ASUHAN KEPERAWATAN PADA A. .......

DENGAN ...................................... DI RUANG ....................

RSUD ..................................
Nama Mahasiswa : …………………………………………….

NIM : …………………………………………….

Tempat Praktik/Ruang : ………………………………………….....

I. BIODATA PASIEN

A. Identitas Klien

Nama/ Inisial : ……………………………………..

TTL/ Usia : ………………../ ……tahun……bulan……hari

Jenis Kelamin : …………………………..

Anak ke/ dari : …………./ ………..bersaudara

Agama : …………………………..

Pendidikan : …………………………..

Alamat : ……………………………………………………

Tanggal masuk RS : …………………………( jam …….WIB)

Tanggal Pengkajian : ………………………....( jam …….WIB)

Diagnosa medis : ……………………………..

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama Ayah/Ibu : ……………………/ ………………….

Usia Ayah/ Ibu : ……………………/ ………………….

Pendidikan Ayah/Ibu : ……………………/ ………………….

Pekerjaan Ayah/ Ibu : ……………………/ ………………….

Agama Ayah/ Ibu : ……………………/ ………………….

 C. Identitas Saudara Kandung

No Nama/Inisial Usia Hubungan Status Kesehatan

II. KELUHAN UTAMA

…………………………………………………………………………………........................................
...................................................................................................................................................................

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

…………………………………………....................................................

.....................................................................................................................

B. Riwayat Kesehatan Lalu

1. Riwayat penyakit yang pernah diderita :

…………………………......................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
...........

Apakah pernah di rawat di rumah sakit? :  Ya  Tidak

Jika Ya, kapan di rawat di rumah sakit? ………………………………

2. Riwayat pembedahan :  Ya  Tidak

 Jika Ya, Jenis pembedahan :…………………………..,

Kapan?: ……………

3. Riwayat Alergi :  Ada, ………………….....................................

 Tidak Ada

4. Riwayat Kecelakaan yang dialami :

 Jatuh

 Tenggelam

 KLL (kecelakaan lalu lintas)

5. Riwayat Keracunan :

 Tidak Pernah

 Pernah (*makanan/obat/zat kimia/tekstil)

(*): coret yang tidak dipilih

6. Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

a. Riwayat Kehamilan (Pre natal)

Usia ibu saat hamil : …………. tahun

Usia Kehamilan : …………. Minggu

GPA : G…P….A….

Frekuensi pemeriksaan kehamilan : …… kali,

di……………….

Keluhan yang dialami saat hamil :

…………………………….

................................................

Jamu/ Obat yang digunakan selama hamil :

 ……………………………………………………

Kebiasaan selama hamil :

……………………………………….....................

Kenaikan berat badan selama hamil : …………….Kg

Imunisasi TT : ………………kali

Golongan darah Ayah/ Ibu : ……../ ………….

b. Riwayat Persalinan (Intra natal)

Jenis persalinan :  normal  SC  Vacum/ Forcep

Indikasi tindakan persalinan :

……………………………………..

Lama Persalinan :

……………………………………………..

Tempat persalinan :  Rumah Sakit  Rumah Bersalin 

Rumah

Penolong persalinan:  Bidan  Dokter Spesialis

Kandungan dan Ginekologi  Dukun

Penyulit persalinan :  Tidak Ada,  Ada,

………………………..

c. Riwayat Paska Persalinan (Post natal)

Kondisi Bayi :

BB lahir dan PB : …………gram / ………..cm

LK dan LD : …………cm / …………..cm

APGAR score : …….(menit 1)/ ……. (menit kelima)

Pengeluaran mekonium dalam 24 jam :  Ya  Tidak

 Urinasi dalam 24 jam :  Ya  Tidak

Apakah anak mengalami:

 Bayi kuning  Kemerahan  BB tidak stabil

 Kebiruan  Problem menyusui

Lama pemberian ASI Eksklusif : …………..bulan

Cara pemberian ASI :  setiap kali menangis  terjadwal

Pemberian susu formula :  Tidak  Ya, alasan

…………………………………………………………………….

Jumlah pemberian susu formula : ………cc/hari

Cara pemberian susu formula :  botol/dot  sendok

Usia diberikan makanan tambahan (PMT) : …………..bulan

Jenis PMT : …………………………………

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Apakah keluarga memiliki penyakit yang sama:  Ya  Tidak

Penyakit yang diturunkan :  Tidak Ada  Ada

Jenis penyakit yang diturunkan (jika ada) :

 Penyakit Jantung  Alergi  Asma  Hemofilia

 Hipertensi  DM  Kanker

 Lain-lain ……………

Genogram :
IV. RIWAYAT IMUNISASI

Imunisasi Dasar :  Lengkap  Tidak Lengkap

No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi setelah pemberian

1 BCG
2 Hepatitis B (I, II, III)
3 DPT (I, II, III)
4 Polio (I, II, III, IV)
5 Campak

V. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ACTIVITY DAILY LIVING)

A. Nutrisi
1. Makan :

Kondisi Sebelum sakit Sesudah sakit

Selera makan

Menu/jenis makanan

Frekuensi makan

Porsi makan

Pantangan makan

Pembatasan makanan

Cara makan

Ritual saat makan

Makanan yang disukai/tidak

disukai

2. Minum
 Kondisi Sebelum sakit Sesudah sakit
Jenis minuman

Frekuensi makanan

Jumlah asupan minum

Kebutuhan cairan

Cara pemenuhan cairan

3. Balance Cairan/ 24 jam: (Intake – Output)

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

………………………………………………..............................................

.....................................................................................................................

B. Eliminasi (BAK/ BAB)

Kondisi Sebelum sakit Sesudah sakit

BAB (Buang Air Besar) :
1. Tempat pembuangan

2. Frekuensi

3. Jumlah
 4. Konsistensi dan warna

5. Keluhan saat BAB

6. Penggunaan obat-obatan

BAK (Buang Air Kecil) :

1. Tempat pembuangan

2. Frekuensi

3. Jumlah

4. Konsistensi dan warna

5. Keluhan saat BAK

6. Penggunaan alat bantu

C. Istirahat dan Tidur

Kondisi Sebelum sakit Sesudah sakit

Frekuensi tidur siang Jam Jam

Frekuensi tidur malam Jam Jam

Kualitas tidur  Nyeyak  Nyeyak

 Sering terbangun  Sering terbangun
 Kebiasaan sebelum tidur

Keluhan saat tidur

Pola tidur  teratur  teratur

 tidak teratur  tidak teratur

D. Aktivitas Bermain, Olahraga dan Rekreasi

Kondisi Sebelum sakit Sesudah sakit
Frekuensi bermain,
olahraga, dan rekreasi

Jenis bermain, olahraga dan

rekreasi

Keluhan saat aktivitas

(bermain, olahraga)

Penggunaan alat bantu saat

beraktivitas

E. Kebersihan Diri
Kondisi Sebelum sakit Sesudah sakit
Frekuensi mandi
 Dibantu/ mandiri

Frekuensi gosok gigi

Dibantu/mandiri

Frekuensi keramas

Dibantu/ mandiri

Memilih pakaian sendiri

Dibantu/ mandiri

Kebersihan kuku

Kebersihan pakaian

VI. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

A. Riwayat pertumbuhan

BB : Sebelum sakit ……. Kg

Saat sakit/ saat dikaji …………Kg

PB/TB : Sebelum sakit ……. cm

Saat sakit/ saat dikaji …………cm

Status gizi : …………………………

Postur tubuh : ……………………….

 B. Riwayat Perkembangan (gunakan lembar DENVER)

1. Kemandirian dan bergaul (persona sosial):

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

………………………………………………

2. Motorik halus

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

………………………………………………

3. Motorik kasar

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………

4. Bahasa

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………

VII. INTEGRITAS PERSONAL

Temperamen :  ceria  murung  agresif

Menyatakan keinginan :  mampu  tidak/belum mampu

Mengatasi masalah :  mampu  tidak/belum mampu

 Kemampuan menyelesaikan tugas :  cepat  lambat

Keyakinan untuk sembuh :  yakin  tidak yakin

VIII. INTEGRITAS SOSIAL

Anak tinggal di :  apartemen  rumah sendiri  kontrak/ kos

Kondisi lingkungan tempat tinggal :

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

Kondisi rumah :

……………………….………………………………………

……………………….………………………………………

Hubungan antar anggota keluarga :  baik  kurang baik

Hubungan dengan saudara kandung :  baik  kurang baik

Dukungan keluarga :  ada  tidak ada

Dukungan teman :  ada  tidak ada

Pengasuh anak :  orangtua  nenek/kakek  pembantu/baby sitter

IX. RIWAYAT SPIRITUAL

Support sistem dalam keluarga :

…………………………………………….

Kegiatan keagamaan : …………………………………………….

X. REAKSI HOSPITALISASI

A. Pengalaman Keluarga tentang sakit dan rawat inap

Alasan ibu membawa anak ke RS :

……………………………………….

.................................................................
 Dokter menceritakan tentang kondisi anak :  Ya  Tidak

Perasaan orangtua saat ini :  Cemas  Takut  Khawatir  Biasa saja

Apakah orangtua akan selalu berkunjung :  Ya  Kadang  Tidak

Yang akan tinggal menemani anak di RS :  Ayah  Ibu  Kakak 

Lain-lain, sebutkan………………….

............................................................

B. Pemahaman Anak tentang sakit dan rawat inap (Untuk anak diatas 5 tahun)

Mengapa orangtua membawa kamu ke RS?

…………………………………………………………………………….

Menurutmu apa yang menyebabkan kamu sakit?

……………………………………………………………………………

Apakah dokter menceritakan keadaanmu :  Ya  Tidak

Bagaimana rasanya dirawat di RS :  Bosan  Takut  Senang 

Lain-lain, sebutkan ………………………………

..................................................................................

XI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum : ………………………………………………..

B. Tingkat Kesadaran : compos mentis  somnolen  sopor  koma

C. Pengkajian Tanda Vital:

Tekanan darah : …………..mmHg

Suhu : …...oC

Nadi : …..kali per menit

Respirasi : …..kali per menit

D. Struktur Fisik
1. Kepala

Bentuk :  Normal  makrocephal  mikrocephal  anencephal

Fontanel anterior/posterior :  menutup  belum menutup

Warna rambut : …………………………..

Distribusi rambut :  merata  alopesia/ botak

Tekstur rambut :  halus  kasar

Kebersihan kulit kepala :  bersih  kotor

2. Mata

Kesimetrisan :  simetris  tidak simetris

Ketajaman penglihatan :  normal  miopi  hipermiopi

Pergerakan bola mata :  normal  tidak normal

Reflek kornea :  +  -

Reflek pupil :  +  -

Bentuk pupil :  isokor  anisokor

Sklera :  ikterik  anikterik

Konjungtiva :  anemis  an anemis

3. Hidung

Bentuk :  simetris  tidak simetris

Patensi nasal:  kanan +/-  kiri +/-

Rabas/sekret nasal :  ada  tidak ada

Cuping hidung :  ada  tidak ada

Reflek bersin :  ada  tidak ada

4. Mulut

Mukosa bibir :  lembab  kering

 Warna bibir :  merah  sianosis

Bentuk bibir :  normal  celah bibir  celah palatum

Karies gigi :  ada  tidak ada

Pergerakan lidah :  normal  tidak normal

Kebersihan lidah :  bersih  kotor

Tes pengecapan :  normal  tidak normal

Kondisi gusi :  merah  radang

Reflek menelan/ menghisap :  kuat  lemah

Mulut berbau :  ya  tidak

5. Telinga

Posisi telinga :  simetris  tidak simetris

Kebersihan lubang telinga :  bersih  kotor

Rabas/sekret telinga :  ada, jenis……………  tidak ada

Fungsi pendengaran :  normal  tidak normal

6. Leher

Pembesaran kelenjar tiroid :  ada  tidak ada

Pembesaran kelenjar limfe :  ada  tidak ada

Peningkatan tekanan vena jugularis :  ada  tidak ada

Pergerakan leher :  normal  tidak normal

Massa/ lesi :  ada  tidak ada

Letak trakhea : :  ditengah  bergeser ke kiri  bergeser ke kanan

Kaku kuduk :  positif  negatif

Kernig sign :  positif  negatif

 Refleks brudzinski :  positif  negatif

7. Toraks, jantung dan paru

a. Inspeksi

1) Paru

Bentuk dada :  normal barrel chestfunnel chestpigeon chest

Pengembangan dada :  simetris  tidak simetris

Retraksi intercostal :  ada  tidak ada

Pola napas :  regular  ireguler

Massa/ lesi :  ada  tidak ada

2) Jantung

Pembesaran jantung :  ada  tidak ada

Sianosis :  ada, dimana ……………….  tidak ada

Ictus cordis:  terlihat  tidak terlihat

b. Perkusi

Perkusi paru : …………………………..

Perkusi jantung : ……………………….

c. Palpasi

Palpasi paru: …………………………………………………….

Palpasi jantung : ………………………………………………..

d. Auskultasi

1) Paru :

Suara napas :  vesikuler  bronchial  bronchovesikuler

Suara napas tambahan : ronchiwheezingrales

 Lokasi : …………………………………………………

2) Jantung :

Bunyi jantung : S1 ……………… S2 …………………

Irama jantung :  regular  ireguler

8. Payudara dan aksila

Posisi payudara :  simetris  tidak simetris

Pembesaran payudara :  ada  tidak ada

Pembesaran kelenjar limfe di aksila :  ada  tidak ada

9. Abdomen

a. Inspeksi

Bentuk :  datar  cekung  distensi/cembung

Massa/lesi :  ada  tidak ada

b. Bising usus :  normal, …kali permenit  abnormal, …kali per menit

c. Perkusi abdomen : ………………….

d. Palpasi abdomen :

Pembesaran hepar :  ada  tidak ada

Pembesaran lien/limpa :  ada  tidak ada

Ginjal :  teraba  tidak teraba

Nyeri tekan:  ada, lokasi …………..  tidak ada

10. Genitalia dan anus

a. Genitalia pria

Kebersihan :  bersih  kotor

 Edema :  ada  tidak ada, Fimosis :  ada  tidak ada

Rabas/sekret :  ada, jenis………….  tidak ada

Testis :  teraba  tidak teraba  turun/ belum

Lubang uretra :  normal  hipospadia/epispadia

Lubang anus :  intak  tidak ada

b. Genitalia wanita

Kebersihan :  bersih  kotor

Edema :  ada  tidak ada

Rabas/sekret :  ada, jenis………….  tidak ada

Labia mayora dan minora : ………………………………………..

Lubang anus :  intak  tidak ada

11. Ekstremitas

a. Ekstremitas atas:

Pergerakan tangan kanan/kiri : …………………/……………….

Kekuatan otot tangan kanan/kiri : ……………../……………….

Koordinasi gerak : ………………….

Refleks bisep tangan kanan/kiri : …………………/………………

Refleks trisep tangan kanan/kiri : ………………/………………

Capilarry refill time : ……………….

b. Ekstremitas bawah:

Gaya berjalan :  normal  abnormal, sebutkan………………….

Kekuatan otot kaki kanan/kiri : ………………./…………………

Refleks babinsky kaki kanan/kiri : ……………./…………………

Edema :  ada  tidak ada

 Capilary refill time : ……………….

Refleks Lasegue :  positif  negatif

12. Kulit

Warna :  coklat  whitening (hipopigmentasi)  gelap (hiperpigmentasi)

kemerahan

 kuning/ikterik  kebiruan, lokasi ...................

Tekstur :  halus  kasar  kering  bersisik

Turgor kulit :  kurang dari 2 detik  lebih dari 2 detik

XII. PENGKAJIAN SARAF KRANIAL I-XII (khusus untuk pasien sistem

persarafan)
XIII. TEST DIAGNOSTIK

A. Hasil laboratorium

Tanggal pemeriksaan :
Pemeriksaan Hasil Rentang Normal Interpretasi
 B. Hasil Rontgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, EKG dll

……………………………………………………………………………

……………………

XIV. TERAPI SAAT INI

Nama Obat Dosis Indikasi

XV. PENGKAJIAN TAMBAHAN

................................................................................................................

...........................

………………………, ………………………

Pengkaji,

(……………………………)