Surat Pernyataan Peserta

Sehubungan dengan situasi Pandemi Covid-19 dan pelaksanaan Uji Kompetensi Apoteker
Indonesia (UKAI) ke IX pada tanggal 6-7 Februari 2021, maka saya yang bertandatangan
dibawah ini:

Nama Peserta : Muhamad Afif

Institusi asal : UHO
Nomor Peserta : 209511900858
Lokasi Ujian : FK UHO
Tanggal Ujian : 6 Februari 2021
Sesi : I

Dengan ini menyatakan:

1. Bersedia mengikuti UKAI dengan sukarela dan tanpa paksaan, sebagai persyaratan
untuk memperoleh sertifikat kompetensi apoteker.
2. Bersedia mengikuti seluruh protokol kesehatan sebelum, selama, dan sesudah ujian
UKAI, sebagai bentuk tanggungjawab melindungi diri sediri dan lingkungan sekitar

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, 27 Januari 2021

Peserta Mengetahui

(Muhamad Afif) (Wa Ode Dewi Indriani)

Peserta Orangtua/ Wali/Suami/ Istri*)

Sehubungan dengan kesulitan akses dan komunikasi sehingga tidak dapat menyertakan
persetujuan/ tandatangan orangtua/ wali/ suami/ istri*), maka;
 Dengan ini menyatakan bertanggungjawab penuh atas keputusan mengikuti UKAI
untuk selanjutnya menjadi bagian dari pernyataan turut mengetahui dari orangtua/
wali/ suami/istri