CASE REPORT NURSING

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

RSUD PIRU

CO NERS

NARMIN ADNAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MALUKU HUSADA
2021
 LEMBARAN PENGESAHAN

Case Report Nursing

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. J DENGAN

POST OPERASI LAPARATOMI DI RUANGAN MAKILA BEDAH
RSUD PIRU

Telah disetujui dan disahkan oleh Preseptor

Departemen Keperawatan Medikal Bedah
Tanggal, Juli 2021

CO NERS

NARMIN ADNAN

Mengetahui

PRESEPTOR INSTITUSI

Ns. La Rakhmat Wabula., S.Kep., M.Kep

NIDN. 1203029002
A. LAPORAN PENDAHULUAN
1.1. KONSEP PENYAKIT
1.1.1. PENGERTIAN PERITONITIS
Peritonitis adalah suatu radang akut selaput perut, yang adalah lapisan
dari rongga abdominal. Peritonitis adalah inflamasi peritoneum lapisanmembran
serosa rongga abdomen dan meliputi viresela. Biasanya, akibat dari infeksi
bakteri: organisme yang berasal dari penyakit saluran gastrointestinal atau pada
wanita dari organ reproduksi internal (Nurarif, Kusuma, 2015).
Peritonitis adalah peradangan rongga peritoneum yang diakibatkan
oleh penyebaran infeksi dari organ abdomen seperti appendik, pancreatitis,
rupture appendiks, perforasi atau trauma lambung dan kebocoran anastomosis
(Padila, 2012). Dapat disimpulkan bahwa peritonitis adalah peradangan pada
lapisan rongga abdomen akibat infeksi bakteri dari saluran gastrointestinal.

1.1.2. ANATOMI FISIOLOGI

A. Peritoneum
Peritoneum adalah membran serosa rangkap yang terbesar di dalam
tubuh yang terdiri dari bagian utama yaitu peritoneum parietal yang melapisi
dinding rongga abdominal dan peritoneum viseral yang meliputi semua organ
yang ada didalam rongga itu (Pearce, 2009). Peritoneum parietal yaitu bagian
peritoneum yang melapisi dinding abdomen dan peritoneum yaitu lapisan yang
menutup viscera (misalnya gaster dan intestinum). Cavitas peritonealis adalah
ruangan sebuah potensi karena organ-organ tersusun amat berdekatan. Dalam
cavitas terdapat sedikit cairan sebagai lapisan tipis untuk melumasi permukaan
peritoneum sehingga memungkinkan viscera abdomen bergerak satu terhadap
yang ain tanpa adanya gerakan.
Organ intraperitoneal adalah abdomen yang meliputi peritoneum
vesiceral dan organ ekstraperitoneal (retroperitoneal) adalah vesicelera
yang terletak antaran peritoneum pariatale dan dinding abdomen dorsal
(Pearce, 2009).
1) Mesinterium
Yaitu lembaran ganda peritoneum yang berawal sebagai lanjutan
peritoneum visceral pembungkus sebuah organ. Mesenterium berisi jaringan
ikat yang berisi pembuluh darah, pembuluh limfe. (Pearce,2009).
2) Omentum
Yaitu lanjutan peritoneum visceral bilaminar yang melintasi gaster dan
bagian proksimal duadenum ke struktur lain. Omentum terbagi menjadi 2
yaitu omentum minus dan omentum majus, omentum minus menghubungkan
curvatura minor gaster dan bagian proksimal duodeneum dengan hepar dan
ementum mencegah melekatnya peritoneum visceral pada peritoneum parietal
yang melapisi dinding abdomen. Daya gerak omentum majus cukup besar dan
dapat bergeser – geser keseluruh cavitas paritonealis serta membungkus organ
yang meradang seperti appendiks vermiformitis artinya omentum majus dapat
mengisolasi organ itu dan melindungi organ lain terhadap organ yang
terinfeksi (Pearce, 2009).
3) Ligamentum Peritoneal
Yaitu lembar-lembar ganda peritoneum. Hepar dihubungkan pada
dinding abdomentum ventral oleh ligamentum falciforme dan aster
dihubungkan pada permukaan kaudal diafragma oleh ligamentum
gatrophenicul lien yang melipatkan balik pada hilum splenicum dan colon
tranversum oleh ligamentum gastroconicum. Plica peritonealis adalah
peritoneum yang terangkat dari abdomen oleh pembuluh darah, saluran, dan
pembuluh fetal yang telah mengalami oblitersi dan resucessus peritonealis
adalah sebuah kantong peritoneal yang dibentuk oleh plica peritonealis
(Pearce, 2009).

B. Fisiologi
Peritoneum adalah membran serosa rangkap yang terbesar dalam
tubuh. Peritoneum terdiri dari atas dua bagian yaitu peritoneum parietal dan
pertoneum viseral. Ruang yang terdapat di antara dua lapisan ini disebut ruang
peritoneal atau kantong peritoneum. Banyak lipatan atau kantong yang terdapat
dalam peritoneum sebuah lipatan besar atau oementum mayor yang kaya akan
lemak bergantung di sebelah depan lambung (Pearce, 2009). Omentum minor
berjalan dari porta heparis setelah menyelaputi hati ke bawah kurvatura minor
 lambung dan di sini bercabang menyelaput lambung. Peritoneum ini kemudian
berjalan keatas dan berbelok kebelakang sebagai mesokolon ke arah
posteriorabdomen dan sebagian peritoneum membentuk mesentrium usus halus.
Omentum besar dan kecil, mensenterium sebagian besar organ-organ abdomen
dan pelvis, dan membentuk perbatasan halus (Pearce, 2009)

1.1.3. ETIOLOGI
Etilogi Peritonitis yang dikemukakan Padilla (2012) adalah:
a. Infeksi bakteri, disebabkan invasi/ masuknya bakteri kedalam rongga
peritoneum pada saluran makanan yang mengalami perforasi. Bakterinya sebagai
berikut:
1) Mikroorganisme berasal dari penyakit saluran gastrointestinal.
2) Appendicitis yang meradang dan perforasi
3) Tukak peptic (lambung/duodenum)
4) Tukak thypoid
5) Tukak disentri amuba/colitis
6) Tukak pada tumor
7) Salpingitis
8) Diverticulitis
Kuman yang paling hemolitik, stapilokokus aurens, b dan µ sering adalah bakteri
coli, streptokokus enterokokus dan yang paling berbahaya adalah clostridium
wechii.
1) Secara langsung dari luar:
a) Operasi yang tidak steril.
b) Terkontaminasi talcum venectum, lycopedium, sulfonamide, terjadi peritonitis
yang disertai pembentukan jaringan granulomatosa sebagai respon terhadap
benda asing, disebut juga peritonitis granulomatosa serta merupakan peritonitis
local.
c) Trauma pada kecelakaan seperti rupturs limpa, rupturs hati,
d) Melalui tuba fallopius seperti cacing enterobius vermikularis. Terbentuk pula
peritonitis granulomatosa.
2) Secara hematogen sebagai komplikasi beberapa penyakit akut seperti radang
saluran pernapasan bagian atas, otitis media, mastoiditis, glomerulonephritis.
Penyebab utama adalah streptokokus atau pneumokokus.
 3) Peritonitis kimiawi
Disebabkan keluarnya enzim pancreas, asam lambung, atau empedu sebagai
akibat cedera/perforasi usus/saluran empedu.

1.1.4. KLASIFIKASI
a. Peritonitis primer
Peritonitis terjadi tanpa adanya sumber infeksi di rongga peritoneum, kuman
masuk ke rongga peritoneum melalui aliran darah atau pada pasien perempuan
melalui saluran alat genital.
b. Peritonitis sekunder
Peritonitis terjadi bila kuman masuk ke rongga peritoneum dalam jumlah
yang cukup banyak. Biasanya dari lumen saluran cerna. Apabila ada rangsangan
kimiawi karena masuknya asam lambung, makanan, tinja, HB dan jaringan
nekrotik atau bila imunitas menurun. Biasanya terdapat campuran jenis kuman
yang menyebabkan peritonitis, sering kuman-kuman aerob dan anaerob,
peritonitis juga sering terjadi bila ada sumber intra peritoneal seperti
appendiksitis, diverticulitis, salpingitis, kolesistitis, pangkreatitis, dan
sebagainya.
1) Peritonisis karena pemasangan benda asing kedalam rongga peritoneum yang
menimbulkan peritonitis adalah:
a) Kateter ventrikulo-peritoneal yang dipasang pada pengobatan sefalus.
b) Kateter peritoneal-jugular untuk mengurangi asites.
c) Continuous ambulatory peritoneal dialysis. (Amin huda nurarif, Hardhi
Kusuma 2015)

1.1.5. MANIFESTASI KLINIS

a. Syok (neurogenik, hipovolemik atau septik)
b. Demam, Distensi abdomen
c. nyeri tekan abdomen dan rigiditas yang lokal, difus atrofi umum, tergantung
pada perluasan iritasi peritonitis
d. Bising usus tak terdengar pada peritonitis umum dapat terjadi pada daerah
yang jauh dari lokasi peritonitisnya
e. Nausea, Vomating, penurunan peristaltic
(Amin huda nurarif, Hardhi Kusuma 2015)
1.1.6. PATOFISIOLOGIS
Peritonitis disebabkan oleh kebocoran isi rongga abdomen kedalam
rongga abdomen, biasanya diakibatkan dan peradangan iskemia, trauma, atau
perforasi tumor, peritoneal diawali terkontaminasi material. Awalnya material
masuk kedalam rongga abdomen adalah steril kecuali pada kasus peritoneal
dialysis tetapi dalam beberapa jam terjadi kontaminasi bakteri. Akibatnya timbul
edema jaringan dan pertambahan eksudat. Cairan dalam rongga abdomen
menjadi keruh dengan bertambah sejumlah protein, sel-sel yang rusak dan
darah. Respon yang segera dari saluran intestinal adalah hipermotil tetapi segera
diikuti oleh ileus paralitik dengan penimbunan udara dan cairan dalam usus
besar. Timbulnya peritonitis adalah komplikasi berbahaya yang sering terjadi
akibat penyebaran infeksi. Reaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri
adalah keluarnya eksudat fibrinosa. Kantong-kantong nanah (abses) terbentuk
diantara perlengketan fibrosa yang menempel menjadi satu dengan permukaan
sekitarnya sehingga membatasi infeksi. Bila bahan yang menginfeksi tersebar
luas pada permukaan peritoneum atau menyebar dapat timbul peritonitis umum.
Perkembangan tersebut dapat aktivasi peristaltic berkurang sampai timbul ileus
paralitik, usus kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan dan elektrolit
hilang kedalam lumen usus, mengakibatkan dehidrasi syok, gangguan sirkulasi
dan oliguria, perlekatan dapat terbentuk antara lengkung-lengkung usus yang
meregang dan dapat menganggu pulihnya pergerakan usus dan mengakibatkan
obstruksi usus. Gejala berbeda-beda tergantung luas peritonitis, beratnya
peritonitis, dan jenis organisme yang bertanggungjawab. Gejala utama adalah
sakit perut (biasanya terus menerus), muntah dan abdomen yang tegang, kaku,
nyeri, dan tanpa bunyi, demam dan leukositosis sering terjadi (Padilla, 2015)

1.1.7. DATA PENUNJANG

a. Tes laboratorium
1) Analisa gas darah (AGD) : Alkalosis respiratori dan asidosis mungkin
ada.
2) Sel darah putih meningkat kadang-kadang lebih besar dari 20.000 Sel
darah merah mungkin meningkat, merupakan hemokonsentrasi.
3) Hemoglobin dan hematocrit mungkin rendah bila terjadi kehilangan
darah.
 a) Protein/ albumin serum : mungkin menurun karena penumpukan cairan
(di intra abdomen).
b) Amilase serum : biasanya meningkat
c) Elektrolit serum : hypokalemia mungkin ada.
b. X-ray
1) Foto polos abdomen 3 posisi (anterios, pascaerior, lateral) dan didapatkan:
a) Ileus merupakan penemuan yang tak khas pada peritonitis
b) Usus halus dan usus besar
c) Udara bebas dalam rongga abdomen terlihat pada kasus perforasi
(2) Foto dada : dapat menyatakan peninggian diafragma
a) ) Parasentesis : contoh cairan peritoneal dapat mengandung darah,
pus/eksudat, emilase, empedu dan kretinum.
b) CT abdomen dapat menunjukkan pembentukan abses
(Nurarif, Kusuma, 2015).

1.1.8. PENATALAKSANAAN
Prinsip umum pengobatan adalah mengistirahatkan saluran cerna
dengan memuasakan pasien, pemberian antibiotic yang sesuai, dekompresi
saluran cerna dengan penghisapan nasogastric atau intestinal, penggantian cairan
dan elektrolit yang hilang yang dilakukan secara intravena, pembuangan focus
septic (apendik) atau penyebab radang lainnya, bila mungkin dengan
mengalirkan nanah keluar dan tindakan-tindakan menghilangkan nyeri. (Nurarif,
Kusuma, 2015). Prinsip umum dalam menangani infeksi intra abdominal ada 4,
antara lain:
a. Control infeksi yang terjadi
b. Membersihkan bakteri dan racun
c. Memperbaiki fungsi organ
d. Mengontrol proses inflamasi
Eksplorasi laparatomi segera perlu dilakukan pada pasien dengan akut
peritonitis.
 1.1.9. DISCHARGE PLANNING
Hindari konsumsi makanan yang dapat menyebabkan penyakit.
a. Hindari konsumsi alkohol dan merokok
b. Konsultasikan dengan ahli gizi tentang pola makan yang benar
c. Biasakan hidup bersih dan sehat
d. Cucilah tangan sebelum dan sesudah aktivitas
e. Jika pasca op konsultasikan dengan tenaga medis cara perawatan dan
penanganan dirumah sehingga menghindarkan infeksi bertambah.
(Nurarif, Kusuma, 2015)

1.2. LAPARATOMI
Laparatomi adalah prosedur tindakan pembedahan dengan membuka cavum
abdomen dengan tujuan untuk mengetahui sumber nyeri atau akibat trauma dan
perbaikan bila diindikasikan (Jitowiyono, 2012). Sehingga dapat disimpulkan bahwa
laparatomi adalah tindakan pembedahan membuka rongga perut untuk melakukan
perbaikan.

1.2.1. Macam macam Laparatomi

a. Midline incision
b. Paramedian, yaitu sedikit ke tepi darigaris tengah (±2,5 cm), panjang (12,5
cm).
c. Transverse upper abdomen incision, yaitu: insisi dibagian atas.
d. Transverse lower abdomen incision, yaitu ; insisi melintang dibagian
bawah ± 4 cm diatas anterior spinal iliaka (Padila, 2012)

1.2.2. Indikasi
a. Trauma abdomen (tumpul atau tajam) / rupture hepar.
b. Peritonitis
c. Perdarahan saluran pencernaan
d. Sumbatan pada usus halus dan usus besar.
e. Masa pada abdomen. (Jitowiyono, 2010).
1.2.3. Penatalaksanaan Keperawatan
a. Mengurangi komplikasi akibat pembedahan.
b. Mempercepat pembedahan.
c. Mengembalikan fungsi pasien semaksimal mungkin
d. Mempertahankan konsep diri pasien.
e. Mempersiapkan pasien pulang (Padila, 2012).

1.2.4. Komplikasi Pasca Laparatomi

a. Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan tromboplebitis.
Tromboplebitis pasca operasi biasanya timbul 7-14 hari setelah operasi.
bahaya besar tromboplebitis timbul bila darah tersebut lepas dari dinding
pembuluh darah vena dan ikut aliran darah sebagai emboli keparu-paru,
hati dan otak.
b. Buruknya integritas kulit sehubungan dengan luka infeksi. Infeksi luka
sering muncul pada 36-46 jam setelah operasi. organisme yang paling
sering menimbulkan infeksi adalah stapilokokus aurens, organisme gram
positive. Stapilokokus mengakibatkan pernanahan.
c. Buruknya integritas kulit sehubungan dengan dehisensi luka atau eviserasi.
Dehisensi luka merupakan terbukanya tepi-tepi luka sedangkan eviserasi
adalah keluarnya organ-organ dalam melalui insisi. Factor penyebab
dehisensi atau eviserasi adalah infeksi luka, kesalahan menutup waktu
pembedahan, ketegangan yang berat pada dinding abdomen sebagai akibat
dari batuk dan muntah (Jitowiyono, 2010)

1.2.5. Proses Penyembuhan Luka

a. Fase pertama
Berlangsung pada hari ke-3. Batang leukosit banyak yang rapuh/rusak.
Sel-sel darah baru berkembang menjadi penyembuh dimana serabutserabut
bening digunakan sebagai kerangka.
b. Fase kedua
Dari hari ke-3 sampai hari ke-14. Pengisisan oleh kolagen, seluruh
pinggiran sel epitel timbul sempurna 1 minggu. Jaringan baru tumbuh
dengan kuat dan kemerahan.
c. Fase ketiga
 Sekitar 2 sampai 10 minggu. Kolagen terus menerus ditimbun. Timbul
jaringan-jaringan baru dan otot dapat digunakan kembali.
d. Fase keempat.
Fase terakhir, penyembuhan akan menyusut dan mongering.
(Padila, 2012)

1.3. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN PASCA OPERASI

LAPARATOMI EKSPLORASI
Metode sistemik dimana secara langsung perawat dan klien secara
bersamaan menentukan masalah keperawatan sehingga membutuhkan asuhan
keperawatan, membuat perencanaan dan rencana implementasi serta mengevaluasi
hasil asuhan keperawatan yang terdiri dari 5 tahapan yaitu pengkajian, diagnose
keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi. Proses keperawatan
merupakan cara sistemik yang dilakukan oleh perawat Bersama klien dalam
menentukan kebutuhan asuhan keperawatan dalam melakukan pengkajian,
menentukan diagnose, perencanaan tindakan, melaksanakan tindakan serta
mengevaluasi hasil asuhan keperawatan yang telah di berikan dan berfokus pada
klien dan berorientasi pada tujuan (muttaqin,2011).

1.3.1. Pengkajian
Klien dengan post Laparatomi eksplorasi biasanya terdapat gangguan nyeri akut
dan kaji skala nyeri klien, anjurkan tehnik relaksasi ( Tucker dan wells, 2010).
Pengkajian yang khas pada pasca operasi laparatomi Eksplorasi meliputi, sistem
pernapasan, sirkulasi, tingkat kesadaran, rasa nyaman, dan psikologis
(Jitowiyono, Kristiyanasari, 2010). Adapun komponen-komponen pengkajian
yaitu :
a. Pengumpulan data
1) Identitas
a) Identitas klien
Meliputi nama, usia, jenis kelamin, pendidikan, status perkawinan,
suku/bangsa, agama, tanggal masuk rumah sakit, tanggal pengkajian, nomor
medrec, diagnosis medis, dan alamat.
b) Identitas penanggung jawab
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, hubungan dengan klien, alamat.
2) Riwayat kesehatan
a) Keluhan utama
Keluhan utama pada klien pasca laparotomi adalah rasa sakit, mual muntah,
dan demam (Jitowiyono, Kristiyanasari, 2010).
b) Riwayat penyakit sekarang
Biasanya pada klien pasca operasi laparatomi mengeluh nyeri yang dirasakan
sangat berat dan biasanya pada klien pasca operasi laparatomi mengeluh nyeri
yang dirasakan lokal atau pun menyeluruh Nyeri dirasakan, tiba-tiba atau
bertahap, seberapa lama gejala dirasakan. Biasanya pada klien pasca operasi
laparatomi mengeluh nyeri dirasakan ketika bergerak (Doenges, 2014)
(Nikmatur, Saiful, 2012)
c) Riwayat penyakit dahulu
Biasanya terjadi pada klien yang memiliki riwayat adanya trauma penetrasi
abdomen, contoh luka tembak/tusuk atau trauma tumpul padaabdomen ;
perforasi kandung kemih/rupture, penyakit saluran GI appendicitis, perforasi,
gangrene/ruptur kandung empedu, perforasi kardsinoma gaster, perforasi
gaster/duodenal, obstruksi gangrenosa usus, perforasi diverticulum, hernia
strangulasi (Doenges, 2014).
d) kesehatan keluarga
Riwayat kesehatan keluarga dihubungkan dengan kemungkinan adanya
penyakit keturunan, kecenderungan alergi, dalam satu keluarga, dan penyakit
yang menular akibat kontak langsung maupun tak langsung antar anggota
keluarga (Nikmatur, Saiful, 2012).
3) Pola fungsi kesehatan
Kolom prioritas pada pola fungsi kesehatan yang berhubungan dengan
perubahan fungsi/anatomi tubuh menurut (Nikmatur, Saiful, 2012), antara
lain:
a) Pola nutrisi dan metabolisme.
Pola fungsi yang diisi dengan kebiasaan klien dalam memenuhi kebutuhan
nutrisi sebelum sakit sampai dengan saat sakit (saat ini) yang meliputi:
jenis makanan dan minuman yang dikonsumsi, frekuensi makan, porsi
makan yang dihabiskan, makanan selingan, makanan yang disukai, alergi
makanan, dan makanan pantangan. Keluhan yang berhubungan dengan
nutrisi seperti anoreksia, mual, muntah (Doenges, 2014).
 b) Pola eliminasi
Pada pasca operasi biasanya dijumpai ketidakmampuan defekasi dan flatus
(Doenges, 2014).
c) Pola aktivitas dan kebersihan diri
Pada pasca operasi biasanya klien tidak dapat melakukan personal hygine
secara mandiri karena pembatasan gerak akibat nyeri dan kelemahan
(Doenges, 2014).
d) Pola istirahat tidur
Pada pasca operasi biasanya klien memiliki gangguan pola tidur karena
nyeri (Doenges,2014
4) Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik yang dipatkan sesuai dengan menifestasi klinik yang
muncul. Pada surve umum klien terlihat lemah dan kesakitan, TTV mengalami
perubahan sekunder dari nyeri dan gangguan hemodinamik. Bila telah terjadi
peritonitis bakterial, suhu badan klien akan naik > 38,5ºC dan terjadi takikardi,
hipotensi, klien tampak latergi, serta intra vaskuler disebabkan oleh anoreksia
dan muntah, demam, serta kerugian ruang ketiga kerongga peritoneum. Dengan
dehidrasi yang progesif, klien mungkin menunjukan adanya penurunan urine
output, dan dengan peritonitis berat. Pada pemeriksaan fisik fokus akan
didapatkan :

Inspeksi : klien terlihat kesakitan dan lemah. Distensi abdomen didapatkan

pada hampir semua klien peritonitis dengan menunjukan
peningkatan kekuatan dinding perut. Perut sering menggembung
disertai tidak adanya bising usus. Temuan ini mencerminkan ileus
umum. Terkadang, pemeriksaan perut juga mengungkapkan
peradangan massa.

Auskultasi : penurunan atau hilangnya bising usus merupakan salah satu ileus
obstruftif.
Palpasi : nyeri tekan abdomen (tenderness), peningkatan suhu tubuh. Adanya
darah atau cairan dalam rongga peritoneum akan memberikan
tanda – tanda rangsangan peritoneum. Rangsangan peritenium akan
memberikan nyeri tekan dan defans muscular. Pekak hati dapat
menghilang akibat udara bebas dibawah diafragma. Pemeriksaan
 rektal dapat memunculkan nyeri tekan abdomen, colok dubur ke
arah kanan mungkin mengindikasikan apendiksitis dan apabila
bagian anterior penuh dapat mengidentifikasi sebuah abses.
Perkusi : nyeri tekuk dan bunyi timpani terjadi akibat adanya flatulen. Ketika
mengevaluasi klien dengan dugaan peritonitis, melakukan
pemeriksaan fisisk secara lengkap adalah penting. Penyeberan
proses infeksi ke toraks dengan iritasi diafragma (misalnya :
epiema).
Proses penyebaran ekstraperitoneal ( misalnya : pielonefritis, sistitis,
hematoma) dapat meniru tanda – tanda tertentu dan gejala peritonitis. Sebagai
bahan temuan pada pemeriksaan klinis mungkin sama sekali tidak meyakinkan
atau tidak dapat diandalkan pada klien dengan imunosupresi (misalnya :
diabetes berat, penggunaan steroid, setelah transplantasi organ, HIV)
(muttaqin,2009)

a) Keadaan umum
Keadaan umum pada klien dengan gangguan sistem pencernaan dapat
dilakukan selintas pandang dengan menilai keadan fisik. Tiap bagian tubuh perlu
dinilai secara umum kesadaran klien compos mentis, apatis, samnolen, sopor dan
soporokomatus, atau koma, seorang perawat perlu mempunyai pengalaman
pengetahuan tentang konsep anatomi fisiologi umum sehingga dengan cepat
mampu menilai kedaan umum, kesadaran, dan pengukuran GCS. Bila kesadaran
klien menurun yang memerlukan kecepatan dan ketetapan penilaian. Pada
pemeriksaan keadaan umum klien dengan gangguan system pencernaan dan
akan berubah sesuai tingkat gangguan yang melibatkan parfusi system saraf
pusat (muttaqin, 2009).

b) Pemeriksaan persistem
(1) Sistem pernapasan
Biasanya klien mengalami pernapasan dangkal dan takipneu (Doenges, 2014).
(2) Sistem kardiovaskular
Umumnya klien mengalami takikardi, berkeringat, pucat dan hipotensi sebagai
indikasi terjadinya syok (Doenges, 2014).
(3) Sistem persyarafan
(a) Nervus olfaktorius (N.I)
Nervus olfaktorius merupakan saraf sensorik yang fungsinya hanya satu, yaitu
mencium bau. Kerusakan saraf ini menyebabkan hilangnya penciuman
(anosmia), atau berkurangnya penciuman (hiposmia).
(b) Nervus optikus (N.II)
Penangkap rangsang cahaya ialah sel batang dan kerucut yang terletak diretina,
impuls alat kemudian dihantarkan melalui serabut saraf yang membentuk nervus
optikus.
(c) Nervus Okulomotorius, Trochearis, Abduscen (N III, N IV, N VI)
Fungsi nervus ini saling berkaitan dan diperiksa bersamasama. Fungsinya ialah
menggerakan otot mata ekstraokuler, dan mengangkat kelopak mata. Serabut
otonom nervus III mengatur otot pupil.
(d) Nervus trigeminus (N.V)
Terdiri dari dua bagian yaitu bagian sensorik, (porsio mayor) dan bagian motoric
(porsio minor). Bagian motoric mengurus otot mengunyah.
(e) Nervus Facialis (N.VII)
Nervus facialis merupakan saraf motoric yang menginervasi otot-otot ekspresi
wajah. Juga membawa serabut parasimpatis ke kelenjar ludah dan lakrimalis.
Termasuk sensasi pengecapan 2/3 bagian anterior lidah.
(f) Nervus Audtorius (N.VIII)
Sifatnya sensorik, mensarafi alat pendengaran yang membawa rangsangan dari
telinga keotak. Saraf ini memiliki 2 buah kumpulan serabut saraf yaitu rumah
keong (koklea) disebut akar tengah adalah saraf untuk mendengar dan pintu
halaman (vetibulum), disebut akar tengah adalah saraf untuk keseimbangan.
(g) Nervus Glasofaringeus (N.X)
Sifatnya majemuk (sensorik+motorik), yang mensarafi faring, tonsil dan lidah.
(h) Nervus Vagus (N.IX)
Sifatnya majemuk (sensorik+motorik), untuk refleks menelan dan muntah.
(i) Nervus Assesorius (N.XI)
Saraf ini menginversi sternocleidomastoideus dan trapezius menyebabkan
gerakan menoleh (rotasi) pada kepala.
(j) Nervus Hipoglosus (N.XII)
Saraf ini mengandung saraf serabut somato sensorik yang menginversi otot
intrinsic dan otot ekstrinsik lidah.
(4) Sistem pencernaan
Biasanya pada klien pasca operasi ditemukan distensi abdomen, kembung,
kekakuan abdomen, nyeri tekan, mukosa bibir kering, penurunan peristaltic usus,
muntah, dan konstipasi akibat pembedahan (Doenges, 2014).
(5) Sistem perkemihan
Perpindahan sejumlah besar cairan dan elektrolit dari lumen usus ke rongga
peritoneal dan menurunkan cairan dalam ruang vaskuler menyebabkan
penurunan haluaran urine menjadi pekat/ gelap, distensi kandung kemih dan
retensi urine (Doenges, 2014).
(6) Sistem integument
Akan tampak adanya luka operasi diabdomen karena insisi bedah. Turgor kulit
akan membaik seiring dengan peningkatan intake oral, membrane mukosa kering
(Doenges, 2014).
(7) Sistem musculoskeletal
Kelemahan dan kesulitan ambulasi terjadi akibat nyeri berat diabdomen yang
menyebabkan kekakuan pada otot (Doenges, 2014).
5) Data psikologi
Diisi hanya pada klien yang sudah dapat mengungkapkan perasaan yang
berhubungan dengan kesadaran akan dirinya meliputi :
a) Gambaran diri : sikap seseorang terhadap tubuhnya secara sadar dan tidak
sadar. Gangguan body image pada pasien pasca op laparatomi karena adanya
perubahan sehubungan dengan pembedahan (Jitowiyono, Kristiyanasari, 2010).
b) Ideal diri : persepsi individu tentang bagaimana ia harus berprilaku
berdasarkan standar, aspirasi, tujuan, atau personal tertentu.
c) Harga diri : penilaian pribadi terhadap hasil yang dicapai dengan menganalisis
seberapa jauh perilaku memenuhi ideal diri.
d) Peran diri : sikap dan perilaku, niali dan tujuan yang diharapkan dari
seseorang berdasarkan posisi dimasyarakat
e) Identitas diri : kesadaran akan diri sendiri yang bersumber dari observasi dan
penilaian yang merupakan sintesis dari semua aspekkonsep diri sebagai suatu
kesatuan yang utuh.
6) Pola nilai dan kepercayaan
Diisi dengan nilai-nilai dan kepercayaan klien terhadap sesuatu dan menjadi
sugesti yang amat kuat sehingga mempengaruhi gaya hidup klien, dan
 berdampak pada kesehatan klien. Termasuk, praktik ibadah yang dijalankan
klien sebelum sakit sampai saat sakit (Nikmatur, Saiful, 2012).
7) Pola peran-berhubungan
Diisi dengan hubungan klien dengan anggota keluarga, masyarakat pada
umumnya, perawat dan tim kesehtan, termasuk juga pola komunikasi yang
digunakan klien dalam berhubungan dengan orang lain (Nikmatur, Saiful, 2012).
8) Data penunjang
Data penunjang ini terdiri atas farmakoterapi/ obat-obatan yang diberikan, serta
prosedur diagnostik yang dilakukan kepada klien seperti pemerikaan
laboratorium serta pemeriksaan rontgen. (Nikmatur, Saiful, 2012).
b. Analisa data
Analisa data adalah kemampuan kognitif perawat dalam pengembangan gaya
pikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belaknag ilmu dan pengetahuan,
pengalaman dan pengertian tentang subtansi ilmu keperawatan dan proses
penyakit. Tahap terakhir dari pengkajian adalah analisa data untuk menentukan
diagnose keperawatan. Analisa data dilakukan melalui pengesahan data,
pengelompokan data, menafsirkan adanya ketimpangan atau kesenjangan serta
membuat kesimpulan tentang masalah yang ada (Nikmatur, Saiful, 2012).

1.3.2. Diagnosa Keperawatan

Merupakan pernyataan yang menggambarkan respons manusia
(keadaan sehat atau perubahan pola interaksi actual/potensial) dari individu atau
kelompok tempat perawat secara legal mengidentifikasi dan perawat dapat
memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan atau untuk
mengurangi, menyingkirkan, atau mencegah perubahan (Nikmatur, Saiful,
2012). Tujuan diagnosa keperawatan adalah untuk menganalisis dan mensintesis
data yang telah dikelompokan dibawah pola kesehatan. Selain itu untuk
mengidentifikasi masalah, factor penyebab masalah, dan kemampuan klien
untuk dapat mencegah atau memecahkan masalah (Nikmatur, Saiful, 2012).
Untuk diagnose keperawatan yang mungkin muncul pada pasien pasca operasi
laparatomi Eksplorasi Peritonitis menurut doenges (2014) adalah:
1. Nyeri akut berhubungan dengan insisi pembedahan.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan invasi kuman pada luka operasi.
3. Defisiensi pengetahuan tentang kondisi prognosis dan kebutuhan
 pengobatan berhubungan dengan kurang informasi. (Dermawan, 2010)

1.3.3. Intervensi
Intervensi yang diambil berdasarkan pada buku Nurarif (2015) dan Doenges (2014), karena dibuku Dermawan (2010) tidak terdapat
intervensi keperawatan dan hanya sampai diagnosa keperawatan saja. Intervensi keperawatan merurut Nurarif (2015) :

1) Nyeri akut berhubungan dengan insisi pembedahan

N DIAGNOSA TUJUAN DAN HASIL INTERVENSI RASIONAL

O KEPERAWATAN
1. Definisi :pengalaman NOC NIC
sensori dan emosional
 Pain level Pain Management
yang tidak
menyenangkan yang  Pain control, 1. lakukan pengkajian nyeri 1. Nyeri merupakan pengalaman subjektif .
muncul akibat kerusakan  Comfort level secara komprehensif termasuk pengkajian berkelanjutan diperlukan
jaringan yang aktual atau
potensial atau Kriteria Hasil : lokasi, karakteristik, durasi, untuk mengevaluasi efektifitas medikasi
digambarkan dalam hal 1. mampu mengontrol frekuensi, kualitas dan faktor dan kemajuan penyembuhan. Perubahan
kerusakan sedemikian
rupa (international nyeri (taahu presipitasi pada karakteristik nyeri.
association for the study penyebab 2. Observasi reaksi nonverbal 2. Isyarat non verbal dapat atau tidak dapat
of pain):awitan yang tiba-
nyeri,mampu dari ketidaknyamanan mendukung intensitas nyeri klien, tetatpi
tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga menggunkan teknik mungkin merupakan satu satunya
berat dengan akhir yang nonfarmakologi indikator jika klien tidak
dapat diantisipasi atau
diprediksi dan untuk mengurangi dapatmenyatakan secara verbal.
berlangsung kurang 6
bulan. nyeri,mencari 3. gunakan teknik komunikasi 3. Meyakinkan klien untuk mendapatkan
bantuan) terapeutik untuk mengetahui perawatan yang intensif
Batasan
karakteristik; 2. melaporkan bahwa pengalaman nyeri pasien.
perubahan selera 4. Menentukan kultur pada klien
nyeri berkurang 4. Kaji kultur yang
makan
 perubahan tekanan dengan mempengaruhi respon nyeri
darah menggunakan 5. Evaluasi pengalaman nyeri 5. Dapat membedakan nyeri saat ini dari
 perubahan frekwensi
managemen nyeri masa lampau pola nyeri sebelumnya.
jantung
 perubahan frekwensi 3. mampu mengenali 6. Bantu pasien dan keluarga 6. Keberadaan perawat dapat mengurangi
pernapasan nyeri untuk mencari dan menemukan perasaan ketakutan dan
 laporan isyarat
(skala,intensitas,f dukungan. ketidakberdayaan.
 diaphoresis
 perilaku distraksi rekuensi dan tanda 7. Kontrol lingkukngan yang
(mis.,berjalan nyeri) dapat mempengaruh i nyeri 7. Meredakan ketidaknyamanan dan
mondarmandir
mencari orang lain 4. menyatakan rasa seperti suhu ruangan, mengurangi energi sehingga
dan atau aktivitas nyaman setelah pencahayaan dan kebisingan meningkatkan kemampuan koping.
lain,aktivitas yang
berulang)
nyeri berkurang 8. Kurangi faktor presipitasi
8. Membantu dalam menegakan diagnosis
 mengekspresikan nyeri.
perilaku dan menentukan kebutuhan terpi
9. Pilih dan lakukan penanganan
(mis.gelisah,mereng 9. Meningkatkan istirahat, mengarhkan
nyeri (farmakologi non
ek, menangis)
kembali perhatian dan meningkatkan
 masker farmakologi dan interpersonal)
wajah(mis.,mata koping.
10. Kaji tipe dan sumber nyeri
kurang bercahaya,
untuk menentukan intervensi
tampak kacau, 10. Mempermudah menentuan
11. Ajarkan tentang teknik
 gerakan mata non farmakologi perencanaan
berpencar atau tetap 11. Meningkatkan istirahat,
pada satu focus
12. Berikan analgetik untuk mengarhkan kembali perhatian dan
meringis)
 sikap melindungi mengurangi nyeri meningkatkan koping.
area nyeri 12. Meningkatkan kenyamanan dan
 focus menyempit 13. Evaluasi keefektifan
memfasilitasi kerja sama dengan
(mis.,gangguan
kontrol nyeri
persepsi intervensi terapeutik lain.
nyeri,hambatan 14. Tingkatkan istirahat
13. Untuk mengetahui efektifitas
proses
pengontrolan nyeri
berfikir,penurunan 15. Kolaborasikan dengan
interaksi dengan 14. Mengurangi ketidaknyaman pada
dokter jika ada keluhan dan
orang dan klien
lingkungan) tindakan nyeri tidak berhasil
15. Nyeri hebat yang tidak reda oleh
 indikasi nyeri yang Analgesic Administration.
dapat diamati tindakan rutin dapat mengindikasika n
 perubahan posisi perkembangan komplikasi dan
16. Tentukan lokasi,
untuk menghindari kebutuhan intervensi lebih lanjut
nyeri karakteristik, kualitas, dan
16. Untuk mengevaluasi medikasi dan
 sikap tubuh derajat nyeri sebelum
melindungi kemajuan penyembuhan
pemberian obat.
 dilatasi pupil
 melaporkan nyeri 17. Cek instruksi dokter
secara verbal tentang jenis obat, dosis, dan
 gangguan tidur 17. Mengevaluasi keefektifan terapi
frekuensi
Faktor yang yang diberikan
18. Pillih analgesik yang
berhubungan
 agen cedera (mis., diperlukan atau kombinasi dari 18. Menentukan jenis analgesik yang
biologis, zat kimia, analgesik ketika pemberian sesuai
fisik, psikologis
lebih dari satu
19. Tentukan pilihan
19. Menetukan jenis rute untuk
analgesik pilihan, rute
memberikan terapi
pemberian, dan dosis optimal
20. Pilih rute pemberian
20. Menentukan rute yang sesuai untuk
secara IV, IM untuk
terapi
pengobatan nyeri secara teratur
21. Monitor vital sign
21. Untuk mengetahui perkembangan
sebelum dan sesudah
atau kefektifitasan terapi
pemberian analgesik pertama
kali 22. Menurunkan ketidaknyaman dan
22. Berikan analgesik tepat memfasilitasi kerja sama dengan
waktu terutama saat nyeri intervensi terapeutik lain.
hebat
23. Untuk mengetauhi efektifitas dari
23. Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala

(Sumber : Nurarif&Kusuma, 2015, Doenges 2014)

 2) Resiko infeksi berhubungan dengan invasi kuman pada luka operasi.

N DIAGNOSA TUJUAN DAN HASIL INTERVENSI RASIONAL

O KEPERAWATAN
2 Definisi : rentan NOC NIC
. mengalami invasi  Immune status Infection Control (kontrol infeksi)
dan multipikasi  Knowledge : infection 1. Bersihkan lingkugan setelah 1. Mengurangi resiko kontaminasi
organisme patogenik control dipakai pasien lain silang dan infeksi terkait
yang dapat  Risk control 2. Batasi pengunjung bila perlu 2. Individu telah mengalami
mengganggu Kriteria hasil gangguan dan berisiko tinggi
kesehatan. Faktor 1. Klien bebas dari tanda terpajan infeksi
resiko dan gejala infeksi 3. Instruksikan pada pengunjung 3. Pertahanan lini depan ini adalah
 Gangguan 2. Mendeskripsikan untuk mencuci tangan saat untuk klien, pemberi asuhan
peristalsis proses penularan berkunjung dan setelah berkunjung kesehatan dan masyarakat
 Gangguan penyakit, factor yang meningggalkan pasien
integritas kulit mempengaruhi 4. Gunakan sabun anti mikroba untuk 4. Faktor ini dapat menjadi kunci
 Vaksinasi tidak penularan serta cuci tangan yang paling sederhana tetai
adekuat penatalaksanaan nya merupakan kunci terpenting untuk

 Kurang 3. Menunjukan penceghan infeksi yang didapat di

pengetahuan untuk kemampuan untuk rumah sakit

menghindari mencegah timbulnya 5. Cuci tanngan setiap sebelum dan

5. Mengurangi resiko penyebaran
pemajanan patogen infeksi sesudah tindakan keperawatan
infeksi
 Malnutrisi 4. Jumlah leukosit dalam 6. Gunakan baju sarung tangan
6. Faktor ini dapat menjadi kunci
 Obesitas batas normal sebagai alat pelindung
yang paling sederhana tetai
 Merokok 5. Menunjukan prilaku
merupakan kunci terpenting untuk
 Stasis cairan tubuh hidup sehat
penceghan infeksi yang didapat di
Populasi berisiko
rumah sakit.
 Terpajan pada
7. Mengurangi resiko kontaminasi
wabah Kondisi 7. Pertahanklan lingkungan aseptik
silang dan infeksi terkait alat
terkait selama pemasangan alat
8. Mengurangi resiko kontaminasi
8. Ganti letak IV perifer dan line
 Perubahan ph
silang dan infeksi terkait alat
central dan dressing sesuai dengan
sekresi
petunjuk umum
 Penyakit kronis
9. Mencegah akses dan membatasi
9. Gunakan kateter intermiten untuk
 Penurunan kerja pertumbuhan bakteri dalam saluran
menurunkainfeksi kandung kemih
siliaris perkemihan
 Penurunan 10. Fungsi imun dipengaruhi oleh
10. Tingkatkan intake nutrisi
hemoglobin asupan nutrisi
 Imunosupresi 11. Berikan tenaga antibiotik bila perlu 11. Terapi bersifat sistemik dan
 Prosedur invasif infection protection (proteksi diarahkan pada organisme
 Leukopenia terhadap infeksi) 12. Monitor tanda teridentifikasi tertentu seperti
 Pecah ketuban dini dan gejala infeksi sistemik dan bakteri anaerob, jamur, dan basili
 Pecah ketubah lokal. gram negatif
lambat 12. Pertahankan teknik asepsis pada 12. Untuk menentukan adanya infeksi
 Supresi respon pasien yang berisiko
inflamasi 13. Berikan perawatan kulit pada area 13. Mencegah akses dan membatasi
epiderma pertumbuhan bakteri
14. Inspeksi kulit dan membran 14. mencegah akses dan membatasi
mukosa terhadap kemerahan, pertumbuhan bakteri
panas, drainase
15. Inspeksi kondisi luka dan insisi 15. memberikan deteksi dini
bedah perkembangan proses infeksi
16. Dorong masukan nutrisi yang
16. memberikan deteksi dini
cukup
perkembangan proses infeksi

17. Dorong masukan cairan

17. membantu memperbaiki resistansi
umum terhadap penyakit dan
mengurangi resiko infeksi dri
sekresi yang statis

18. membantu memperbaiki resistansi

18. Instruksikan pasien untuk minum
umum terhadap penyakit dan
antibiotik sesuai resep
mengurangi resiko infeksi dri
sekresi yang statis

19. Ajarkan pasien dan keluarga tanda

19. Terapi bersifat sistemik dan
 dan gejala infeksi diarahkan pada organisme
teridentifikasi tertentu seperti
bakteri anaerob, jamur, dan basili
gram negatif
20. ajarkan cara menghindrai infeksi 20. Mendeteksi dini adanya tanda dan
gejala infksi
21. laporkan kultur positif 21. Untuk mengidentifika si patogen
dan antimikroba
(Sumber : Nurarif&Kusuma, 2015, Doenges 2014)
 3) Defisiensi pengetahuan tentang kondisi prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang informasi.

N DIAGNOSA TUJUAN DAN HASIL INTERVENSI RASIONAL

O KEPERAWATAN
3 Defisiensi NOC NIC
Pengetahuan  Knowledge : disease Teaching : disease Process
Definisi : keadaan process 1. Berikan penilaian tentang tingkat 1. Memberikan dasar pengetahuan
atau defisien  Knowledge : health pengetahuan pasien tentang proses sehingga klien dapat membuat
informasi kognitif behavior penyakit yang spesifik pilihan terinformasi secara benar
yang berkaitan Kriteria hasil : 2. Gambarkan tanda dan gejala yang 2. Menyediakan dasar pengetahuan
dengan topik 1. pasien dan keluarga biasa muncul pada penyakit, dengan bagi klien
tertentu, atau menyatakan pemahaman cara yang tepat
kemahiran. tentang penyakit, 3. Identifikasi kemungkinan 3. Berbagai penyebab berdasarkan
Batasan kondisi, prognosis dan penyebab, dengan cara yang tepat situasi individual
karakteristik : program pengobatan 4. Sedikan informasi pada pasien 4. Informasi spesifik secara individual
 Ketidakakuratan 2. Pasien dan keluarga tentang kondisi, dengan cara yang menciptakan dasar pengetahuan
mengikuti mampu melaksanakan tepat
perintah prosedur yang dijelaskan 5. Rujuk pasien pada grup atau agensi 5. Memberikan pemantauan yang
 Ketidakakuratan secara benar di komunitas lokal, dengan cara berkelanjutan
melakukan tes 3. Pasien dan keluarga yang tepat
6. Membantu menetapkan dan
 Prilaku tidak tepat mampu menjelaskan 6. Instruksikan pasien mengenai tanda
meningkatkan pemaham tentang
 Kurang kembali apa yang dan gejala untuk melaporkan pada
informasi
 pengetahuan dijelaskan perawat/tim pemberi perawatan kesehatan,
Faktor kesehatan lainnya dengan cara yang tepat
pengetahuan
 Kurang informasi
 Kuranng minat
untuk belajar
 Kurang sumber
pengetahuan
 Keterangan yang
salah dari orang
lain
Kondisi terkait
 Gangguan fungsi
kognitif
 Gangguan
memori
(Sumber : Nurarif&Kusuma, 2015, Doenges 2014)
1.3.4 Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan merupakan serangkaian dari proses keperawatan
mengikuti rumusan dari rencana keperawatan. Implementasi keperawatan mengacu
pada pelaksanaan rencana keperawatan yang disusun sehingga dapat dilakukan
tindakan asuhan keperawatan pada klien.(Mardalena,2012).
1.3.5 Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan merupakan hasil akhir yang di harapkan pada klien dan
dapat teratasi sepenuhnya, sehingga klien dapat kembali seperti sediakala.
(Mardalena, 2012).
 DAFTAR PUSTAKA

Alimul, A. 2008. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep dan Proses
Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
Andarmoyo, S. 2013. Konsep & Proses Keperawatan Nyeri. Jogjakarta: Ar-
Ruzz Media.
Asmadi.2008. Teknik Prosedural Keperawatan Konsep dan Aplikasi Kebutuhan
Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika.
Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal-BedahEdisi 8 Vol.2. Jakarta:
EGC
Davey. P . 2005. Medicine At A Glance. Alih Bahasa: Rahmalia. A,dkk. Jakarta:
Erlangga
David, dkk. 2009. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik. Jakarta : Buku
kedokteran. EGC.
Grace &Borley. 2008. At a Glance Ilmu Bedah edisi 3. Jakarta: Gelora Aksara
Pratama
Potter & Perry, 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan vol 1 edisi 4. Jakarta:
EGC.
Prasetyo, S . 2010. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri edisi 1. Yogyakarta:
Graha Ilmu.
Smeltzer, S. C & Bare, B G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical-Bedah Brunner
& Suddarth. Jakarta: EGC.
Suratun &Lusianah. 2010. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Gastrointestinal. Jakarta: Trans Info Media.
Wilkinson, M Judith. 2012.Buku Saku Diagnosis Keperawatan Dengan Diagnosis
NANDA, Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC edisi 9. Jakarta: EGC.
B. ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.J POST OP LAPARATOMI
PADA RUANGAN MAKILA BEDAH RSUD PIRU SERAM BAGIAN BARAT

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. J
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Alamat : Desa Kamal
Status : Menikah
Agama : Kristen Protestan
Suku : Ambon
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Tanggal Masuk RS : 20 juni 2021
Tanggal Pengkajian : 23 juni 2021
Dx Medis : Post Operasi Laparatomi
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. L S
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kamal
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
C. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama : Nyeri pada luka operasi
2. Riwayat Penyakit Sekarang : pasien post operasi laparatomi H-1, nyeri pada
daerah luka operasi perut tengah.
3. Riwayat Penyakit Dahulu : Nyeri perut kurang lebih 3 minggu yang lalu
dirasakan terus menerus.
4. Riwayat Penyakit Keluarga : Saat dilakukan pengkajian tidak ada anggota
keluarga yang mengalami penyakit serius dalam tahun terakhir ini, tidak ada
penyakit keturunan, dan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit yang
sama seperti yang di derita klien. Kedua orang tua klien sudah meninggal dunia
akibat proses penuaan.
5. Riwayat Pekerjaan / Kebiasaan : Pasien biasanya bekerja sebagai petani bekerja
dari pagi hingga sore hari pukul 16.00
6. Riwayat Alergi : tidak ada riwayat alergi
7. Keadaan umum
Tanda – tanda vital :
Suhu tubuh : 37,9℃
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi : 84×/i
Pernapasan : 20×/i
Skala nyeri : 6-7
TB :160 cm
BB : 59 kg
8. Pemeriksaan Head to toe
 Kepala dan rambut - Bentuk : Simetris
 Ubun – ubun : Normal
 Kulit kepala : Bersih
 Rambut Penyebaran dan keadaan rambut : Normal
Bau : Tidak berbau
Warna kulit : Normal
 Wajah
Warna kulit :Normal
Struktur wajah : Simetris
 Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan : Normal
Palpebra : Normal
Konjungtiva dan sklera : Normal
Pupil : Normal
Cornea dan iris : Normal
Visus : Normal
Tekanan bola mata : Normal
 Hidung
Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal
Lubang hidung : Normal
 Cuping hidung : Normal
 Telinga
Bentuk telinga : Normal
Ukuran telinga : Normal
Lubang telinga : Normal
Ketajaman pendengaran : Normal
 Mulut dan faring
Keadaan bibir :Simetris dan lembab
Keadaan gusi dan gigi : Bersih dan sehat
Keadaan lidah : Normal
 Orofaring : Normal
 Leher
Posisi trachea : Normal
Thyroid : Normal
Suara :Normal
Kelenjar limfe : Normal
Vena jugularis : Normal
Denyut nadi karotis : Normal
 Pemeriksaan integumen
Kebersihan : Baik
Kehangatan : Baik
Warna : Normal
Turgor : Baik
Kelembaban : Baik
Kelainan pada kulit : Tidak ada
 Pemeriksaan thorask / dada
 Inspeksi thoraks : normal, simetris
 Pernapasan : 20 kali/menit
 Tanda kesulitan bernapas : tidak ada kesulitan bernapas
Pemeriksaan paru
Palpasi getaran suara :normal
Perkusi : resonan
Auskultasi : vesikuler
  Pemeriksaan abdomen
Inspeksi :simetris, tidak ada benjolan dan massa yang terlihat, tetapi terjadi
distensi abdomen.
Auskultasi :peristaltik usus ada tapi lemah - Palpasi : terdapat nyeri tekan
pada hypochondriac kiri.
 Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas
Kesimetrisan : ekstremitas lengkap dan simetris
Kekuatan otot : lima
Edema : tidak ada edema

9. Pengkajian Sistem Tubuh

 Sistem Kardiovaskuler
Nyeri Dada : Ya, tidak
Inspeksi : Kesadaran/
GCS : composmentis = E 4. V= 5, M- 6 = 15
Bentuk dada : anormal
Bibir : normal
Kuku : normal
Capillary Refill : normal
Tangan : normal
Kaki : normal
Sendi : normal
Ictus cordis/Apical Pulse: Teraba
Vena jugularis : Teraba
Perkusi : pembesaran jantung: Normal
auskultasi :
BJ I : normal
BJ II : normal Murmur :tidakada
 Sistem Respirasi
Keluhan : tidakada
inspeksi : Jejas : tidak
Bentuk Dada : Normal
Jenis Pernapasan : normal
 Irama Napas : teratur
Retraksi otot pernapasan: tidak Pengguna analat bantu pernapasan :tidak
Perkusi : Cairan : tidak
Udara : tidak
 liver
Massa : tidak
Auskultasi : Inspirasi : Normal
Ekspirasi : Normal
Ronchi : tidak
Wheezing : tidak
Krepitasi : tidak
Rales : tidak
Clubbing Finger : Normal
 SistemPencernaan
a. Keluhan : klien mengataka nyeri di bagian perut
b. Inspeksi :
Turgor kulit : Normal
Keadaan bibir : kering
Keadaan rongga mulut Warna Mukosa :merah muda
Luka/ perdarahan : tidak
Tanda-tanda radang : tidak
Keadaan gusi : normal
Keadaan abdomen Warna kulit :cokelat
Luka : Ya, di tengah perut ada insisi tertutup kassa
Pembesaran : Abnormal,
Adanya asites normal
Keadaan rektal Luka : Ya,
Perdarahan :
tidak Hemmoroid :
tidak Lecet/ tumor/ bengkak : tidak
c. Auskultasi : Bisingusus/Peristaltik : 33 x/,menit../ baik +)
d. Perkusi : Cairan : Abnormal, adanya asites
Udara : ( kembung ) normal
 Massa : normal
e. Palpasi : Tonus otot: A normal
Nyeri : ya skla 6-7
Massa : tidak

 SistemPersyarafan
a. Keluhan : nyeripada area luka,
b. Tingkat kesadaran:composmentis, GCS (E/M/V): 15
c. Pupil : Isokor
d. Kejang : normal
e. Jeniskelumpuhan : tidak
f. Parasthesia : tidak
g. Koordinasigerak : normal
h. Cranial Nerves : normal
i. Reflexes : normal
 Sistem Musculoskeletal
a. Keluhan : Tn.J mengeluh lemas
b. Kelainan Ekstremitas : tidak ada
c. Nyeriotot : tidak
d. NyeriSendi : tidak ada
e. Refleksi sendi : normal
f. kekuatanotot : Atropi
hiperthropi normal
 Sistem Integumentari
a. Rash : tidak ada
b. Lesi : ada, (ada lesi pada abdomen )
c. Turgor : baik Warna : cokelat
d. Kelembaban : normal
e. Petechie : Tidakada f. Lain lain:tidakada
 SistemPerkemihan
a. Gangguan : kencing menetes
inkontinensia retensi gross hematuri disuria poliuri oliguri anuri
b. Alat bantu (kateter, dll) ya
d. Kandung kencing : membesar tidak
 e. nyeri tekan; tidak
f. Produksi urine : kurang lebih 1000cc
g. e. Intake cairan : oral :600cc/hr
parenteral :1500cc
h. Bentuk alat kelamin : Normal
i. g. Uretra : Normal
j. Hipospadia/Epispadia Lain-lain : tidak ada
 10. SistemEndokrin
a. Keluhan : tidakada
b. PembesaranKelenjar :tidak ada
c. Lain – lain : tidakada
 SistemReproduksi
a. Keluhan : tidakada
b. Pria : Pembesaran prostat : tidak ada
c. Lain-lain:tidakada
10. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Laboratorium
a. PemeriksaanDarah
23-06,2021
 Hemoglobin : 14,0 g/dl
 Jumlaheritrosit : 4,86 10ʌ 6/µl
 Leukosit : 18,7
 Hematokrit 40,5 %
 Trombosit : 465
 MCV : 83.3
 MCH : 28,8
 MCHC: 34.6
 Masa perdarahan : 1menit
 Masa pembekuan 2,56
 Hitungan jenis : 78,9
 Limfosit : 8,0
 Monosit : 13,1
 Glukosa darah : 127mg/dl
 b. Pemeriksaan Diagnostik
11. Program Terapi
Penatalaksanaan/pengobatan (pembedahan, obat-obatan, dan lain-lain)
Theray
1. inj Ketorolac 3x1 iv
2. inj Ranitidin 2x1 iv
3. Invd futrolit
4. Ceftriaxon 2x500 mg
5. Metronidazalo 2x500 mg
D. ANALISA DATA

N DATA- DATA MASALAH ETIOLOGI

O
DS: Nyeri akut Insisi pembedahan
 pasien mengeluh nyeri
di sekitar area post
operasi
 pasien nampak gelisah
 Meringgis kesakitan
 Skala nyeri 6
DO:
 Tampak luka operasi
pada perut tertutup
kasa
 Panjang jahitan 15 cm
 TTV
TD: 130/70mmhg
N: 82x/m
RR:20x/m
S:37,90c

2 DS: Resiko infeksi Adanya Insisi

 pasien mengeluh gatal Pembedahan Post
di area luka operasi laparatomi
DO:
 luka nampak memerah
dan pucat
 push ada
 keluar cairan lambung
dari luka operasi
  TTV
TD: 130/70mmhg
N: 82x/m
RR:20x/m
S:37,90c

3 DS: Intoleransi aktifitas Kelemahan(penurunan

 paien mengatakan sulit kekuatan otot
beraktivitas karna luka
operasi
DO:
 Pasien Nampak
berbaring lemah
 ADL di bantu keluarga
 Kekuatan otot

4 4

4 4

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan insisi pembedahan.

2. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya insisi pembedahan laparatomi.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan(penurunan kekuatan otot)

F. INTERVENSI

NO DIAGNOSA NIC NOC

KEPERAWATAN
1 Nyeri akut b/d Domain 12 : kenyamanan Domain 1: fisiologis dasar
Agen cidera fisik ( Kelas 1 : kenyamanan Kelas E : promosi
insisi fisik Kode : 00132 kenyamanan fisik Kode :1400
pembedahan) Nyeri akut Manajemen nyeri
Tujuan : pasien bebas Intervensi:
dari nyeri selama masa 1. Kaji nyeri secara
perawatan Objektif : komprehensif
dalam jangka waktu 3x24 2. Pertahankan tirah baring
jam pasien bebas dari selama fase akut.
nyeri dengan kriteria 3. Kendalikan faktor
hasil: NOC lingkungan yang dapat
(1605):manajemen nyeri mempengaruhi respon
- (160510)menganalisis pasien terhadap
skala nyeri ketidaknyamanan.
- (160503)mengidentifi 4. Berikan lingkungan yang
kasi tanda dan gejala nyaman bagi pasien
nyeri 5. Ajarkan teknik relaksasi
- (160505)menggunaka n untuk mengurangi nyeri
analgesik sesuai anjuran 6. Kolaborasi pemberian
analgetik.
7. Dorong pasien untuk
memantau nyeri sendiri
dengan tepat.
2 Resiko terjadinya Domain 12 : keselamatan Domain IV : safety Kelas
infeksi b/d adanya dan keamanan Kelas 1: 5 : manajemen resiko
insisi pembedah an infeksi kode (00004 ) intervensi (6540) NIC:
laparatomi Resiko terjadi infeksi 1. Manajemen infeksi
Tujuan : Observasi tandatanda
pasien terbebas dari vital
 infeksi selama masa 2. Kaji tanda-tanda
perawatan Objektif : peradangan
dalam jangka waktu 3x24 3. Rawat luka,perban
jam pasien bebas dari dengan memperhatikan
infeksi dengan kriteria teknik aseptik
hasil: NOC : 4. Pertahankan teknik
(1924)Manajemen sterilisasi
infeksi
- (192405)mengidentifi
kasi tanda dan gejala
infeksi dengan skala 2-3
- (192421) mengambil
tindakan segera untuk
mengurangi resiko
dengan skala 3-4
3 Intoleransi Domain 4 : aktivitas dan 1. Bantu klien untuk
aktivitas istirahat Kelas A : mengidentivikasi
berhubung an intoleransi aktivitas kemampuan yang dapat
dengan kelemahan Kode : 00092 self care dilakukan
Tujuan: 2. Bantu klien memilih
pasien dapat toleran aktivitas yang konsisten
terhadap aktivitas sesuai kemampuan
selama masa perawatan 3. Bantu untuk membuat
Objektif: jadwal kegiatan diwaktu
Dalam jangka waktu luang
3x24 jam pasien dapat 4. Sediakan penguatan
toleran terhadap aktivitas positif bagi yang aktif
dengan beraktifitas
Kriteria hasil: 5. Monitor respon
- Berpartisipasi dalam fisik,emosi,sosial dan
aktivitas fisik tanpa spiritual.
disertai tekanan
- Mampu melakukan
aktivitas sehari-hari
 secara mandiri

G. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN LEMBAR EVALUASI

N DIAGNOSA TANGGAL JAM TINDAKA EVALUASI

O
1 Nyeri akut b/d 23 juli 2021 08.10 1.Kaji nyeri secara S :
agen cidera komprehensif pasien mengeluh
fisik(insisi 08.30 2.Pertahankan tirah masih merasakan
pembedahan) baring selama fase nyeri
akut. O:
09.10 3.Gunakan strategi skala nyeri 6,
komunikasi terapeutik masih meringgis
untuk mrngakui dan gelisah
09.30 pengalaman rasa sakit A:Masalah belum
dan menyampaikan teratasi
penerimaan respon P:Intervensi
pasien terhadap nyeri dilanjutkan
4.Kendalikan faktor
lingkungan yang
dapat mempengaruhi
respon pasien
terhadap
ketidaknyamana n.
10.00 5.Berikan lingkungan
yang nyaman bagi
pasien
11.00 6.Ajarkan teknik
relaksasi untuk
mengurangi nyeri
11.00 7.Kolaborasi pemberian
analgetik.
8.Dorong pasien untuk
memantau nyeri
 sendiri dengan tepat.
2 Resiko 23 juli 2021 08.00 1. Observasi tandatanda S:
terjadinya vital pasien masih
infeksi b/d 08.20 2. Kaji tanda-tanda mengeluh gatal di
adnaya insisi peradangan area luka operasi
pembedahan 09.00 3. Rawat luka,perban O:
laparatomi dengan luka namapak
memperhatikan merah, push,
teknik aseptik keluar cairan dari
09.30 4. Pertahankan teknik luka bekas
sterilisasi operasi adanya
11.00 5. Kolaborasi drainase
penggunaan A:Masalah belum
antibiotik teratasi
P:Intervensi
dilanjutkan

3 Intoleransi 23 juli 2021 09.40 1. Bantu klien untuk S:

aktivitas mengidentivikasi pasien
berhubungan kemampuan yang mengatakan
dengan dapat dilakukan masih lemas sulit
kelemahan 09.00 2. Bantu klien memilih beraktivitas
aktivitas yang karena nyeri luka
konsisten sesuai operasi
kemampuan O:
09.30 3. Bantu untuk nampak lemah,
membuat jadwal ADL dibantu
kegiatan diwaktu A: Masalah
luang belum teratasi
13.00 4. Sediakan penguatan P: Intervensi
 positif bagi yang aktif dilanjutkan
beraktifitas Monitor
respon
fisik,emosi,sosial dan
spiritual.

CATATAN PERKEMBANGAN
24 juli 2021

N DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

O
1 Nyeri akut b/d 08.10 1. Mengkaji S:
agen cidera karakteristik, durasi pasien mengeluh
fisik(insisi 08.30 mlokasi dan skla masih merasakan
pembedahan) nyeri secara nyeri di luka post
komprehensif operasi
09.10 2. Memertahankan tirah O:
baring selama fase Tampak luka
akut. operasi tertutup
09.30 3. Menggunakan kasa di bagian
strategi komunikasi perut, panjang
terapeutik untuk luka 15 cm,
mrngakui skala nyeri 6,
pengalaman rasa sakit masih meringgis
dan menyampaikan dan gelisah
penerimaan respon TD: 130/70mmhg
N: 82x/m
pasien terhadap nyeri
RR:20x/m
4. Kendalikan faktor S:37,90c
lingkungan yang A:Masalah
10.00 dapat mempengaruhi belum teratasi
respon pasien P:Intervensi
terhadap dilanjutkan
11.00 ketidaknyamanan.
5. Memberikan
lingkungan yang
 11.00 nyaman bagi pasien
6. Mengajarkan teknik
relaksasi untuk
mengurangi nyeri
7. Berkolaborasi
pemberian analgetik.
8. Dorong pasien untuk
memantau nyeri
sendiri dengan tepat.
Resiko 08.00 1. Mengobservasi tanda S:
terjadinya tanda vital pasien masih
infeksi b/d 08.05 2. Mengkaji tanda- mengeluh gatal di
adnaya insisi tanda peradangan area luka operasi
pembedahan 09.00 3. Merawat luka, O:
laparatomi perban dengan luka namapak
memperhatikan merah, push,
teknik aseptik keluar cairan dari
09.00 4. Mempertahankan luka bekas
teknik sterilisasi operasi adanya
Kolaborasi drainase
penggunaan A:Masalah belum
antibiotik teratasi
P:Intervensi
dilanjutkan
1.
3 Intoleransi 09.40 1. Membantu klien S:
aktivitas untuk pasien
berhubungan mengidentivikasi mengatakan
dengan kemampuan yang masih lemas sulit
kelemahan 09.00 dapat dilakukan beraktivitas
2. Membantu klien karena nyeri luka
memilih aktivitas operasi
yang konsisten O:
09.30 sesuai kemampuan nampak lemah,
 3. Membantu untuk ADL dibantu
membuat jadwal A: Masalah
kegiatan diwaktu belum teratasi
13.00 luang P: Intervensi
4. Menyediakan dilanjutkan
penguatan positif
bagi yang aktif
beraktifitas Monitor
respon
fisik,emosi,sosial dan
spiritual.