TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

28-05-2021 1377034301530001 Asniwati 03-01-1953

28-05-2021 1377031904930001 Afridoni 19-04-1993
28-05-2021 1377031503980002 Mario Indra Putra 13-03-2000
28-05-2021 1377036804680001 Roslaini 01-07-1948
28-05-2021 1377036804680001 Mariyah 28-04-1968
28-05-2021 1113026109910001 Hidayatil Abrar 21-09-1991
28-05-2021 1377031811430002 Zaini Yoesoef 18-11-1943
28-05-2021 1377030807000002 Wilnando 08-07-2000
28-05-2021 1377035311580002 Lasminah 13-11-1958
28-05-2021 1377037003720003 Elvia 30-03-1972
28-05-2021 1377035409950002 Syifa diah AP
28-05-202 130503306420014 Isnaniar
28-05-2021 1377035006850001 Puti Junita 10-06-1985
28-05-2021 1377036506410002 Nursimah 23-06-1941
28-05-2021 Nurmimah 16-05-1952
28-05-2021 1377031908830002 Rahmi Hidayati 19-08-1983
28-05-2021 1377033006680007 Azwir
28-05-2021 1377036207780001 Yulias Tuti Fifriani 22-07-1978
28-05-2021 3173086308600002 Masnita 23-08-1960
28-05-2021 1377035005510002 Syamsidar 10-05-1953
28-05-2021 1305051501600001 Syafri 15-01-1960
28-05-2021 137703570490001 Rosiana 27-04-1979
28-05-2021 3173054112640005 Desneli 01-12-1964
28-05-2021 1377034107440003 Asma
28-05-2021 1377030502840001 Periadi 05-02-1984
28-05-2021 3204106208810004 Rani Puspa Dewi 22-08-1981
28-05-2021 1377037006450008 Nurbaiti 30-06-1945
28-05-2021 1377034206550001 Amizar 02-06-1955
28-05-2021 1377035508480002 Nurhayati 15-04-1948
28-05-2021 1377037006680007 Rosmiati 30-06-1968
28-05-2021 1377034107460015 Sumarni
28-05-2021 1377034503450002 Nursidah 05-03-1945
28-05-2021 1377037007720001 Ratnawati 30-07-1972
28-05-2021 1377034107450019 Yusnimar
28-05-2021 1377035111760003 Yulasmi 11-11-1976
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

perempuan SUMBAR
laki-laki SUMBAR
laki-laki SUMBAR
Perempuan SUMBAR
Perempuan SUMBAR
perempuan SUMBAR
laki-laki SUMBAR
laki-laki SUMBAR
perempuan SUMBAR
perempuan SUMBAR
Perempuan SUMBAR
perempuan SUMBAR
perempuan SUMBAR
perempuan SUMBAR
perempuan SUMBAR
perempuan SUMBAR
laki-laki SUMBAR
perempuan SUMBAR
perempuan SUMBAR
perempuan SUMBAR
laki-laki SUMBAR
perempuan SUMBAR
perempuan SUMBAR
perempuan SUMBAR
laki-laki SUMBAR
perempuan SUMBAR
perempuan SUMBAR
perempuan SUMBAR
perempuan SUMBAR
perempuan SUMBAR
perempuan SUMBAR
perempuan SUMBAR
perempuan SUMBAR
perempuan SUMBAR
perempuan SUMBAR
AS PESERTA PUSKESMAS

STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN

Balai Kurai Taji SD Ibu Rumah Tangga

Balai Kurai Taji DIII Perawat
Balai Kurai Taji SMA Exs.Pelajar
Balai Kurai Taji SMP Ibu Rumah Tangga
Balai Kurai Taji SMA Ibu Rumah Tangga
Balai Kurai Taji SMA Ibu Rumah Tangga
Balai Kurai Taji Sarjana Pensiunan
Balai Kurai Taji SMA Pelajar
Balai Kurai Taji SMA Ibu Rumah Tangga
Balai Kurai Taji SMA Ibu Rumah Tangga
Balai Kurai Taji SMA Kasi Desa
Balai Kurai Taji SD Ibu Rumah Tangga
Balai Kurai Taji DIII Kasi Desa
Balai Kurai Taji SLTP Ibu Rumah Tangga
Balai Kurai Taji SD Ibu Rumah Tangga
Balai Kurai Taji DIII Ibu Rumah Tangga
Balai Kurai Taji Tidak sekolah swasta
Balai Kurai Taji SMA Ibu Rumah Tangga
Balai Kurai Taji SMA Ibu Rumah Tangga
Balai Kurai Taji SD Ibu Rumah Tangga
Balai Kurai Taji SLTP swasta
Balai Kurai Taji DIII Ibu Rumah Tangga
Balai Kurai Taji SLTP Ibu Rumah Tangga
Balai Kurai Taji SMA Ibu Rumah Tangga
Balai Kurai Taji SMA swasta
Balai Kurai Taji SMA Ibu Rumah Tangga
Balai Kurai Taji SLTP Ibu Rumah Tangga
Balai Kurai Taji SLTA Ibu Rumah Tangga
Balai Kurai Taji SMA Ibu Rumah Tangga
Balai Kurai Taji SMA Ibu Rumah Tangga
Balai Kurai Taji SMA Ibu Rumah Tangga
Balai Kurai Taji SD Ibu Rumah Tangga
Balai Kurai Taji SMA Ibu Rumah Tangga
Balai Kurai Taji SLTP Ibu Rumah Tangga
Balai Kurai Taji DIII Ibu Rumah Tangga
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

STATUS
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
PERKAWINAN

Janda
Kawin
Belum
Kawin
Kawin
Kawin
Kawin
Belum
Janda
Janda
Kawin
Kawin
Kawin
Janda
Janda
Kawin
Belum
Janda
Janda
Janda
Kawin
Kawin
Kawin
Janda
Kawin
Kawin
Kawin
Janda
Kawin
Kawin
Kawin
Janda
Kawin
Janda
Kawin
MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
MEROKOK
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN

Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
RISIKO TEKANAN DARAH

POLA MAKAN
KONSUMSI
LEMAK KURANG MAKAN BUAH SISTOL
ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR

Tidak Tidak Tidak 147

Ya Tidak Tidak 138
Tidak Tidak tidak 130
Tidak Tidak Tidak 159
Tidak Tidak Tidak 123
Tidak Tidak Tidak 114
Tidak Tidak Tidak 139
Tidak Tidak Tidak 143
Tidak Tidak Tidak 99
Tidak Tidak Tidak 122
Tidak Tidak Tidak 102
Tidak Tidak Tidak 128
Tidak Tidak Tidak 101
Tidak Tidak Tidak 154
Tidak Tidak Tidak 122
Tidak Tidak Tidak 127
Tidak Tidak Tidak 122
Tidak Tidak Tidak 115
Tidak Tidak Tidak 184
Tidak Tidak Tidak 90
Tidak Tidak Tidak 92
Tidak Tidak Tidak 188
Tidak Tidak Tidak 130
Tidak Tidak Tidak 137
Tidak Tidak Tidak 132
Tidak Tidak Tidak 125
Tidak Tidak Tidak 139
Tidak Tidak Tidak 128
Tidak Tidak Tidak 115
Tidak Tidak Tidak 123
Tidak Tidak Tidak 167
Tidak Tidak Tidak 106
Tidak Tidak Tidak 171
Tidak Tidak Tidak 127
Tidak Tidak Tidak 108
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR
TINGGI PERUT(CM)
DIASTOL BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

80 145.00 55.00 97
92 177.00 105.00 110
87 165.00 90.00 102
82 142.00 52.00 89
73 141.00 55.00 82
80 158.00 89.00 101
85 60.00 101
103 167.50 48.00 69
73 148.00 59.50 90
84 147.00 70.00 104
65 157.00 66.00 91
81 154.00 50.00 86
70 150.00 52.00 82
69 143.00 42.00 83
82 147.00 50.00 86
86 163.00 78.00
69 145.00 55.00 91
87 147.00 65.00 87
90 153.00 66.00 98
67 138.00 62.00 90
63 162.00 55.00 77
121 149.00 76.00 98
76 148.00 59.00 84
51 134.00 52.00 104
80 151.00 61.00 90
87 149.00 58.00 87
80 141.00 45.00 82
67 144.00 47.00 83
59 150.00 44.00 84
71 140.00 53.00 88
80 148.00 51.00 85
64 135.00 31.00 71
100 148.00 65.00 100
91 134.00 36.00 78
69 147.50 58.50 98
 DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS

DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

Tidak
107
131
150
117
117
194
125
215
179
140
155
138
388
Tidak
Tidak
191
160
385
226
141
384
133
159
143
473
137
217
188
108
161
158

158
162
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFR
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAA

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM U

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI