesuai dengan data-data dibawah ini. Gambarkan semua
temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.

1. Reflek:
Moro ( ) genggaman tangan ( ) genggaman plantar ( ) Stratle( ) pupil ( ) corneal ( ) glabelar (
) sucking ( ):kuat/lemah, rooting ( ) ekstrusion ( ) yawn( ) gag ( ) neck righting ( ) otolith
righting( ) dancing ( ) gallant( )

2. Tonus/aktivitas
a.Aktif( )Tenang( )Letargi( ) Kejang ( )
b.Menangis keras ( ) lemah( ) Melengking( ) Sulit menangis( )

3. Kepala/Leher
a.Fontanel anterior Lunak( ) Tegas ( ) Datar ( ) Menonjol( )
Cekung( ) menutup usia:__________ Fontanel posterior Lunak( )
Tegas( )
Datar ( ) Menonjol( )
Cekung( ) menutup usia:__________
b.Suturas agitalis batas Tegas ( ) Terpisah( ) Menjauh( ) Tumpang
 tindih( )
c.Gambaran wajah Simetris ( ) Asimetris( )
d.Molding( ) Caput succedaneum ( ) Cephal hematoma ( )
makrochepal( )mikrocephal( ) anencephaly( )
e.leher :simetris( ) asimetris( )pergerakan bebas( ) pembesaran kelenjar( )
peningkatan JVP( )kaku kuduk( )
4. Mata
Bersih ( ) Sekresi ada( )tidak ada ( ) simetris/asimetris ( ) Jarak
interkantus_______ Sklera:_________konjungtiva:______
Strabismus( ) katarak congenital( )

5. Telinga Hidung
a.TelingaNormal ( ) Abnormal( ) letakpinna:_________
b.Hidung Simetris( ) Asimetris ( )
Sekresi( ) Napas cuping hidung ( )

6. Wajah
a.bentuk wajah simetris/normal( )abnormal( )_________
b.Bibir sumbing( )
c.Sumbing langit-langit/palatum( )

7. Abdomen
a.Lunak( ) Tegas( ) datar ( ) Kembung( )
b.Lingkar perut………cm
c.Liver: Teraba ( ) Kurang 2cm ( )Lebih 2cm ( ) TidakTeraba( )
. Toraks/Dada
a.bentuk Simetris( )asimetris( )pigeonchest( )Barrelchest( ) Funnelchest( )
b.pergerakan:Retraksi interkostal( )simestris( )
c.irama napas:reguler ( )ireguler( )dyspneu( )apneu( )
d.bunyi napas:vesikuler( )ronchi( )wheezing ( )rales ( )
e.irama jantung:regular( ) ireguler( )
f.Respirasis pontan( )
alat Bantu napas: ( )Oxigenmask ( )Nasalkanul
Konsentrasi O2:_____ ltr/menit g.Bunyi normal Sinus
Rhythm(NSR) ( ) Frekuensi:_________
h.Murmur( ) PMI( ); Lokasi:_______
i.Waktu pengisian kapiler (CRT):__________
j.Denyut nadi:_________

2. Ekstremitas
Gerakan Bebas( ) ROM terbatas( ) Tidak terkaji ( )
Ekstremitas atas Normal()Abnormal( ),Sebutkan:________ Ekstrimitas bawah Normal( )Abnormal(
), Sebutkan:__________ Panggul Normal ( )
Abnormal ( )Tidak teruji ( )
3. Umbilikus
Normal ( ) Abnormal( ) Inflamasi( )
Drainase ( )
4. Genitalia
Perempuan normal( )Laki-laki normal( )Abnormal( )
Sebutkan:_________
5. Anus Paten( ) Imperforata( )

6. Spina Normal( ) Abnormal ( ), Sebutkan:________

7. Kulit
a.Warna pink( ) Pucat( ) jaundice( )
Sianosis pada Kuku( ) sirkumoral( ) Periorbital( ) seluruh tubuh( )
b.Kemerahan (rash)( )
c.Tanda lahi r: ( );sebutkan:__________
d.Turgor kulit: elastis ( )Tidak elastis( )edema ( )Lanugo( )

8. Suhu
1) Lingkungan
Penghangat radian( ) Pengaturan suhu( ) Inkubator( )
Suhu ruang( )Boks terbuka ( )
2) Suhu kulit:_________

RIWAYAT SOSIAL

- Budaya :
- Suku :
- Agama :
- Bahasa Utama :
- Perencanaan makanan bayi :
- Masalah sosial :
- Hubungan orangtua dan bayi :

IBU TINGKAHLAKU AYAH

Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggilnama
Kontaknama

-Orang terdekat yang dapat dihubungi:

- Orang tua berespon terhadap penyakit ya( ) tidak( )
Respons:
- Orang tua berespon terhadap hospitalisasi ya( )tidak( )
Respons:
- Riwayat anak lain:
Jenis Kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi
- Data tambahan (pemeriksaan diagnostik)

………………………………………………………………………………………………………………

……………………..

………………………………………………………………………………………………………………

…………………….

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………

ANALISA DATA

ETIOLOG
NO DATA PROBLEM
I
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tgl.Pengkajian : Nama Pasien :An.
Nama Mahasiswa: Umur :
Ruang Praktek : Jenis Kelamin :
Nama Dokter : No.Rekam Medis:
 TGL. TGL. NAMA
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
DITEMUKAN TERATASI JELAS

RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN

TG RENCANA RASIONA
KEPERAWATAN KRITERIA
L TINDAKAN L
(PES/PE) HASIL

CATATAN IMPLEMENTASI

PARAF DAN
TG TINDAKAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEP JAM NAMA
L DAN HASIL
JELAS
 CATATAN EVALUASI KEPERAWATAN

TG NO. Jam PARAF

L DX EVALUASI / SOAP DAN
 NAMA
JELAS

FORMAT PENILAIAN
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN ANAK
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ABDI NUSANTARA
TAHUN AKADEMIK 2018/2019
Nama Mahasiswa :
Ruang :

PENILAIAN DALAM ANGKA

NO ASPEK YANG DI NILAI
A A- B+ B B- C

1 Bekerja sama
2 Hati-hati dalam bekerja
3 Berkomunikasi selama melakukan prosedur
4 Mempertahankan prinsip bekerja
5 Teliti
6 Tanggap terhadap respon klien
7 Mempertahankan kerapihan
8 Menjaga privacy
9 Disiplin
10 Kejujuran
11 Mengikuti pre dan post conference
12 Mengumpulkan laporan kasus
13 Mengumpulkan laporan kasus
14 Mengumpulkan laporan kasus
15 Mengumpulkan target
Jumlah

Nilai :

Jumlah Nilai__________

STANDAR NILAI : ......................., .............................

1. 86 -100 = 4.00 = A Pembimbing/ CI
2. 81-85 = 3.75 = A-
3. 75-80 = 3.50 = B+
4. 70-74 = 3.00 = B
5. 65-69 = 2.50 = B-
6. 60-64 = 2.00 = C (........................................)
7. 55-59 = 1.50 = D

FORMAT PENILAIAN PROSES KEPERAWATAN (LOG BOOK)

SKOR
KRITERIA
1 2 3 4
I. Laporan Pendahuluan
1. Mempersiapkan diri untuk melakukan praktik klinik
dengan menyampaikan hasil bacaan materi kasus
yang terkait
2. Menyampaikan ide yang bermanfaat
3. Mempresentasikan masalah secara sistematis
4. Merespon pertanyaan dari pembimbing dengan tepat
5. Merujuk pada referensi dalam menyampaikan ide
II. Pengkajian
1. Mengumpulkan data subyektif dan obyektif
2. Menuliskan jenis data secara lengkap
3. Melengkapi data pasien dari status
4. Mengumpulkan data penunjang
5. Menuliskan masalah keperawatan dan kolaborasi
III. Perencanaan
1. Menganalisa data
2. Memprioritaskan masalah
3. Merumuskan masalah keperawatan
4. Menuliskan tupan dan tupen
5. Menuliskan kriteria evaluasi yang bisa diukur
6. Menguraikan tindakan untuk penyelesaian masalah
keperawatan pasien
7. Menguraikan rasional tindakan
8. Mengintegrasikan bermain ke dalam intervensi
keperawatan
IV. Implementasi
1. Menggunakan komunikasi terapeutik
2. Menggunakan alat secara efisien
3. Melakukan kolaborasi dengan profesi lain
4. Memperhatikan tahapan tumbuh kembang anak
5. Melibatkan orang tua pasien
6. Memberikan pendidikan kesehatan
V. Evaluasi
1. Menuliskan evaluasi formatif (SOAP)
2. Menuliskan evaluasi sumatif
3. Mencatat di kardeks
Total Skor
Total Persen
Keterangan:
1. Kurang
2. Cukup
3. Baik
4. Baik sekali

......................., .............................
Pembimbing/ CI

(........................................)

TARGET PENCAPAIAN MELAKUKAN TINDAKAN

JUMLAH TANDA TANGAN

No. PROSEDUR
TARGET PEMBIMBING
1. Pemasangan infus 3
(M)
2. Pemberian obat IM 3
(M)
3. Pemberian obat IV 3
(M)
 JUMLAH TANDA TANGAN
No. PROSEDUR
TARGET PEMBIMBING
4. Pemberian obat intra tekal 1
(O)
5. Penghisapan lendir 3
(M)
6. Melakukan fisioterapi dada 2
(M)
7. Melakukan postural drainage 2
(M)
8. Terapi inhalasi 2
(M)
9. Pemasangan NGT 2
(M)
10. Pengambilan spesimen darah 2
Vena (M)
11. Pengambilan spesimen darah 2
Kapiler (M)
12. Pengambilan spesimen darah 2
arteri (M)
13. Melakukan tepid water 2
Sponge (M)
14. Melakukan bilas kolon 1
(M)

15. Melakukan RJP 1

(O)