Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GASAL TA. 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:


NIK : 76020553120000017317055708990001
Nama : WIWI YUNITAANGGI AYUDIA SULE MANDE
NIM : P-192523F-18019
Tempat/Tanggal Lahir :PASAPA 13 DESEMBER 2002Home Base / 17 Agustus 2000
Angkatan/Semester : 20198 / 35
Jenjang/Prodi/Fakultas : AKADEMI KEPERAWATANFARMASI
Perguruan Tinggi : POLITEKNIK SANDI KARSA MAKASSAR
Angkatan :20198
Semester : 34
Nama Orang Tua/Wali :SIREKISHAK MANDE
Pekerjaan Orang Tua/Wali :Petani

Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga yang
mengalami kendala finansial karena terdampak pandemi Covid-19 sehingga tidak
sanggup membayar UKT/SPP Semester Gasal Tahun Akademik 2020/2021. Saat ini saya
tidak sedang menerima pembiayaan secara penuh/sebagian UKT/SPP oleh Program
Bidikmisi atau beasiswa lain baik yang berasal dari APBN/APBD atau swasta.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan informasi
yang tidak benar.

………….., …..…………............
Mengetahui, Hormat Saya,
Ka. Prodi/Ka. Jur/Ka. Dept.

Materai
Rp6.000,-

_______________________ ___________________________
NIP. ………………………. NIM. P-192523F-18019

Anda mungkin juga menyukai