Bulan : Maret

Tahun : 2019

No Laporan Bulanan
Jumlah Total
Pelayanan Kesehatan Jiwa Masyarakat
L P
I Kegiatan Kesehatan Jiwa (Mental Health Activities)
1 Jumlah penderita gangguan jiwa baru di wilayah kerja puskesmas 5 0 5
2 Jumlah keseluruhan penderita gangguan jiwa di wilayah kerja puskesmas 18 11 29

3
Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirawat oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat (PKJM)
4 Jumlah penderita gangguan jiwa yang berkunjung ke puskesmas 1 2 3
5 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk ke RS Jiwa 3 1 4
a. Jumlah Rawat Jalan di RS Jiwa 2 1 3
b. Jumlah Rawat Inap di RS Jiwa 0 0 0
6 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk balik dari RS Jiwa ( dikembalikan )
7 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk ke RSU Daerah
a. Jumlah Rawat Jalan di RSU Daerah
b. Jumlah Rawat Inap di RSU Daerah
8 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dikembalikan dari RSU Daerah
9 Jumlah penderita gangguan jiwa yang mendapatkan obat psikotropika
10 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh PKJM 12 5 17
11 Jumlah pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM
12 Jumlah pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk penderita gangguan jiwa oleh PKJM
13 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh kader kesehatan jiwa
14 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dipasung
15 Jumlah penderita gangguan jiwa yang telah dilepas dari pasung
16 Jumlah penderita gangguan jiwa yang sudah mandiri ( Minimal Care ) 2 3
17 Jumlah penderita gangguan jiwa yang bantuan ( Partial Care )
18 Jumlah penderita gangguan jiwa yang tergantung ( Total Care )
19 Jumlah penderita gangguan jiwa yang meninggal

II Data Kunjungan
1 Jumlah kunjungan penderita gangguan jiwa ke Puskesmas
2 Jumlah kunjungan PKJM ke rumah penderita gangguan jiwa
3 Jumlah kunjungan rumah oleh Kader Kesehatan Jiwa (PKJM)
Jumlah Kunjungan keseluruhan
II TENAGA KESWA DAN FASILITAS KESWA
1 Jumlah Gampong Siaga Sehat Jiwa ( GSSJ )
2 Jumlah Kader Kesehatan Jiwa ( KKJ )
3 Jumlah Fasilitator Perawat Kesehatan Jiwa
4 Jumlah Perawat Kes. Jiwa Masyarakat
5 Jumlah Dokter Mahir Kesehatan Jiwa (GP+)
6 Jumlah Psikiater
7 Jumlah Puskesmas
8 Jumlah Puskesmas Keswamas

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Karya Tani

KARYANTO,S.Kep
NIP. 19730615 199403 1 003
 Puskesmas Karya Tani
Kecamatan Labuhan Maringgai
Jumlah Penduduk 23663 Bulan 0 0 3
Kabupaten / Kota Lampung Timur Tahun 2 0 1 9
Provinsi Lampung

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN - KASUS LAMA

Jumlah Penderita
0 - 7 Hr 8-28 Hr 1 Bl < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th 20 - 44 Th 45 - 54 Th 55 - 59 Th 60-69 Th > 70 Th Total Jumlah
No Jenis Penyakit
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
0801 / F00 Gangguan Mental Organik
0802 / F10 Gangguan Penggunaan NAPZA
0803 / F20 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain 0 0 10 9 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 13 11 24
0804 / F23 Gangguan Psikotik Akut 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 5 0 0 0 5
0805 / F31 Gangguan Bipolar
0806 / F32 Gangguan Depresi
0807 / F40 Gangguan Neurotik
0808 / F70 Retardasi Mental
Gangguan Kes.Jiwa bermula pd Bayi, Anak, dan
0809 / F80-90
Remaja dan Perkembangan
0811 Penyakit Jiwa lainnya

Jumlah Penyakit 29

0
Mengetahui, Yang Melapor
Kepala Puskesmas Karya Tani

Karyanto,S.Kep Mu'linatun Anisah

NIP. 19730615 199403 1003 NIP : 19750215 201407 2 001
DATA KASUS PASUNG
PUSKESMAS: KARYA TANI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA: LAMPUNG TIMUR

Nomor Kasus Registrasi Kasus Nama Jenis Tanggal Lahir Alamat Diagnosis Jiwa Diagnosis Masalah/ Penyakit Tahun Awal Riwayat Layanan Cara Pemasungan Frekuensi Tahun Awal Inisiator Pasung Alasan Pemasungan
Kelamin Keperawatan Fisik Sakit Pengobatan Kesehatan (13) pemasungan (17)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) Balok kayu Rantai Tali Kurung Lainnya (14) (15) (16) Riwayat tindak
kekerasan

NIHIL

Keterangan :
Kolom 1: Diisi dengan nomor kasus yang terdiri dari dua digit tahun penemuan/dua digit bulan/nomor urutan penemuan. Sebagai contoh: 15/01/01
Kolom 2: Registrasi disesuaikan dengan registrasi Puskesmas
Kolom 3: Nama lengkap pasien, diusahakan minimal 2 kata (misalnya Siti binti Mahmud) untuk menghindari tertukar
Kolom 4: Diisi dengan L pada pasien laki-laki dan P pada pasien perempuan
Kolom 5: Tanggal lahir diisi dengan 2 angka hari/2 angka bulan/4 angka tahun (HH/BB/TTTT)
Kolom 6: Alamat lengkap yang setidaknya mencantumkan nama desa dan kecamatan
Kolom 7: Diagnosis gangguan jiwa yang terdiri atas:
a. gangguan mental organik
b. gangguan akibat napza dan alkohol
c. gangguan psikotik: skizofrenia, psikotik akut
d. gangguan mood: gangguan depresi berat, gangguan
bipolar
e. retardasi mental
f. gangguan perilaku pada anak

Kolom 8: Diisi dengan diagnosis keperwatan pada individu tersebut

Kolom 9: Diisi dengan masalah atau penyakit fisik yang dialami, misalnya atrofi (anggota badan yang mana); TB Paru; Infeksi kulit dsb. Sesuai dengan klasifikasi diagnosis Puskesmas.
Kolom 10: Tahun awal mengalami gangguan jiwa
Kolom 11: Riwayat pengobatan yang dimaksud adalah pengobatan di layanan kesehatan. Diisi ya atau tidak
Kolom 12: Diisi dengan tempat layanan kesehatan diperoleh: Puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 13: Cara pemasungan diisi memberikan tanda silang (X) dengan metode pemasungan: balok kayu, rantai, tali, dikurung di kamar, dll
Kolom 14: Frekuensi diisi dengan keterangan terus menerus bila pasung dilakukan terus menerus, atau situasional bila pemasungan dilakukan sewaktu-waktu (misalnya ketika orang tua bekerja, dll)
Kolom 15: Diisi dengan tahun awal pemasungan dilakukan
Kolom 16: Diisi dengan orang yang memiliki ide melakukan pemasungan (keluarga/masyarakat/pengobat tradisional/dll)
Kolom 17: Diisi dengan memberi tanda silang (X) pada alasan pemasungan, apakah karena tindak kekerasan, atau karena perilaku yang mungkin membahayakan pasien, atau lainnya
Kolom 18: Diisi dengan pernyataan YA bila pasien dapat dilepaskan dari pasung; TIDAK bila tidak dapat dilepaskan dan blok diberi warna merah sebagai perhatian
Kolom 19: Diisi petugas kesehatan yang melepaskan pasung apakah berasal dari Puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 20: Diisi dengan sumber layanan pengobatan selanjutnya, apakah diperoleh dari Puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 21: Diisi dengan memberi tanda silang (X) pada jenis tatalaksana yang diberikan apakah terapi obat, edukasi keluarga, edukasi masyarakat, rehabilitasi psikososial (bisa lebih dari satu)
Kolom 22: Diisi YA dan tanggal pemasungan kembali, bila pasien dipasung kembali pasca dilepaskan, TIDAK bila pasien tidak dipasung kembali paasca dilepaskan dan blok diberi warna merah sebagai perhatian
Tambahkan kolom di sebelah kanan, apabila pasien dilepaskan kembali dan tuliskan tanggalnya. Demikian seteruskan apabila mengalami beberapa kali pemasungan lagi dan dilepaskan.
Alasan Pemasungan Dilepaskan Petugas yang Layanan Pengobatan Jenis Tatalaksana Pemasungan
(17) Melepaskan (20) (21) Kembali &
Tanggal

Perilaku kacau Lainnya (18) (19) PKM Rujuk RSU Rujuk RSJ Terapi Obat Edukasi Keluarga Edukasi Rehabilitasi (22)
yang bisa Masyarakat Psikososial
membahayakan
pasien
 KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

PUSKESMAS : KARYA TANI

Kota/Kab : LAMPUNG TIMUR
BULAN : MARET

Kasus baru (kunjungan pertama kali ke puskesmas)

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
NO KEGIATAN Kode ICD X 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th kasus baru Kasus KET.
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60 H.26.9 0 0 0
≤3/60 0 0 0
b. Kelainan Refraksi 0 0 0
- Miopi H52.1 0 0 0
- Hipermetropia H52.0 0 0 0
- Presbiopia H52.4 0 0 0
- Astigmatisme H52.2 0 0 0
c. Glaukoma 0 0 0
d. Retinopati Diabetikum 0 0 0
e. Low Vision 0 0 0
f. Retinopati of prematurity (ROP) 0 0 0
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek) H66.4 0 0 0
b. Serumen H61.2 0 0 0
c. Presbikusis 0 0 0
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
 Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
Jumlah Kunjungan Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
NO KEGIATAN Kode ICD X 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Kunjungan Kunjungan KET.
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60 h.26.9 0 0 0
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi H52.1 0 0 0
- Hipermetropia H52.0 NIHIL 0 #VALUE! #VALUE!
- Presbiopia H52.4 0 0 0
- Astigmatisme H52.2 0 0 0
c. Glaukoma 0 0 0
d. Retinopati Diabetikum 0 0 0
e. Low Vision 0 0 0
f. Retinopati of prematurity (ROP) 0 0 0
e. Lain-lain (sebutkan): 0 0 0
0 0 0
0 0 0

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek) H66.4 0 1 8 1 8 2 10
b. Serumen H61.2 0 1 9 5 9 8 18 14 32
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):

Mengetahui: Karya Tani, 02 April 2019

Kepala Puskesmas Karya Tani Pengelola program

Karyanto,S.Kep Mu'linatun Anisah, Amd.kep

NIP.19730615 199403 1003 NIP.19750215201407 2001
 CONTOH FORMAT

SURVEILANS KASUS PTM BERBASIS PUSKESMAS

Puskesmas : Karya Tani Tahun : 2019

Kab/Kota : Lampung Timur Bulan : MARET
Provinsi : Lampung Jumlah Kunjungan * 838

Golongan Umur (Kasus Baru) Total

Jumlah Kunjungan
Meninggal
NO NAMA PENYAKIT ICD X Kasus Baru (kasus lama
< 1 TH 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+ dan baru)
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Hipertensi I10 6 4 5 4 10 3 2 7 8 5 12 13 18 12
2 Penyakit Jantung Koroner I24.0
3 Gagal Jantung I50
4 Diabetes Mellitus E11 0 1 3 0 3 3 3 2 3 3 8 6 4 3
5 Obesitas E66
6 Penyakit Tiroid E00
7 Stroke I64
8 Asma Bronchiale J45 0 0 4 2 5 3 4 5 2 0 6 3 9 7
9 SLE M32
10 Thalasemia D56
11 PPOK J44 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
12 Osteoporosis M81
13 Ginjal Kronik N00-N19 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Tumor Payudara C50
15 Retinoblastoma C69
16 Leukemia C91-C95
17 Kanker Serviks C53
18 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu Lintas V01-V99
19 Cedera Akibat Kekerasan dlm rmh tangga X60-Y09
20 Cedera Akibat lain W00-X59 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 5 16 7 18 10 9 14 13 8 27 22 22 15 0 0

Jumlah pustu yang ada : harus diisi bh

Jumlah pustu melapor : harus diisi % Kepala Puskesmas Karya Tani Petugas PTM
Jumlah puskesmas melapor tepat waktu : harus diisi %

Keterangan : Karyanto,S.Kep Mu'linatun Anisah

* Jumlah kunjungan adalah total kunjungan puskesmas 19730615 199003 1003 19750215 201407 2001
 CONTOH FORMAT
FORMULIR REKAPITULASI FAKTOR RISIKO PTM (MANUAL)
Kab/Kota : Tahun : 2019
Puskesmas : Bulan : MARET

Golongan Umur (tahun ) Rujukan

Total Puskesmas
No Tipe Pengukuran Faktor Resiko 15 - 19 20-44 45-54 55-59 60 - 69 70+
L P L P L P L P L P L P L P L P
Obesitas Umum 1 10 0 9 0 4 0 2 0 0 1 38
1 TB dan BB (IMT)
Normal 4 5 0 11 0 7 2 12 1 2 7 36
Dasar

Obesitas Sentral 0 12 0 14 0 9 1 4 0 1 1 40
2 Lingkar Perut
Normal 5 3 0 6 0 2 1 10 1 1 7 21
Hipertensi 1 6 0 8 0 6 0 9 0 2 1 31
3 Tekanan darah
Normal 4 9 0 12 0 5 2 5 1 0 7 31
Hiperglikemi 0 5 0 3 0 1 0 2 0 0 0 11
4 Gula darah
Normal 5 10 0 17 0 10 2 12 1 2 8 51
Hipercholestrolemia 1 3 0 2 0 1 0 1 0 0 1 7
5 Cholestrol darah
Normal 4 12 0 18 0 10 2 13 1 2 7 55
Hipertrigliseridemia
6 Trigliserida darah
Normal
Terganggu
7 Uji Paru
UTAMA

Normal
Positif
8 Pemeriksaan serviks (IVA)
Negatif
Benjolan Payudara
9 Pemeriksaan Payudara (CBE)
Normal
Positif
10 Kadar Alkohol Pernafasan
Negatif
Positif
11 Kadar amfetamin urin
Negatif

Jumlah Penduduk : 23663 org

Jumlah Penduduk usia 15 th - 59 th : 15814 0rg Posbindu Umum :4 bh %
Jumlah Penduduk usia > 60 th : 1543 org Posbindu Khusus :0 bh %
Jumlah Desa : 4 desa Jumlah Posbindu Kit :1 bh %

Jumlah Posbindu yang ada : 4 bh %

Jumlah Posbindu yang melapor : 4 bh %
Jlh Posbindu melapor tepat waktu : 4 bh %

Ka. UPTD PKM KARYA TANI Petugas PPTM

KARYANTO,S.Kep MU'LINATUN ANISAH

Nip : 19730615 199403 1 003 Nip : 19750215 201407 2001
 FORM DATA SURVEILANS POSBINDU PTM

Bulan : PUSKESMAS : KARYA TANI

DI SKRINING POSBINDU KIT

SDM TERLATIH
Total Baik Rusak
NO Desa/Kel Nama Posbindu
Sasaran
Baru Lama Total % Total Ket
Jumlah % Jumlah % NAKES (∑) KADER (∑)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 KARYA TANI WIJAYA KUSUMA 4057 1 0 0 0
2 KARYA MAKMUR MAWAR 1967 0 0 0 0
3 BANDAR NEGERI MATA AIR 2755 0 0 0 0
4 MUARA GADING MAS MELATI 7035 0 0 0 0

Kolom 1 : No urut
Kolom 2 : Nama desa yangbberada di wilayah kerja puskesmas
Kolom 3 : Nama posbindu yang ada di desa/kel yang terdapat pada kolom 2
Kolom 4 : Jumlah seluruh masyarakat usia 15 tahun ke atas yang berada di wilayah kerja puskesmas sesuai dengan kolom 2
Kolom 5 : Orang yang belum pernah diperiksa diposbindu
Kolom 6 : Orang yang sudah pernah diperiksa di posbindu pada tahun ini
Kolom 7 : Jumlah orang yang baru diperiksa ditambahkan dengan jumlah orang yang pernah diperiksa pada tahun ini pada bulan berjalan
Kolom 8 : Jumlah orang yang diskrining dibagi dengan total sasaran dikali 100%
Kolom 9 : Jumlah posbindu kit yang ada di posbindu
Kolom 10 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang masih dapat digunakan
Kolom 11 : Jumlah posbindu kita yang masih baik dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 12 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang tidak dapat digunakan lagi
Kolom 13 : Jumlah posbindu kita yang rusak dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 14 : Penjelasan Kondisi posbindu kit saat ini
Kolom 15 : Jumlah tenaga kesehatan yang sudah terlatih posbindu
Kolom 16 : Jumlah kader yang sudah terlatih posbindu
 LAPORAN PEMBINAAN DAN PENILAIAN SEKOLAH MENERAPKAN KAWASAN TANPA ROKOK (KTR)
TRIWULAN I / II / III / IV *
PUSKESMAS KARYA TANI KECAMATAN LABUHAN MARINGGAI
Jumlah SD/MI : 13
Jumlah SMP/MTs :4
Jumlah SMA/SMK/MA : 1
Jumlah Sekolah Dibina & Dinilai KTR sampai dengan Triwulan ini : 18 (kumulatif)
NAMA SEKOLAH DIBINA & DINILAI KTR PADA TRIWULAN INI**
NO KRITERIA PENILAIAAN***
…………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 ###
1 Ada tanda dilarang merokok di lingkungan sekolah
2 Tidak ditemukan orang merokok di lingkungan sekolah
3 Tidak ditemukan ruang merokok di lingkungan sekolah
4 Tidak tercium bau rokok di lingkungan sekolah
5 Tidak ditemukan puntung rokok di lingkungan sekolah
6 Tidak ditemukan penjualan rokok di lingkungan sekolah
7 Tidak ditemukan asbak atau korek api di lingkungan sekolah
8 Tidak ditemukan Iklan atau promosi rokok di lingkungan sekolah
Persentase Penerapan KTR di Sekolah****
KET : * Coret yang tidak perlu
** Isi nama sekolah yang dibina dan dinilai pada triwulan terlapor
*** Beri tanda √ (ceklist) pada kolom jika sesuai dengan kriteria penilaian
dan beri tanda X (silang) pada kolom jika tidak sesuai dengan kriteria penilaian
**** Persentase Penerapan KTR di Sekolah adl :
Jumlah Kriteria memenuhi (√) : x 100 %
………………………………..8
Sekolah KTR adalah sekolah yang memenuhi semua kriteria penilaian (100%)
Karya Tani, 04 April 2019
Ka. UPTD Puskesmas … Pengelola Program PTM
Karyanto,S.Kep Mu'linatun Anisah,Amd.Kep
NIP : 10730615 199403 1 003 NIP : 19750215 201407 2 001
JUMLAH SEKOLAH YANG SUDAH MENERAPKAN KEBIJAKAN KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) TIAP KABUPATEN/KOTA TAHUN 2019

JUMLAH SEKOLAH JUMLAH SEKOLAH YANG SUDAH MENERAPKAN KTR

%
NO PUSKESMAS SD/SEDERAJAT SLTP/SEDERAJAT SLTA/SEDERAJAT TOTAL SEKOLAH SD/SEDERAJAT SLTP/SEDERAJAT SLTA/SEDERAJAT TOTAL SEKOLAH MENERAP
KAN KTR
NEGERI SWASTA JUMLAH NEGERI SWASTA JUMLAH NEGERI SWASTA JUMLAH NEGERI SWASTA JUMLAH NEGERI SWASTA JUMLAH NEGERI SWASTA JUMLAH NEGERI SWASTA JUMLAH NEGERI SWASTA JUMLAH

1 Karya Tani 8 5 13 1 3 4 2 2 9 10 19 2 1 3 0 2 2 0 1 1 2 4 6 31.58

JUMLAH 8 5 13 1 3 4 0 2 2 9 10 19 2 1 3 0 2 2 0 1 1 2 4 6 31.6
 FORM MONITORING DAN PEMBINAAN SEKOLAH MENERAPKAN KAWASAN TANPA ROKOK (KTR)
PUSKESMAS KARYA TANI KECAMATAN LABUHAN MARINGGAI

Jumlah SD/MI : 13
Jumlah SMP/MTs :4
Jumlah SMA/SMK/MA :1

NO NAMA SEKOLAH TANGGAL KRITERIA PENILAIAAN*** Persentase(%) Penerapan KTR TINDAK LANJUT
MONITORING 1 2 3 4 5 6 7 8 di Sekolah****
1 SDN 01 MUARA GADING MAS 1/30/2019 X
2 SDN 02 MUARA GADING MAS 31/02/2019 √
3 SDN 03 MUARA GADING MAS 1/31/2019
4 SDN 04 MUARA GADING MAS 1/31/2019
5 SDN 05 MUARA GADING MAS 1/31/2019
6 MI NURUL IMAN MUARA GADING MAS 1/31/2019
7 MTs NURUL IMAN MUARA GADING MAS 1/31/2019
8 SMK NURUL IMAN MUARA GADING MAS 1/31/2019
9 SDN BANDAR NEGERI 2/6/2019
10 SD MAARIF BANDAR NEGERI 2/6/2019
11 SMP PGRI BANDAR NEGERI 2/6/2019
12 SDN KARYA MAKMUR 2/7/2019
13 SDN KARYA TANI 1/30/2019
14 MI MADINAH KARYA TANI 1/28/2019
15 MI MU KARYA TANI 1/30/2019
16 SMP CIPTA KARYA KARYA TANI 1/30/2019
17 MTs MADINAH KARYA TANI
18 MA MADINAH KARYA TANI
19 MTS PONDOK MADINA
dst

DO Kriteria Penilaian : KETERANGAN :

1 Ada tanda dilarang merokok di lingkungan sekolah
2 Tidak ditemukan orang merokok di lingkungan sekolah
3 Tidak ditemukan ruang merokok di lingkungan sekolah
4 Tidak Tercium bau rokok di lingkungan sekolah
5 Tidak ditemukan puntung rokok di lingkungan sekolah
6 Tidak ditemukan penjualan rokok di lingkungan sekolah
7 Tidak ditemukan asbak atau korek api di lingkungan sekolah
8 Tidak ditemukan Iklan atau promosi rokok di lingkungan sekolah
* Coret yang tidak perlu
** Isi sekolah yang dibina dan dinilai pada triwulan terlapor
*** Beri tanda √ (ceklist) pada kolom jika sesuai dengan kriteria penilaian
dan beri tanda X (silang) pada kolom jika tidak sesuai dengan kriteria penilaian
**** Persentase Penerapan KTR di Sekolah adl :
Jumlah Kriteria memenuhi (√) : x 100 %
………………………………..8
Sekolah KTR adalah sekolah yang memenuhi semua kriteria penilaian (100%)
Setiap sekolah minimal dibina dan dinilai 2 kali per tahun

Karya Tani, 3 April 2019

Ka. UPTD Puskesmas Karya Tani Pengelola Program PTM

Karyanto,S.Kep Mu'linatun Anisah,Amd.Kep

NIP ; 19730615 199403 1 003 NIP ; 19750215 201407 2 001
 CONTOH FORMAT

FORM-F
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS

Puskesmas : ……………………… Bulan : ..........................

Kabupaten/Kota : ……………………… Tahun : .........................
Provinsi : ………………………

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA (dirujuk) Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Dirujuk Keterang
No Kelompok Umur Diperiksa Diperiksa
an
Tumor / Curiga Kelainan Payudara Hari yg Hari yg
IVA Positif Kelainan
benjolan Kanker Lainnya Curiga Pap sama berbeda
Ginekolog
Kanker Smear
i Lainnya

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13]

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40- 50 thn

4 Usia > 50 thn

Total

Keterangan : ……………………………………
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Ka. UPTD PKM……. Pengelola PTM
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun)
Nama Nama
NIP NIP
 Form E
FORMULIR REGISTER IVA POSITIF
DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM
DI PUSKESMAS/RS
Puskesmas : Karya Tani
Kabupaten : Lampung Timur Bulan : Maret
Provinsi : Lampung Tahun : 2019

Krioterapi Kunjungan Ulang

IVA ulang Pra
IVA Krio IVA Pasca krio IVA Pasca
Tanggal
No No. Register No. KTP/NIK Nama Klien Nama Suami Alamat pertama Hari Hari yg 6 bln krio 1 thn Keterangan
Lahir Ada
(tgl) yang berbeda
Keluhan
sama (tgl)
Positif Negatif Pos Neg Pos Neg

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16]

NiHiL

TOTAL

Karya Tani, 3 April 2019

Kepala Puskesmas Karya Tani Bidan Pemeriksa

Karyanto,S.Kep Dianti Rina

NIP. 19730615 199403 1 003 NIP. 1976

 Form D
FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS
Puskesmas : ……………………
Kabupaten : ……………………
Provinsi : ……………………
Bulan : ……………………
Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil Pemeriksaan Leher Rahim
Dirujuk Dirujuk
No. Tanggal IVA
No Tgl No. KTP/NIK Nama Klien Nama Suami Alamat IVA Keterangan
Register Lahir Normal Kel. Negatif Kel
Tumor/ Curiga Positif Lesi Curiga
Payudara (Normal) Ginekolog Papsmear
benjolan Kanker luas Kanker
Lain i Lain
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

10

dst

TOTAL

………………,

Kepala Puskesmas …………………… / Bidan Pemeriksa

………………………………… …………………………………

NIP. ………………………….. NIP. …………………………..

 FORM B
CATATAN MEDIS
DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

Informasi Pasien (diisi oleh petugas pendaftaran)

Nomor Klien :…………
Nama Klien : ……………………………….. Nama Suami :.............................
No KTP/NIK : ………………………………..
Tanggal lahir : ......................... Perkawinan ke
Suku Bangsa :………… Klien …kali Pasangan …kali
Agama : .................... Pekerjaan klien : ......................, pekerjaan suami........................
Berat Badan : …….. Kg Pendidikan terakhir : ...............................
Tinggi Badan : …….. Cm Jumlah anak kandung :…….
Alamat : ……………………………….. RT/RW :…………….. Desa/Kelurahan ………………...

Faktor Risiko (diisi oleh petugas pendaftaran)

Ya Tidak Ya Tidak
- Menstruasi <12 tahun - Kehamilan pertama >35 tahun
- Usia pertama berhubungan seksual <17 tahun - Pernah menyusui
- Sering keputihan - Pernah melahirkan
- Merokok - Melahirkan normal >=4 kali
- Terpapar asap rokok >1 jam sehari - Menikah > 1 kali
- Sering konsumsi buah & sayur (5 porsi/hari) - KB hormonal
- Sering konsumsi makanan berlemak * Pil > 5 tahun
- Sering konsumsi makanan berpengawet * Suntik > 5 tahun
- Kurang aktivitas fisik (30 menit/hari) - Riwayat tumor jinak payudara
- Pernah Pap smear - Menopause > 50 tahun
- Sering berganti pasangan - Obesitas (IMT >27 kg/m2)
- Riwayat keluarga kanker
sebutkan jenis kanker …...……..

Pemeriksaan Payudara (diisi oleh petugas medis)

: Beri tanda pada gambar

Keras ●
Kenyal ▒
Bergerak ○
Tidak bergerak

Payudara Kanan
Payudara Kiri

Kulit Normal Abnormal

Kulit Jeruk Penarikan kulit Luka basah

Areola/Papilla Normal Abnormal

Retraksi Luka basah Cairan abnormal
dari puting susu
Benjolan pada Payudara Tidak Ya Ukuran ……x…….cm

Penatalaksanaan
Hasil pemeriksaan payudara
Normal
Anjurkan SADARI setiap bulan
Pemeriksaan Payudara 1 tahun sekali
Pemeriksaan mammografi pada usia >40 tahun

Kemungkinan kelainan payudara jinak

Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan
Dicurigai kelainan payudara ganas
Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan
Pemeriksaan IVA (diisi oleh petugas medis)
Ada kelainan Ya Tidak Contoh Peta Serviks
Vulva Sebutkan ……………………
Vagina Sebutkan ……………………
Serviks Sebutkan ……………………

Pemeriksaan bimanual
Uterus Sebutkan ……………………
Adnexa Sebutkan ……………………
Pemeriksaan Rectovaginal Sebutkan ……………………
(jika diindikasikan)

Hasil IVA & Penatalaksanaan

Hasil IVA
IVA Negatif
Anjuran kembali setelah 5 tahun untuk Anjuran datang segera
melakukan tes (bila tanpa keluhan) (bila ada keluhan)

IVA Positif
Beri konseling tentang risiko kanker
leher rahim dan piihan pengobatan
Menerima pengobatan yang dianjurkan
Tanggal kunjungan ulang ……………….
Pengobatan yang diberikan
Krioterapi (petunjuk diberikan)
Lainnya (petunjuk diberikan) …………

Diduga IMS
Diobati …………………………… Dirujuk …………………………….

Rujukan
Curiga kanker leher rahim Lesi meluas sampai dinding vagina
Lesi >75% Dirujuk untuk tes atau pengobatan lanjutan
Lesi >2 mm melebihi ujung prob krio

Nama pemeriksa...............

Tanda tangan tanggal ………………

Persetujuan Tindakan Medik

Bersama ini saya mengetahui bahwa saya didiagnosa :…………………………………………..

dan bersedia mendapatkan tindakan pengobatan berupa: ……………………………………

setelah saya mendapatkan penjelasan dan mengerti akan penyakit dan tujuan tindakan
yang akan saya alami.
…………………., ……………….. 20….
Petugas pelaksana Suami/Wali/Saksi Yang memberi persetujuan

(……………………………) (……………………….) (……………………………..)