i

KARYA TULIS ILMIAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R DENGAN HEMIPARESE

DEXTRA STROKE NON HEMORAGIK DI RUANG PERAWATAN NON
BEDAH DAHLIA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Oleh :
SYAHRUNSYAH

NIM: 73.2001D.10.087

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
2012/2013
 i

ABSTRAK

SYAHRUNSYAH: Asuhan Keperawatan pada Ny. R dengan diagnosa

Hemiparese Stroke Non Hemoragik
Pembimbing: Bapak Winarno, S, Pd.M.Pd dan Ibu Paridah S.Kep.Ns
Stroke adalah gangguan neurologis dengan adanya perdarahan atau tidak
adanya perdarahan pada otak yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah
otak pada daerah otak tertentu.

Tujuan penulisan Karya Tulis Ilmiah ini adalah untuk memperoleh

gambaran tentang pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien Ny. R dengan
Hemiparese Non Stroke Hemoragik. di ruang Dahlia Rumah Sakit Umum Daerah
Tarakan dengan menggunakan proses keperawatan secara holistik dan
komperhensif.

Metode penulisan ini adalah studi kasus dengan teknik pengumpulan data
melalui wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, studi dokumentasi dan studi
kepustakaan. Pelaksanaan pemberian asuhan keperawatan meliputi pengkajian,
diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan tindakan keperawatan, dan
evaluasi. Pelaksanaan pengkajian mencakup identitas klien, riwayat kesehatan
masa lalu dan sekarang, pengkajian kesehatan secara keseluruhan. Diagnosa
keperawatan pada Ny. R meliputi lima diagnosa keperawatan. Perencanaan
mencakup tujuan, kriteria hasil, intervensi dan rasional. Pelaksanaan tindakan
keperawatan merupakan pelaksanaan asuhan keperawatan yang dilakukan
berdasarkan perencanaan yang telah disusun. Evaluasi hasil tindakan
keperawatan menunjukkan bahwa semua masalah keperawatan yang dirumuskan
dan diagnosa keperawatan sebagian besar dapat teratasi sesuai tujuan yang telah
ditetapkan dan kriteria hasil yang telah diharapkan.

Kata kunci : Hemiparese Non Stroke Hemoragik., pengkajian, diagnosa,

pelaksanaan, evaluasi.
 ii

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R DENGAN HEMIPARESE

DEXTRA STROKE NON HEMORAGIK DIRUANG PERAWATAN NON
BEDAH DAHLIA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

KARYA TULIS ILMIAH

DISUSUN DALAM RANGKA UJIAN AKHIR PROGRAM

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
TAHUN AKADEMIK 2012/2013

OLEH:
SYAHRUNSYAH
NIM: 73.2001D.10.087

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
2012/2013
iii
 iv

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang senantiasa memberikan

rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan karya

tulis ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan pada klien Ny. R dengan

Hemiparese Stroke Non Hemoragik di Ruang Dahlia Rumah Sakit Umum Daerah

Tarakan”.

Penyusunan karya tulis ilmiah ini merupakan salah satu syarat dalam

menyelesaikan program pendidikan jurusan keperawatan fakultas ilmu kesehatan

universitas borneo. Karya tulis ilmiah ini disusun setelah mahasiswa mengikuti

ujian akhir praktik tahap satu di rumah sakit, dimana ujian tersebut mahasiswa

diharuskan mengelola sebuah kasus dalam bentuk asuhan keperawatan selama

melakukan karya tulis ilmiah ini penulis banyak mengalami banyak hambatan dan

kesulitan, namun berkat bimbingan, bantuan dan semangat dari banyak pihak,

akhirnya penulis dapat menyelesaikan penyusunan karya tulis ilmiah ini.

Dalam kesempatan ini penulis ingin menyampaikan terimakasih kepada :

1. Bapak Dr. Bambang Widigdo selaku Rektor Universitas Borneo Tarakan.

2. Bapak dr. Wiranegara Tan S.IP MM selaku Direktur RSUD Tarakan beserta

segenap jajarannya yang telah memberi izin pada penulis untuk melakukan

praktik dan mengambil kasus di RSUD Tarakan.

3. Ibu Hj. Rahmi Padlilah, SST selaku Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Borneo Tarakan

 v

4. Ibu Paridah S.Kep.Ns selaku Ketua Jurusan Keperawatan dan pembimbing

serta penguji tiga yang sabar dalam mengarahkan serta membimbing penulis

dalam penyusunan karya tulis ini.

5. Bapak Winarno S.Pd, M.Pd selaku pembimbing dan penguji satu yang telah

banyak membantu dan memberi motivasi kepada penulis.

6. Ibu Maria Imaculata Ose S.Kep.Ns selaku penguji dua dan selaku

pembimbing akademik yang telah memberi nasihat dan motifasi serta kritik

yang membangun selama proses pendidikan dan penyusunan Karya Tulis ini.

7. Kepala Ruang Perawatan Non Bedah Dahlia ibu Siti Hamidah, Amd. Kep

serta seluruh perawat yang telah banyak membantu dan memotifasi penulis

saat penulis melakukan tindakan keperawatan selama tiga hari.

8. Seluruh Dosen dan Staf Jurusan Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Borneo Tarakan.

9. Klien Ny. R beserta kelurga yang telah bekerja sama sehingga penulis tidak

mendapat kendala dalam memperoleh data dan memberikan asuhan

keperawatan sebagai klien binaan.

10. Ayah dan Ibu serta kakak dan adik-adikku yang senantiasa mendoakan,

memberi semangat, nasihat serta dukungan baik moril maupun materil

sehingga penulis dapat menyelesaikan pendidikan di Jurusan Kerperawatan

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Borneo Tarakan.

11. Rekan-rekan mahasiswa Jurusan Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan

Univesitas Borneo Tarakan angkatan ke-VIII yang telah memberi dorongan

semangat dan doa kepada penulis.

 vi

Penulis menyadari karya tulis ilmiah ini terdapat banyak kekurangan, untuk

ini penulis sangat mengharapkan saran dan kritik dari banyak pihak yang bersifat

demi perbaikan karya tulis ilmiah ini dimasa yang akan datang.

Akhirnya penulis berharap semoga pembaca dapat memahami dan

mengaplikasikan tindakan keperawatan yang sesuai dengan standar Profesi

Keperawatan.

Tarakan, Juli 2013

Penulis
 vii

DAFTAR ISI

ABSTRAK .................................................................................................. i
HALAMAN JUDUL .................................................................................. ii
HALAMAN PENGESAHAN ................................................................... iii
KATA PENGANTAR ............................................................................... iv
DAFTAR ISI .............................................................................................. vii
DAFTAR GAMBAR ................................................................................. xi
DAFTAR BAGAN ..................................................................................... x

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ................................................................................... 1
B. Tujuan Penulisan ................................................................................ 4
C. Manfaat .............................................................................................. 5
D. Ruang Lingkup ................................................................................... 6
E. Metode Penulisan ............................................................................... 6
F. Sitematika Penulisan .......................................................................... 8

BAB II LANDASAN TEORI

A. Konsep Dasar Medis .......................................................................... 9
1. Definisi ..................................................................................... 9
2. Anatomi Fisiologi ..................................................................... 10
3. Etiologi ............................................................................ ........ 17
4. Klasifikasi ................................................................................. 18
5. Patofisiologi .............................................................................. 21
6. Manifestasi Klinis .................................................................... 23
7. Pemeriksaan Diagnostik ........................................................... 26
8. Penatalaksanaan ........................................................................ 27
9. Komplikasi................................................................................ 28
B. Konsep Dasar Keperawatan ............................................................... 29
1. Pengkajian................................................................................. 29
2. Diagnosa Keperawatan ............................................................. 37
3. Perencanaan .............................................................................. 38
4. Implementasi............................................................................. 49
5. Evaluasi..................................................................................... 50

BAB III LAPORAN KASUS ................................................................... 52

A. Pengkajian .......................................................................................... 52
B. Diagnosa Keperawatan....................................................................... 74
C. Rencana Keperawatan ........................................................................ 74
D. Tindakan Keperawatan....................................................................... 80
E. Evaluasi .............................................................................................. 119
 viii

BAB IV PEMBAHASAN .......................................................................... 126

A. Pengkajian .......................................................................................... 126
B. Diagnosa Keperawatan....................................................................... 129
C. Perencanaan........................................................................................ 135
D. Implemantasi ...................................................................................... 138
E. Evaluasi .............................................................................................. 139

BAB V PENUTUP ..................................................................................... 142

A. Kesimpulan ........................................................................................ 142
B. Saran ................................................................................................... 144

DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
 ix

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Anatomi Fisiologi Otak.................................................................... 10

 x

DAFTAR BAGAN

Bagan 2.1 Penyimpangan KDM Teori .......................................................... 36

Bagan Genogram 3.1 Ny. R .......................................................................... 54

Bagan 3.2 Penyimpangan KDM Kasus Ny. R .............................................. 65

 1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pada dasarnya kesehatan merupakan kondisi yang sangat berharga

dalam segala segi kehidupan. Setiap detik dunia mengalami perubahan dari

berbagai aspek kehidupan seperti kamajuan teknologi, perubahan gaya hidup,

politik, teknologi, ekonomi begitu pun dari segi kesehatan.

Perubahan gaya hidup pada dewasa ini sudah menjadi tren dalam

kehidupan, akan tetapi tanpa disadari dari pola ini membawa dampak negatif

pada tubuh itu sendiri, pola hidup tidak sehat tentu tidak benar dan harus

dihindari pengetahuan tentang penyakit dan makanan menjadi prioritas utama

untuk menanamkan pola hidup sehat. Salah satu dampak negatif yang dapat

timbul dari pola hidup tidak sehat adalah gangguan pada sistem persarafan

dan salah satunya adalah penyakit stroke.

Menurut WHO (World Health Organisation) stroke adalah menifestasi

klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global),

yang berlangsung dengan cepat, selama lebih dari 24 jam atau berakhir

dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab lain selain gangguan vaskuler

(Hidayat, 2010).

Penyakit serebrovaskular mengacu pada abnormal fungsi Susunan Saraf

Pusat (SSP) yang terjadi ketika suplai darah normal ke otak terhenti. Patologi

ini melibatkan arteri, vena atau keduanya. Sirukulasi serebral mengalami

kerusakan sebagai akibat sumbatan parsial atau komplet pada pembuluh darah
 2

atau hemoragi yang diakibatkan oleh robekan dinding pembuluh darah

(Smeltzer dan Bare, 2002, hal 2130).

Pada tanggal 29 Oktober diperingati sebagai hari stroke dunia, saat ini

diingatkan bahwa 1 dari 6 orang menderita stroke dan hampir setiap 6 detik

seseorang meninggal karena stroke. Organisasi Stroke Dunia mencatat hampir

85% orang yang mempunyai faktor resiko dapat terhindar dari stroke bila

menyadari dan mengatasi faktor resiko tersebut sejak dini. Badan kesehatan

dunia memprediksi bahwa kematian akibat stroke akan meningkat seiring

dengan kematian akibat penyakit jantung dan kanker kurang lebih 6 juta pada

tahun 2010 menjadi 8 juta di tahun 2030 (dr.Yuda Turana Sp.S, 2010)

Setiap tahun, sekitar 12 dari 100.000 orang di Amerika Serikat

mengalami stroke, sehingga penyakit ini tercatat sebagai pembunuh nomor

tiga setelah penyakit jantung dan kanker. Di Amerika, tercatat ada sekitar

770.000 pasien stroke, baik yang terkena untuk pertama kalinya maupun yang

terkena serangan susulan. Dari segi usia, 72 persen pasien stroke berumur

diatas 65 tahun. Hal ini dikarenakan peluang seseorang terkena stroke setelah

berusia 55 tahun berlipat ganda pada dasawarsa pertambahan umurnya.

Data yang peroleh oleh Yayasan Stroke Indonesia sungguh membuat

kita khawatir. Dinyatakan bahwa kasus stroke di Indonesia menunjukkan

kecenderungan terus meningkat dari tahun ke tahun. Setelah tahun 2000 kasus

stroke yang terdeteksi terus melonjak. Pada tahun 2004, beberapa penelitian

disejumlah rumah sakit menemukan pasien rawat inap yang disebabkan stroke

berjumlah 23.636 orang. Sedangkan yang rawat jalan atau yang tidak dibawa
 3

kedokter/rumah sakit tidak diketahui jumlahnya. Namun Riset Kesehatan

Dasar (Riskesdas) tahun 2007 berhasil mendata kasus stroke diwilayah

perkotaan di 33 provinsi dan 440 kabupaten. Riskesdas tahun 2007 ini

berhasil mengumpulkan sebanyak 258.366 sampel rumah tangga perkotaan

dan 987.205 sampel anggota rumah tangga untuk pengukuran berbagai

variable kesehatan masyarakat. Hasilnya, stroke merupakan pembunuh utama

diantara penyakit-penyakit non-infeksi dikalangan penduduk perkotaan

(Yayasan Stroke Indonesia, 2010).

Berdasarkan data yang diperoleh dari catatan medik Rumah Sakit

Umum Daerah Tarakan tentang kasus Stroke Non Haemoragik (NHS), dari

data pasien yang dirawat di Ruang Dahlia periode Januari sampai Desember

2011 yang menderita NHS sebanyak 280 orang dan yang meninggal dunia

sebanyak 14 orang (20 %), sedangkan pada bulan Januari sampai Desember

2012 didapatkan data sebanyak 177 orang yang menderita NHS dengan angka

kematian berjumlah 15 orang (11,8 %). Dari data di atas dapat disimpulkan

bahwa penderita NHS Pada tahun 2011 dengan tahun 2012 mengalami

penurunan tetapi dalam angka atau jumlah kematian pada penderita NHS

tahun 2012 mengalami kenaikan sehingga NHS merupakan penyakit serius

yang dapat menyebabkan kematian (Medical Record RSUD Tarakan, 2011-

2012).

Berdasarkan data-data yang diatas maka penulis tertarik untuk

mengangkat kasus Stroke Non Haemoragik (NHS) sebagai Karya Tulis

Ilmiah. Dengan tujuan untuk mendapatkan gambaran program atau tindakan

 4

keperawatan yang ada di rumah sakit dan untuk membantu menurunkan

jumlah penderita Stroke Non Haemoragik (NHS).

Berdasarkan uraian data-data tersebut, maka penulis tertarik dan

berkeinginan untuk menyusun Karya Tulis Ilmiah tentang Stroke Non

Haemoragik dan mengetahui secara nyata pelaksanaan asuhan keperawatan

pada klien dengan Stroke Non Haemoragik di ruang Dahlia Rumah Sakit

Umum Daerah Tarakan dan memininalkan kecacatan dan kematian pada

pasien stroke. Sehingga penderita stroke dapat hidup secara produktif setelah

pasca stroke.

B. Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan karya tulis ilmiah ini, dibedakan menjadi

tujuan umum dan tujuan khusus.

1. Tujuan umum

Penulis dapat memahami tentang konsep dan teori yang berkaitan

dengan hemiparese Stroke Non Hemoragik dan memperoleh pengalaman

yang nyata tentang pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien Ny. R

dengan diagnosa Hemiparese Stroke Non Hemoragik melalui pendekatan

proses keperawatan.

2. Tujuan khusus

Tujuan khusus dari penulisan karya tulis ilmiah ini, yaitu untuk :

a. Melaksanakan proses asuhan keperawatan mulai dari pengkajian

sampai dengan evaluasi keperawatan pada klien Ny. R dengan diagnosa

 5

Hemiparese Stroke Non Hemoragik di Ruang Perawatan Non Bedah

Dahlia Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan.

b. Membandingkan antara teori dan praktek asuhan keperawatan pada

klien Ny. R dengan diagnosa Hemiparese Stroke Non Hemoragik di

Ruang Perawatan Non Bedah Dahlia Rumah Sakit Umum Daerah

Tarakan.

c. Mengidentifikasi faktor penghambat dan pendukung dalam

melaksanakan proses keperawatan pada klien Ny. R dengan diagnosa

Hemiparese Stroke Non Hemoragik di Ruang Perawatan Non Bedah

Dahlia Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan.

d. Melaksanakan pemecahan masalah utama pada klien Ny. R dengan

diagnosa Hemiparese non Stroke Hemoragik di Ruang Perawatan Non

Bedah Dahlia Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan.

C. Manfaat

1. Mahasiswa

Mahasiswa dapat menambah pengetahuan dan pengalaman yang di

dapatkan di rumah sakit khususnya Ruang Dahlia, terkhusus dalam

Keperawatan Non Bedah maupun pengetahuan umum dan menambah

pengalaman dalam dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien

dengan Hemiparese Non Stroke Hemoragik serta dalam melakukan

pendokumentasian dan penyusunan Karya Tulis Ilmiah pada kasus

Hemiparese non Stroke Hemoragik

.
 6

2. Klien dan keluarga

Dapat memahami tentang penyakit yang dialami klien dengan

penyuluhan kesehatan, sehingga dapat menambah pengetahuan klien

tentang tindakan yang harus dilakukan pada penderita Hemiparese non

Stroke Hemoragik dan dapat membantu dalam proses penyembuhan.

3. Pendidikan

Menilai atau mengevaluasi sejauh mana mahasiswa dalam

memahami teori yang telah diberikan selama proses perkuliahan, serta

menilai kemampuan mahasiswa dalam pemberian asuhan keperawatan

langsung kepada masyarakat dan menilai pendokumentasian

mahasisiwa dalam betuk penulisan karya tulis ilmiah. Terutama pada

kasus Hemiparese Non Stroke Hemoragik.

4. Rumah sakit

Sebagai pedoman bagi tenaga kesehatan dalam memberikan

asuhan keperawatan bagi klien dengan pasien dengan Hemiparese non

Stroke Hemoragik yang dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah

Tarakan.

D. Ruang Lingkup

Ruang lingkup bahasan pada karya tulis ini adalah pelaksanaan proses

asuhan keperawatan pada klien Ny. R dengan Hemiparese Stroke Non

Hemoragik yang dilaksanakan selama 3 hari di Ruang Perawatan Non Bedah

Dahlia Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan terhitung mulai tanggal 09 Juli

sampai dengan 11 Juli 2013.

 7

E. Metode Penulisan

Dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini penulis menggunakan metode

deskriptif, dengan pendekatan studi kasus dimana penulis memberikan

gambaran secara keseluruhan yang disertai analisa data permasalahan yang

timbul selama pelaksanaan keperawatan. Adapun metode pengumpulan data

yang digunakan dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini penulis buat

sesuai dengan teori yang dikemukakan oleh, Nursalam (2008, hal 25) yaitu

dengan metode :

1. Wawancara

Yaitu Tanya jawab langsung dengan klien dan pihak lain yang dapat

memberikan keterangan seperti keluarga klien, perawat maupun dokter

untuk mendapatkan data yang akurat mengenai kondisi klien.

2. Observasi asuhan keperawatan

Yaitu pengamatan secara langsung terhadap klien, observasi ini

adalah salah satu cara untuk mendapatkan data pada kasus yang diambil.

3. Pemeriksaan fisik

Yaitu pengumpulan data dengan melakukan pemeriksaan fisik secara

menyeluruh melalui tahap pemeriksaan fisik yaitu : inspeksi, palpasi,

perkusi, dan auskultasi.

4. Studi dokumentasi

Yaitu perolelah data dari dokumentasi yang terdapat pada catatan

perawatan klien, catatan medis, catatan perawat, dan catatan tim kesehatan

lainnya yang berhubungan dengan kasus klien.

 8

5. Studi kepustakaan

Yaitu dengan mempelajari buku, diktat dan sumber lain yang

berkaitan dengan permasalahan yang berkenaan dalam penulisan Karya

Tulis Ilmiah.

F. Sistematika Penulisan

Untuk mendapatkan gambaran secara singkat dan menyeluruh dari isi

penulisan karya tulis ini, maka penulis menggunakan penulisan yang

terbagi dalam lima bab yaitu:

Bab I, pendahuluan yang meliputi latar belakang masalah, tujuan

penulisan, metode penulisan, dan sistemik penulisan.

Bab II, dasar teori yang menguraikan tentang konsep dasar medis

Hemiparese non Stroke Hemoragik, penyimpangan KDM, konsep dasar

asuhan keperawatan tentang Hemiparese non Stroke Hemoragik.

Bab III, merupakan tinjauan kasus dimana penulis akan menyajikan

suatu kasus dengan menggunakan proses keperawatan, pengkajian,

penyimpangan KDM, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan,

dan evaluasi.

Bab IV, pembahasan yang memfokuskan pada keterkaitan dan

kesenjangan antara kasus yang ditemukan dengan teori-teori yang ada.

Bab V, penutup yang terdiri dari kesimpulan dan saran.

 9

BAB II

LANDASAN TEORI

A. Konsep Dasar Medis

1. Definisi

Stroke atau cedera serebrovaskular (CSV) adalah kehilangan fungsi

otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak

(Smeltzer dan Bare, 2002, hal 2131).

Stroke adalah suatu sindroma yang mempunyai karakteriktik suatu

serangan yang mendadak, nonkonvulsif yang disebabkan karena

gangguan peredaran darah otak non traumatik (Tarwoto 2007, hal 85).

Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadinya

gangguan peredaran darah diotak yang menyebabkan terjadinya kematian

jaringan otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan

atau kematian (Batticaca, 2008, hal 56).

Dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa Stroke adalah

gangguan neurologis dengan adanya perdarahan atau tidak adanya

perdarahan pada otak yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah

otak pada daerah otak tertentu.

 10

2. Anatomi Fisiologi

Gambar 2.1 Anatomi Otak

(Smeltzer dan Brunner, 2002)

Menurut smletzer dan Brunner (2002, hal 2074) Otak dibagi

menjadi tiga bagian besar: serebrum, batang otak, dan serebellum.

Semua berada dalam satu bagian struktur tulang yang disebut

tengkorak, yang juga melindungi otak dari cedera. Empat tulang yang

berhubungan membentuk tulang tengkorak: tulang frontal, parietal,

temporal, dan oksipital.

a. Otak

Menurut sylvia A. Price dan lorraine M. Wilson (2008, hal

1024), Otak merupakan jaringan yang paling banyak memakai energi

dalam seluruh tubuh manusia dan terutama berasal dari proses

 11

metabolisme oksidasi glukosa. Jaringan otak sangat rentan dan

kebutuhan akan oksigen dan glukosa melalui aliran darah adalah

konstan. Metabolisme otak merupakan proses tetap dan kontinu, tanpa

ada masa istirahat. Bila aliran darah terhenti selama 10 detik saja,

maka kesadaran dapat hilang dan penghentian dalam beberapa menit

saja dapat menimbulkan kerusakan irevesibibel (permanen).

Menurut Tarwoto (2007, hal 11), Struktur dari otak ada 4

bagian, yaitu :

1) Cerebrum

Cerebrum adalah bagian otak yang paling besar, kira-kira

80% dari berat otak. Cerebrum mempunyai dua hemisfer yang

dihubungkan oleh korpus kallosum. Setiap hemisfer terbagi atas

empat lobus yaitu lobus frontal, parietal, temporal, dan oksipital.

Lobus frontal berfungsi sebagai aktivitas motorik, fungsi

intelektual, emosi, dan fungsi fisik. Pada bagian frontal bagian kiri

terdapat area broca yang berfungsi sebagai pusat motorik bahasa.

Lobus parietal terdapat sensori primer dari korteks, berfungsi

sebagai proses input sensori, sensasi posisi, sensasi raba, tekan, dan

perubahan suhu ringan.

Lobus temporal mengandung area auditorius, tempat tujuan

sensasi yang datang dari telinga. Berfungsi sebagai input perasa

pendengaran, pengecap, penciuman, dan proses memori.

 12

Lobus oksipital mengandung area visual otak, berfungsi

sebagai penerima informasi, dan menafsirkan warna, reflek visual.

2) Diencephalon

Diencephalon terletak di atas batang otak dan terdiri atas

thalamus, hipothalamus, epithalamus, dan subthalamus.

Thalamus adalah massa sel saraf besar yang berbentuk telor,

terletak pada substansia alba. Thalamus berfungsi sebagai stasiun

relay dan integrasi dari medulla spinalis ke korteks serebri dan

bagian lain dari otak.

Hipothalamus terletak dibawah thalamus, berfungsi dalam

mempertahankan hemostatis seperti pengaturan suhu tubuh, rasa

haus, lapar, respon sistem saraf autonom dan kontrol terhadap

sekresi hormon dalam kelenjar pituitari.

Epithalamus dipercaya berperan dalam pertumbuhan fisik

dan perkembangan seksual.

3) Batang otak

Batang otak terdiri atas otak tengah (mesencephalon), pons

dan medulla oblongata. Batang otak berfungsi pengaturan reflek

untuk fungsi vital tubuh. Otak tengah mempunyai fungsi utama

sebagai relay stimulus pergerakan otot dari dan ke otak. Misalnya

kontrol reflek pergerakan mata akibat adanya stimulus pada nervus

kranial III dan IV. Pons menghubungkan otak tengah dengan

medulla oblongata, berfungsi sebagai pusat-pusat reflek

 13

pernapasan dan mempengaruhi tingkat karbon dioksida, aktivitas

vasomotor. Medulla oblongata mengandung pusat reflek

pernapasan, bersin, menelan, batuk, muntah, sekresi saliva dan

vasokonstriksi. Saraf kranial IX, X, XI dan XII keluar dari medulla

oblongata. Pada batang otak terdapat juga sistem retikularis, yang

berfungsi sebagai integrator seluruh sistem saraf seperti terlihat

dalam tidur, kesadaran, regulasi suhu, respirasi dan metabolisme.

4) Cerebellum

Cerebellum besarnya kira-kira ¼ dari cerebrum. Antara

cerebellum dan cerebrum dibatasi oleh tentorium serebri. Fungsi

utama cerebellum adalah koordinasi aktivitas muskular, kontrol

tonus otot, mempertahankan postur dan keseimbangan.

b. Peredaran darah otak

Suplai darah ke otak bersifat konstan untuk kebutuhan normal

otak seperti nutrisi dan metabolisme. Hampir 1/3 kardiak output dan

20% oksigen dipergunakan untuk otak. Otak memerlukan suplai kira-

kira 750 ml/menit. Kekurangan suplai darah ke otak akan

menimbulkan kerusakan jaringan otak yang menetap.

Otak secara umum diperdarahi oleh dua arteri yaitu arteri

vertebra dan arteri karotis interna. Kedua arteri ini membentuk

jaringan pembuluh darah kolateral yang disebut circle willis. Arteri

vertebra memenuhi kebutuhan darah otak bagian posterior,

diensefalon, batang otak, serebelum dan oksipital. Arteri karotis

 14

bagian interna untuk memenuhi sebagian besar hemisfer kecuali

oksipital, basal ganglia dan 2/3 di atas enchepalon.

c. Fisiologi otak

1) Tekanan intrakranial

Rongga otak merupakan ruang tertutup yang terdiri atas

darah, pembuluh darah, cairan serebrospinal dan jaringan otak.

Kira-kira volume otak : darah (2-10%), serebrospinal (9-11%), dan

jaringan otak (sampai dengan 88%).

Ketiga kompenen tersebut merupakan unsur utama dinamik

tekanan intrakranial. Volume dari masing-masing kompenen

tersebut relatif konstan. Sehingga perubahan volume salah satu

kompenen akan mempengaruhi tekanan intrakranial. Tekanan

intrakranial sama dengan volume jaringan otak ditambah volume

darah dan volume cairan serebrospinal.

Tekanan intrakranial normalnya 0-15 mmHg pada keadaan

terlentang. Posisi berdiri dapat menurunkan tekanan intrakranial.

Karena ekspansi otak terbatas, maka mekanisme kompensasi

untuk mempertahankan perfusi yang normal adalah dengan

mengurangi produksi atau meningkatkan reabsorpsi cairan

serebrospinal yang berada dalam ventrikel atau ruang subarachoid.

Mekanisme lain yang menentukan adanya tekanan

intrakranial adalah autoregulasi dari aliran darah serebral.

Tekanan aliran darah secara umum adalah kecepatan tekanan

 15

perfusi serebral sama dengan tekanan arteri rata-rata dikurangi

tekanan rata-rata intrakranial.

Normalnya tekanan perfusi otak 80-100 mmHg. Dibawah 50

mmHg menimbulkan tidak adekuatnya penerimaan suplai darah ke

otak. Untuk mempertahankan perfusi yang normal, mekanisme

yang terjadi adalah dengan kontriksi atau dilatasi pembuluh darah.

2) Kebutuhan metabolisme otak

Untuk mempertahankan status normal, sel saraf memerlukan

energi yang tinggi, karena cadangan energi yang disediakan otak

sangat terbatas. Kebutuhan utama otak adalah oksigen dan glukosa.

Pada keadaan meningkatnya kebutuhan jaringan otak atas oksigen

dan glukosa namun suplai tidak adekuat maka beresiko terjadi

gangguan metabolisme dan berakibat terjadinya iskemia, injuri atau

nekrosis jaringan otak.

3) Faktor-faktor yang berhubungan dengan aliran darah otak

a) Faktor metabolisme seperti konsentrasi karbondioksida,

oksigen, dan hidrogen

Tiga faktor metabolik diatas mempunyai efek pada aliran

pembuluh darah. Pada keadaan hiperkapnia (PaCO2 lebih dari

45 mmHg), hipoksia (PaO2 kurang dari 60 mmHg), dan asidosis

(meningkatnya ion hidrogen) mengakibatkan aliran darah ke

otak meningkat sebagai upaya kompensasi terhadap pemenuhan

kebutuhan otak.
 16

b) Glukosa

Normalnya keadaan glukosa harus dipertahankan 70-100

mg/100 ml. Menurunnya kadar glukosa dibawah 70 mg/100 ml

akan berakibat meningkatkan aliran darah.

c) Suhu tubuh

Meningkatnya aktivitas metabolik seperti pada peningkatan

suhu tubuh akan meningkatkan aliran darah ke otak, hal ini

disebabkan kebutuhan oksigen dan glukosa yang meningkat.

d) Faktor hemodinamik

Adanya autoregulasi untuk mempertahankan fungsi otak

diperlukan pengaturan suplai dan kebutuhan, sehingga tetap

stabil hal ini sangat terkait juga dengan tekanan arteri rata-rata.

e) Pengaturan oleh sistem saraf automatis

Saraf simpatis dan parasimpatis merupakan cabang dari sistem

saraf autonom, di dalamnya juga terdapat reseptor khusus seperti

barroreseptor (sensitif terhadap perubahan tekanan) dan

chemireseptor (sensitif terhadap perubahan kimia) yang

berfungsi mempertahankan kestabilan aliran darah otak. Ketika

tekanan darah sistemik menurun (barroreseptor) dan kadar

karbon dioksida, hidrogen meningkat (chemireseptor), reseptor-

reseptor ini secara cepat menstimulus reflek pernapasan dan

pusat vasomotor dalam medulla untuk melakukan kompensasi.

Jika terjadi penurunan tekanan darah sistemik yang sudah berat

 17

yang dapat meimbulkan iskemia serebral maka medulla akan

berespon melalui peningkatan simpatis jantung untuk

meningkatkan kontraktilitas dan kardiak output.

3. Etiologi

Menurut Widagdo (2008, hal 88), Kondisi penyebab stroke dalam

bukunya yang berjudul asuhan keperawatan pada pasien dengan

gangguan sistem persyarafan adalah :

a. Trombus

1) Aterosklerosis dalam arteri intrakranial dan ekstrakranial

2) Keadaan yang berkaitan dengan perdarahan intraserebral

3) Arthritis yang disebabkan oleh penyakit kolagen (autoimun) atau

arthritis bakteri

b. Emboli

1) Kerusakan katup karena penyakit jantung rematik

2) Infark miokardial

3) Fibrilasi arteri

4) Endokarditis bakteri dan endokarditis non bakteri menyebabkan

bekuan pada endokardium

c. Perdarahan

1) Perdarahan intra serebral karena hipertensi

2) Perdarahan subarakhnoid

3) Ruptur aneurisma

4) Arteri venous malformasi

 18

5) hipokoagulansi

Menurut Fransisca (2008, hal 58), faktor resiko terjadinya stroke,

yaitu :

a. Hipertensi atau tekanan darah tinggi

b. Hipotensi atau tekanan darah rendah

c. Obesitas atau kegemukan

d. Kolesterol darah tinggi

e. Riwayat penyakit jantung

f. Riwayat penyakit diabetes mellitus

g. Merokok

4. Klasifikasi

Menurut Tarwoto (2007, hal 89), klasifikasi stroke dibagi menjadi

dua, yaitu :

a. Berdasarkan keadaan patologis dari serangan stroke

Klasifikasi stroke berdasarkan keadaan patologi dari serangan

stroke dibagi menjadi dua, yaitu :

1) Stroke hemoragik

Merupakan perdarahan serebri dan mungkin perdarahan

subarakhnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak

pada daerah tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan

aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat.
 19

Menurut Batticaca (2008, hal 56). Perdarahan otak dibagi

menjadi dua, yaitu:

a) Perdarahan serebral :

Gejalanya :

(1) Tidak jelas, kecuali nyeri kepala hebat karen hipertensi

(2) Serangan terjadi pada siang hari, saat beraktivitas, dan

emosi atau marah.

(3) Mual atau muntah pada permulaan serangan.

(4) Kesadaran menurun dengan cepat dan menjadi koma

(65% terjadi kurang dari ½ jam – 2 jam ; < 2% terjadi

setelah 2 jam – 19 hari).

b) Perdarahan subaraknoid

Gejalanya :

(1) Nyeri kepala hebat dan mendadak.

(2) Kesadaran sering terganggu dan sangat bervariasi.

(3) Ada gejala atau tanda meningeal.

(4) Pupil edema terjadi bila ada perdarahan subaraknoid

karena pecahnya anuerisme pada arteri komunikans

anterior atau arteri karotis interna.

2) Stroke non hemoragik

Iskemia terjai akibat suplay darah kejaringan otak berkurang,

hal ini disebabkan karena obstruksi total atau sebagian pembuluh

darah otak. Hampir 80 % pasien stroke merupakan stroke iskemik.

 20

Penyebab stroke iskemia adalah karena trombosis, emboli,

hypoperfusi global. Trombosis merupakan penyebab stroke yang

paling sering. Biasanya berkaitan dengan kerusakan lokal dinding

pembuluh darah akibat aterosklerosis. Stroke karena emboli karena

berasal dari suatu trombosis dalam jantung, juga berasal dari plak

aterosklerosis sinus karotikus atau arteri karotis interna. Pada

stroke karena hypoperfusi global biasanya disebabkan karena

cardiac arrest dan embolis pulmonal.

b. Berdasarkan perjalanan penyakit atau stadium

Klasifikasi stroke berdasarkan perjalanan penyakit atau stadium

dibagi menjadi tiga, yaitu :

1) TIA (Transient Iscemic Attack)

Gangguan neurologis lokal yang terjadi secar tiba-tiba dan

menghilang dalam beberapa menit sampai beberapa jam. Gejala

yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam

waktu kurang dari 24 jam.

2) Progresif (stroke in evalution)

Perkembangan stroke terjadi perlahan-lahan sampai akut

munculnya gejala makin memburuk. Proses progresif beberapa jam

sampai beberapa hari.

 21

3) Stroke lengkap (stroke complete)

Gangguan neurologic yang timbul sudah menetap atau permanen,

maksimal sejak awal serangan dan sedikit memperhatikan

perbaikan.

5. Patofisiologi

Otak sangat tergantung pada oksigen dan tidak mempunyai

persediaan suplai oksigen. Pada saat terjadia anoksia, sebagaimana pada

CVA, metabolisme serebral akan segera mengalami perubahan dan

kematian seldan kerusakan permanen dapat terjadi dalam 3-10 menit.

Banyak kondisi yang merubah perfusi serebral yang akan menyebabkan

hipoksia anoksia. Hipoksia pertama kali menimbulkan iskemia. Iskemia

dalam waktu singkat (kurang dari 10–15 menit) menyebabkan defisit

sementara. Iskemia dalam waktu yang lama menyebabkan kematian sel

permanen dan infark serebral dengan disertai edema serebral.

Tipe defisit lokal permanen akan tergantung pada daerah dari otak

yang dipengaruhi. Daerah otak yang dipengaruhi tergantung oada

pembuluh darah serebral yang dipengaruhi. Paling umum pembukuh

darah yang dipengruhi adalah middle serebral arteri ; yang kedua adalah

arteri karotis interna.

Stroke trombotik, adalah tipe stroke yang paling umum, diamana

sering dikaitkan dengan aterosklerosis dan menyebabkan penyempitan

lumen arterim, sehingga menyebabkan ganggauan supalai darah keotak.

Fase awal dari trombus tidak selalu menyumbat komplit lumen.

 22

Penyumbatan lumen dapat terjadi dalam beberapa jam. Gejala-gejal CVA

akibat trombus terjadi selam tidur atau segera setelah bangun tidur. Hal

ini berkaitan pada orang tua aktivitas simpatisnya menururn dan sikap

berbaring menyebabkan menurunnya teakanan darah, yang akan

menimbulkan iskemia otak. Pada orang ini biasanya mempunyai

hipotensi postural atau buruknya reflek terhadap perubahan posisi.tanda

dan gejala neurologi sangat memperlihatkan keadaan yang lebih buruk

pada 48 jam pertama setelah trombosis.

Stroke embolik yang disebabkan embolus adalah penyebab umum

kedua dari stroke. Klien yang mengalami stroke akibat embolus biasanya

usianya lebih muda dan paling umum embolus berasal dari trombus

jantung.miokardial trombus paling umu disebabkan oleh penyakit

jantung rhematik dengan mitral steniosis atau atrial fibrilasi. Penyebab

yang alain stroke embolik adalah lemak, tumor sel embolik, septik

embolik, eksudat dari subakut bakterial endokarditis, emboli akibat

pembedahan jantung atau vaskular.

TIA berkaitan dengan iskemik serebral dengan disfungsi neurologi

sementara. Disfungsi neurologi dapat berupa hilang kesadaran dan

hilangnya fungsi sensorik dan motorik, atau hanya ada defisit fokal.

Defisit paling umum adalah kelemahan kontralateral wajah, tangan,

lengan, dan tungkai disfasia sementara dan beberapa gangguan sensorik.

Serangan iskemik berlangsung beberapa menit sampai beberapa jam

(Widagdo, 2007, hal 87).

 23

6. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis atau tanda dan gejala stroke tergantung pada luas

dan lokasi yang dipengaruhinya. Arteri serebral yang tersumbat oleh

thrombus atau embolus dapat memperhatikan tanda dan gejala sebagai

berikut (Widagdo, 2007, hal 89):

a. Sindroma arteri serebral media

1) Hemiplegia (flaccid pada muka, lengan, dan tungkai pada sisi

kontra lateral)

2) Gangguan sensorik (pada daerah yang sama sebagai hemiplegia)

3) Afasia (afasia global jika hemisphere dominan yang dipengaruhi)

4) Homonymous hemianopsia

5) Bingung sampai dengan koma (makin buruk tingkat kesadaran)

6) Ketidakmampuan menggerakan mata kearah yang paralisis

7) Denial paralisis

8) Kemungkinan pernapasan cheynestokes

9) Sakit kepala

10) Paresis vasomotor

b. Sindroma arteri serebral anterior

1) Paralisis dari telapak kaki dan tungkai

2) Gangguan dalam berjalan

3) Paresis kontralateral dari lengan

4) Kontralateral grasp reflek dan sucking reflek

 24

5) Hilang fungsi sensorik secara berlebihan pada ibu jari kaki,

telapak kaki dan tungkai

6) Abulia (ketidakmampuan melakukan kegiatan, pergerakan yang

terkontrol atau membuat keputusan)

7) Gangguan mental

8) Serebral paraplegia (bila keduanya dipengaruhi) sering

dikombinasi dengan ataksia dan akinetik mutism

9) Inkontinen urin (biasanya berlangsung beberapa minggu)

c. Sindroma arteri serebral posterior

1) Daerah Perifer

a) Homonymous hemianopsia

b) Beberapa kelainan penglihatan seperti : buta warna, kurang

dalam persepsi, kegagalan melihat objek pada lokasi yang

tidak sentral, halusinasi penglihatan.

c) Berkurangnya daya ingat

d) Berkeringat

2) Daerah Pusat

a) Jika thalamus yang dipengaruhi, akan ada sensorik yang hilang

dari seluruh modalitas, nyeri spontan, intensional tremor dan

hemiparesis ringan.

b) Jika serebral penduncle yang dipengaruhi akan nada sindroma

weber’s (kelumpuhan saraf okulomotorik dengan kontralateral

hemiplegia)
 25

c) Jika batang otak dipengaruhi akan mempengaruhi conjugate

gaze, nistagmus dan ketidak normalan pupil dengan gejala-

gejala yang lain berupa tremor postural, ataksia.

d. Sindroma arteri karotis internal

1) Berulangnya serangan kebutaan atau penglihatan kabur pada

ipsilateral mata

2) Parastesia dan kelemahan lengan kontralateral, wajah dan

tungkai

3) Hemiplegia dengan hilangnya sensorik secara komplit dan

hemianopsia

4) Kemungkinan atropi saraf optik pada mata ipsilateral

5) Disfasia intermittent

e. Sindroma arteri serebral inferior posterior

1) Disfagia dan disarthria

2) Hilangnya rasa nyeri dan temperature pada bagian sisi ipsilateral

dari wajah

3) Hilangnya rasa nyeri dan temperature pada sisi tubuh dan tungkai

4) Nistagmus horizontal

5) Sindroma horner’s ipsilateral

6) Tanda-tanda serebellar (ataksia dan vertigo)

7) Sindroma arteri serebral inferior anterior

a) Sisi ipsilateral

(1) Tuli dan tinnitus

 26

(2) Paralisis wajah

(3) Hilangnya sensasi pada wajah

(4) Sindroma horner’s

(5) Tanda-tanda serebellar (ataksia dan nistagmus)

b) Sisi kontralateral

(1) Gangguan sensasi nyeri dan temperatur pada tubuh dan

tungkai

(2) Nistagmus horizontal

7. Pemeriksaan Diagnostik

Menurut marilynn E. Doenges (2000, hal 290), pemeriksaan

diagnostik yang diperlukan dalam membantu menegakkan diagnosa pada

klien stroke meliputi :

a. Angiografi Serebral

Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik

seperti perdarahan, atau obstruksi arteri, adanya titik okulusi atau

ruptur.

b. Lumbal Pungsi

Menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya adanya

trombosis, emboli serebral, dan TIA. Tekanan meningkat dan carian

yang mengandung darah menunjukkan adanya hemoragik

subarakhnoid atau perdarahan intra kranial. Kadar total protein

meningkat pada kasus trombisis sehubungan dengan adanya proses

inflamasi.
 27

c. CT Scan

Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya

infark. Catatan mungkin tidak dengan segera menunjukkan semua

perubahan tersebut.

d. MRI (Magnetic Imaging Resonance)

Menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik,

malformasi arteriovena (MAV)

d. USG Doppler

Untuk mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah sistem

arteri karotis [aliran darah/muncul plak]) arteriossklerotoik).

e. EEG

Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan

mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.

f. Sinar x tengkorak

Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah

yang berlawanan dari massa yang meluas; klasifikasi karotis interna

terdapat pada trombisis serebral; klasifikasi parsial dinding

aneurisma pada perdarahan subarakhnoid.

8. Penatalaksanaan

Menurut Battiacaca (2008, hal 63) Penatalaksanaan medis pada

klien dengan stroke meliputi :

 28

1. Non pembedahan

a. Terapi antikoagualan. Kontraindikasi pemberian terapi

antikoagulan pada klien dengan riwayat ulkus, uremia dan

kegagalan hepar. Sodium heparin diberikan secara subkutan atau

melalaui intra vena atau drip

b. Phenytonin (Dilantin) dapat digunakan untuk mencegah kejang

c. Entrisa-coated, misalnya aspirin dapat digunakan untuk lebih dulu

untuk menghancurkan trombotik dan embolik

d. Epsilon-aminocaproic acid (Amicar) dapat digunakan untuk

stabilkan bekuan bekuan diatas anurisma yang ruptur

e. Calcium channel blocker (nimodipine) dapat diberikan untuk

mengatasi vasospasme pembuluh darah

2. Pembedahan

a. Karotid endaterektomi untuk mengangkat plaque atherosclerosis

b. Superior temporal arteri-middle serebral arteri anastomisis

dengan melalui daerah yang tersumbat dan menetapkan kembali

aliran darah pada daerah yang dipengaruhi.

9. Komplikasi

Menurut Batticaca (2008), Setelah mengalami stroke klien

mungkin akan mengalami komplikasi :

1. Gangguan otak yang berat.

2. Kematian bila tidak dapat mengontrol respons pernapasan atau

kardiovaskule.
 29

B. Konsep Dasar Keperawatan

Dari seluruh dampak masalah di atas, maka diperlukan suatu asuhan

keperawatan yang komprehensif. Pola asuhan keperawatan yang tepat adalah

melalui proses keperawatan yang merupakan suatu metode bagi perawat

untuk memberikan asuhan keperawatan pada klien.

Proses keperawatan terdiri atas lima tahap yang berurutan dan saling

berhubungan, yaitu pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi, dan

evaluasi.

Lima tahap dari proses keperawatan tersebut akan diuraikan sebagai

berikut :

1. Pengkajian

Menurut Nursalam (2001, hal 17), Pengkajian adalah tahap awal dari

proses keperawatan dan merupakan suatu proses pengumpulan data yang

sistematis dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi

status kesehatan klien.

Tahap pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan

asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu (klien). Oleh

karena itu, pengkajian yang benar, akurat, lengkap, dan sesuai dengan

kenyataan, sangat penting dalam merumuskan suatu diagnosa keperawatan

dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan respon individu

(Nursalam, 2001, hal 17).

 30

Data yang dikumpulkan akan bergantung pada letak, keparahan, dan

durasi patologi. Pengkajian pada klien Stroke Hemoragik menurut

Doenges (2000, hal 290), meliputi :

a. Aktivitas atau Istirahat

Gejala : Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena

kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia).

Tanda : Gangguan tonus otot, paralitik, dan terjadi kelemahan umum,

gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran.

b. Sirkulasi

Gejala : Adanya penyakit jantung (penyakit jantung vaskular, GJK,

endokarditis bakterial).

Tanda : Hipertensi arterial sehubungan adanya embolisme atau

malformasi vaskular, nadi dapat bervariasi (karena

ketidakstabilan fungsi jantung atau kondisi jantung),

Distritmia, perubahan EKG, Desiran pada karotis, femoralis,

dan arteri iliak atau aorta yang abnormal.

c. Integrasi diri

Gejala : Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa.

Tanda : Emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan

gembira. Kesulitan mengekspresikan diri.

d. Eleminasi
 31

Gejala : Perubahan pola berkemih, seperti inkontinensia urin, anuria.

Distensi abdomen (distensi kandung kemih berlebihan),

bising usus negatif (ileus paralitik).

e. Makanan atau Nutrisi

Gejala : Nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut

(peningkatan TIK), kehilangan sensasi (rasa kecap) pada

lidah, pipi dan tenggorok, disfagia. Adanya riwayat diabetes,

peningkatan lemak dalam darah.

Tanda : Kesulitan menelan (gangguan pada reflek palatum dan

faringeal) dan obesitas (faktor resiko).

f. Neorosensori

Gejala : Sinkope/pusing (sebelum serangan CSV/selama TIA), sakit

kepala akan sangat berat denagan adanya perdarahan

intraserebral atau subarakhnoid, kelemahan atau kesemutan

atau kebas (biasanya terjadi selama serangan TIA, yang

ditemukan dalam berbagai derajat pada stroke jenis yang

lain), sisi yang terkena terlihat seperti mati/lumpuh.

Penglihatan menurun, seperti buta total, kehilangan daya lihat

sebagian, (kebutaan monokuler), penglihatan ganda

(diplopia), atau gangguan yang lain. Sentuhan; hilangnya

rangsangan sensorik kontralateral (pada sisi tubuh yang

berlawanan) pada ekstremitas dan kadang-kadang pada

ipsilateral (yang satu sisi) pada wajah.

 32

Tanda : Status mental/tingkat kesadaran biasanya terjadi pada tahap

awal hemoragis, ketidaksadaran biasanya akan tetap sadar,

jika penyebabnya adalah trombosis, yang bersifat alami,

gangguan tingkah laku (seperti letargi, apatis, menyerang),

gangguan fungsi kognitif, (seperti penurunan memori,

pemecahan masalah). Ekstremitas; kelemahan/paralisis

(kontralateral pada semua jenis stroke), genggaman tidak

sama, reflek tendon melemah secara kontralateral. Pada

wajah terjadi paralisis atau parese. Afasia; gangguan atau

kehilangan fungsi bahasa mungkin afasia motorik (kesulitan

mengungkapkan kata), reseptif (afasia sensorik) yaitu

kesulitan untuk memahami kata-kata secara bermakna atau

afasia global yaitu, gabungan dari kedua hal diatas.

Kehilangan kemampuan untuk mengenali masuknya

rangsang visual, pendengaran, taktil (agnosia), seperti

gangguan kesadaran pada citra tubuh, kewaspadaan, kelalaian

terhadap bagian tubuh yang terkena, gangguan persepsi.

Kehilangan kemampuan menggunakan motorik saat pasien

ingin menggerakannya (apraksia). Ukuran atau reaksi pupil

tidak sama, dilatasi, atau miosis, (perdarahan herniasi),

kekakuan nukal, (biasanya kerena perdarahan). Kejang

(biasanya karena adanya pencetus perdarahan)

g. Nyeri atau kenyamanan

 33

Gejala : Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda (karena

arteri karotis terkena).

Tanda : Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot

atau fasia.

h. Pernafasan

Gejala : Merokok (faktor resiko).

Tanda : Ketidakmampuan menelan atau batuk atau hambatan jalan

napas. Timbulnya pernapasan sulit dan atau tak teratur. Suara

napas terdengar ronkhi (aspirasi sekresi).

i. Keamanan

Tanda : Motorik atau sensorik kemungkinan terjadi masalah dengan

penglihatan. Perubahan persepsi terhadap orientasi tempat

tubuh (stroke kanan). Kesulitan untuk melihat objek dari

sisi kiri (pada stroke kanan). Hilang kewaspadaan terhadap

bagian tubuh yang sakit. Tidak mampu mengenali objek,

warna, kata, wajah yang pernah dikenalnya dengan baik.

Gangguan berespon terhadap panas dan dingin atau

gangguan regulasi suhu tubuh. Kesulitan dalam menelan,

tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi sendiri

(mandiri). Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit

terhadap keamanan, tidak sabar/kurang kesadaran diri

(stroke kanan).
 34

j. Interaksi sosial

Tanda : Masalah bicara, ketidakmampuan berkomunikasi.

k. Penyuluhan atau Pembelajaran

Gejala : Adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke (faktor

resiko). Pemakaian kontrasepsi oral, kecanduan alkohol

(faktor resiko).

Menurut Batticaca (2008, hal 61), data yang mungkin didapatkan

pada saat dilakukan pemeriksaan fisik adalah sebagai berikut :

a. Riwayat penyakit sekarang (kapan timbulnya, lamanya serangan, gejala

yang timbul).

b. Riwayat penyakit dahulu (hipertensi, jantung, diabetes melitus,

disritmia, ginjal, pernah mengalami trauma kepala).

c. Riwayat penyakit keluarga (hipertensi, jantung, diabetes melitus).

d. Aktivitas (sulit beraktivitas, kehilangan sensasi penglihatan, gangguan

tonus otot, gangguan tingkat kesadaran).

e. Sirkulasi (hipertensi, jantung, disrimia, gagal ginjal kronis).

f. Makanan atau cairan (nafsu makan berkurang, mual, muntah pada fase

akut, hilang sensasi pengecapan pada lidah, obesitas sebagai faktor

resiko).

g. Neurosensorik (sinkop atau pingsan, vertigo, sakit kepala, penglihatan

berkurang atau ganda, hilang rasa sensorik kontralateral, afisia

motorik, reaksi pupil tidak sama).

 35

h. Kenyamanan (sakit kepala dengan intensitas yang berbeda, tingkah laku

yang tidak stabil, gelisah, ketergantungan otot).

i. Pernapasan (merokok sebagai faktor resiko, tidak mampu menelan

karena batuk).

j. Interaksi sosial (masalah berbicara, tidak mampu berkomunikasi).

 36

Penyimpangan KDM Berdasarkan Teori

Faktor-faktor
resiko stroke

Peningkatan Aneurisma, malformasi,

tekanan darah arteriovenous

Pecahnya pembuluh darah

Perdarahan intraserebral subarakhnoid

Perembesan darah ke dalam parenkim otak

Penekanan jaringan otak

Infark otak, edema dan herniasi otak

Haemorhagik Stroke

Defisit neurologis

Infark serebral Kehilangan kontrol volunter Resiko tinggi Disfungsi bahasa

peningkatan TIK dan komunikasi

Perubahan perfusi Hemiplegia dan

jaringan serebral hemiparesis Herniasi falks serebri dan ke Disatria, disfasia/afasia,
foramen magnum apraksia

koma Kerusakan
Kompresi batang otak Kerusakan
mobilitas fisik
komunikasi verbal
Kelemahan fisik umum
Disfungsi nervus Depresi saraf kardiovaskuler Kerusakan fungsi
vagus dan trigeminus dan pernapasan kognitif dan efek
Kurang psikologis
perawatan diri Kegagalan kardiovaskuler
Resti kerusakan menelan
dan pernapasan Koping individu
Disfungsi persepsi tidak efektif
visual spasial dan Kurang terpajanan
kehilangan informasi, kesalahan kematian
sensorik interpretasi dan Lapang perhatia terbatas,
kesalahan sumber kesulitas dalm pemahaman,
lupa, dan kurang motivasi
Perubahan persepsi sensorik
Kurang pengetahuan
Gangguan harga diri
Bagan 2.1 Penyimpangan KDM
(Muttaqin, 2008, hal 241)
 37

2. Diagnosa Keperawatan

Menurut Nursalam (2001, hal 35), Diagnosa keperawatan adalah

suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau

resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok di mana perawat

secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi

secara pasti untuk menjaga, menurunkan, membatasi, mencegah, dan

mengubah status kesehatan.

Adapun diagnosa keperawatan pada klien dengan hemoragik stroke

menurut Doenges (2000, hal 290), antara lain :

a. Perubahan jaringan perfusi serebral berhubungan dengan hemoragi,

interupsi aliran darah, gangguan oklusif, vasospasme serebral.

b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan

neuromuskular, kelemahan, parestesia, paralisis.

c. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi

serebral, kerusakan neuromuskular, kehilangan tonus atau kontrol otot

fasial/oral, kelemahan atau kelelahan umum.

d. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi

sensori, defisit neurologis.

e. Kurang perawatan diri berhubungan dengan penurunan kekuatan dan

ketahanan, kehilangan kontrol/koordinasi otot, kerusakan

neuromuskular.

f. Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik,

psikososial, perseptual kognitif.

 38

g. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi kebutuhan

pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan informasi,

keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi, tidak mengenal

sumber-sumber informasi.

h. Resiko tinggi kerusakan menelan berhubungan dengan kerusakan

neuromuskular atau perseptual.

3. Perencanaan

Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk

mencegah, mengurangi atau mengoreksi masalah-masalah yang telah

diidentifikasi pada diagnosa keperawatan (Nursalam, 2001, hal 51),

Rencana tindakan keperawatan yang disusun pada klien dengan

hemorhagik stroke menurut Doenges (2000, hal 290) adalah sebagai

berikut :

a. Perubahan jaringan perfusi serebral berhubungan dengan hemoragi,

interupsi aliran darah, gangguan oklusif, vasospasme serebral

1) Hasil yang di harapkan :

a) Mempertahankan tingkat kesadaran atau membaik, fungsi

kognitif dan motorik atau sensori

b) Mendemonstrasikan tanda-tanda vital stabil dan tak adanya tanda-

tanda peningkatan TIK

 39

2) Rencana tindakan :

a) Kaji faktor yang berhubungan dengan keadaan atau penyebab

khusus selama koma atau penurunan perfusi serebral dan

potensial terjadinya peningkatan TIK.

Rasional : Deteksi dini untuk memprioritaskan intervensi,

mengkaji status neurologis atau tanda-tanda

kegagalan untuk menentukan perawatan kegawatan

atau tindakan pembedahan.

b) Pantau atau catat status neurologis sesering mungkin dan

bandingkan dengan keadaan normalnya.

Rasional : Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan

potensial peningkatan TIK dan untuk mengetahui

lokasi dan perkembangan penyakit.

c) Letakan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi

anatomis.

Rasional : Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan

drainase dan meningkatkan sirkulasi atau perfusi

serebral.

d) Berikan obat sesuai indikasi.

Rasional : Dapat digunakan untuk meningkatkan atau

memperbaiki aliran darah serebral.

e) Cegah terjadinya mengejan saat defekasi dan pernapasan yang

memaksa.
 40

Rasional : Manuver valsava dapat meningkatkan TIK dan

memperbesar risiko terjadinya perdarahan.

f) Pertahankan keadaan tirah baring, ciptakan lingkungan yang

tenang, batasi pengunjung, aktivitas pasien sesuai indikasi.

Rasional : Aktivitas atau stimulasi yang kontinu dapat

meningkatkan TIK. Istirahat total dan ketenangan

mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap

perdarahan dalam kasus stroke hamoragik atau

perdarahan lainnya.

b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan

neuromuskular, kelemahan, parestesia, paralisis.

1) Hasil yang di harapkan :

a) Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang dibuktikan oleh

tak adanya kontraktur, footdrop

b) Mendemonstrasikan teknik atau perilaku yang memungkinkan

melakukan aktivitas

c) Mempertahankan integritas kulit

2) Rencana Tindakan :

a) Kaji kemampuan secara fungsional/luasnya kerusakan awal dan

dengan cara yang teratur.

Rasional : Mengidentifikasi kekuatan atau kelemahan dan dapat

memberikan informasi mengenai pemulihan.

 41

b) Ubah posisi tiap 2 jam (terlentang, miring) dan sebagainya jika

memungkinkan.

Rasional : Menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia

jaringan. Daerah yang terkena mengalami perburukan

atau sirkulasi yang lebih jelek dan menurunkan

sensasi dan lebih besar menimbulkan kerusakan pada

kulit atau dekubitus.

c) Tinggikan tangan dan kepala.

Rasional : Meningkatkan aliran balik vena dan membantu

mencegah terbentuknya edema.

d) Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada

semua ekstremitas saat masuk.

Rasional : Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi,

membantu mencegah kontraktur.

e) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif.

Rasional : Program yang khusus dapat dikembangkan untuk

menemukan kebutuhanyang berarti atau menjaga

kekurangan tersebut dalam keseimbangan, koordinasi

dan kekuatan.

f) Berikan obat relaksan otot, antispasmodik sesuai indikasi.

Rasional : Mungkin diperlukan untuk menghilangkan spastisitas

pada ekstremitas yang terganggu.

 42

c. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi

serebral, kerusakan neuromuskular, kehilangan tonus atau kontrol otot

fasial atau oral, kelemahan atau kelelahan umum.

1) Hasil yang diharapkan :

a) Mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi

b) Membuat metode komnikasi dimana kebutuhan dapat

diekspresikan

2) Rencana tindakan :

a) Kaji tipe atau derajat disfungsi, seperti pasien tampak tidak

memahami kata atau tidak mengalami kesulitan berbicara.

Rasional : Membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan

serebral yang terjadi dan kesulitan pasiendalam

beberapa atau seluruh tahap proses komunikasi.

b) Bedakan antara afasia dengan disartria.

Rasional : Intervensi yang dipilih tergantung pada tipe

kerusakannya. Afasia adalah gangguan dalam

menggunakan dan menginterpretasikan simbol-simbol

bahasa dan mungkin melibatkan komponen sensorik

dan atau motorik. Seseorang dengan disartria dapat

memahami, membaca dan menulis bahasa tetapi

mengalami kesulitan membentuk atau mengucapkan

kata sehubungan dengan kelemahan dan paralisis dari

otot-otot daerah oral.

 43

c) Perhatikan kesalahan dalam komunikasi dan berikan umpan balik.

Rasional : Pasien mungkin kehilangan kemampuan untuk

memantau ucapan yang keluar dan tidak menyadari

bahwa komunikasi yang diucapkannya tidak nyata.

Umpan balik membantu pasien merealisasikan kenapa

pemberi asuhan tidak mengerti/berespon sesuai.

d) Mintalah pasien untuk mengikuti perintah sederhana (seperti

“buka mata”) ulangi dengan kata/kalimat yang sederhana.

Rasional : Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan

sensorik (afasia sensorik).

e) Tunjukkan objek dan minta pasien untuk menyebutkan nama

benda tersebut.

Rasional : Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan

motorik (afasia motorik), seperti pasien mungkin

mengenalinya tetapi tidak dapat menyebutkannya.

d. Perubahaan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi

sensori, defisit neurologis.

1) Hasil yang diharapkan :

a) Memulai atau mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi

perseptual.

b) Mendemonstrasikan perilaku untuk mengkompensasi terhadap

defisit hasil
 44

2) Rencana tindakan :

a) Lihat kembali proses patologis kondisi individual.

Rasional : Kesadaran akan tipe atau daerah yang terkena

membantu dalam mengkaji atau mengantisipasi defisit

spesifik dan perawatan.

b) Evaluasi adanya gangguan penglihatan, catat adanya penurunan

lapang pandang perubahan ketajaman persepsi.

Rasional : Munculnya gangguan penglihatan dapat berdampak

negatif terhadap kemampuan pasien untuk menerima

lingkungan dan mempelajari kembali keterampiln

motorik dan meningkatkan risiko terjadinya cedera.

c) Ciptakan lingkungan yang sederhana pindahkan perabotan yang

berbahaya.

Rasional : Menurunkan atau membatasi jumlah stimulasi

penglihatan yang mungkin dapat menimbulkan

kebingungan terhadap interpretasi lingkungan,

menurunkan resiko terjadinya kecelakaan.

d) Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan.

Rasional : Membantu melatih kembali jaras sensorik untuk

mengintegrasikan persepsi dan interpretasi stimulasi.

e) Kaji kesadaran sensorik seperti membedakan panas atau dingin,

tajam atau tumpul.

 45

Rasional : Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan kerusakan

perasaan kinetik berpengaruh buruk terhadap

keseimbangan atau posisi tubuh dan kesesuaian dari

gerakan yang mengganggu ambulasi, meningkatkan

resiko terjadinya trauma.

e. Kurang perawatan diri berhubungan dengan penurunan kekuatan dan

ketahanan, kehilangan kontrol atau koordinasi otot, kerusakan

neuromuskular.

1) Hasil yang diharapkan :

a) Mendemonstrasikan teknik atau perubahan gaya hidup untuk

memenuhi kebutuhan perawatan diri.

b) Mengidentifikasi sumber pribadi atau komunitas memberikan

bantuan sesuai kebutuhan.

2) Rencana Tindakan :

a) Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan untuk melakukan

kebutuhan sehari-hari.

Rasional : Membantu dalam mengantisipasi atau merencanakan

pemenuhan kebutuhan secara individual

b) Ajarkan keluarga klien tentang perawatan diri di tempat tidur.

Rasional : Membantu keluarga dalam memenuhi kebutuhan

perawatan diri klien di tempat tidur.

c) Bantu penuhi kebutuhan ADL klien baik dari BAB, BAK, dan

perawatan diri pada klien.

 46

Rasional : Merupakan salah satu kebutuhan fisiologis manusia.

Klien yang tidak berdaya dapat mengalami

inkontinensia BAB dan BAK, sehingga menimbulkan

bau disekitarnya dan infeksi kulit.

f. Gangguan harga diri rendah berhubungan dengan perubahan biofisik,

psikososial, perseptual kognitif.

1) Hasil yang di harapkan :

a) Bicara atau berkomunikasi dengan orang terdekat tentang situasi

dan perubahan yang telah terjadi.

b) Mengungkapkan penerimaan pada diri sendiri dalam situasi.

2) Rencana Tindakan :

a) Kaji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan dengan derajat

ketidakmampuan.

Rasional : Penentuan faktor-faktor secara individu membantu

dalam mengembangkan perencanaan asuhan atau

pilihan intervensi

b) Identifikasi arti dari kehilangan atau disfungsi atau perubahan

pada klien.

Rasional : Kadang-kadang pasien menerima dan mengatasi

gangguan fungsi secara efektif dengan sedikit

penanganan, di lain pihak ada juga orang yang

mengalami kesulitan dalam menerima dan mengatasi

kekurangannya.
 47

c) Anjurkan klien untuk mengekspresikan perasaannya termasuk

rasa bermusuhan dan perasaan marah.

Rasional : Mendemonstrasikan penerimaan atau membantu

pasien untuk mengenal dan mulai memahami

perasaan ini.

d) Tekankan keberhasilan sekecil apapun mengenai penyembuhan

fungsi tubuh ataupn kemandirian pasien.

Rasional : Mengkonsolidasikan keberhasilan membantu

menurunkan perasaan marah dan ketidakberdayaan

dan menimbulkan perasaan adanya perkembangan.

g. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi kebutuhan

pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan informasi,

keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi, tidak mengenal

sumber-sumber informasi.

1) Hasil yang di harapkan :

a) Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi atau prognosis dan

aturan terapeutik.

b) Memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan.

c) Berpartisipasi dalam proses belajar.

2) Rencana Tindakan :

a) Evaluasi tipe atau derajat dari gangguan persepsi sensori.

Rasional : Defisit mempengaruhi pilihan metode pengajaran dan

isi atau komplesitas instruksi.

 48

b) Anjurkan klien untuk tidak mengkonsumsi hal-hal yang dapat

memicu naiknya tekanan darah.

Rasional : Meningkatkan pemahaman tentang keadaan untuk

pemulihan atau pencegahan komplikasi ataupun

serangn berulang.

c) Pertahankan agar klien tidak mengejan saat defekasi dan jangan

batuk terlalu kuat.

Rasional : Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan

intrakranial dan potensi terjadi perdarahan berulang.

d) Hindari pekerjaan atau aktivitas yang berlebihan.

Rasional : Tindakan yang terus-menerus dapat meningkatkan

TIK oleh efek rangsangan kumulatif.

e) Berikan pendidikan kesehatan tentang penyakit yang diderita.

Rasional : Meningkatkan pemahaman atau pengetahuan keluarga

dan klien tentang penyakit yang di derita dan

perrkembangan penyakit tersebut.

h. Resiko kerusakan menelan berhubungan dengan kerusakan

neuromuskuler atau perseptual.

1) Hasil yang diharapkan :

a) Mempertahankan berat badan yang diinginkan

b) Mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi individual

dengan aspirasi tercegah.

2) Rencana tindakan :
 49

a) Kaji kemampuan menelan klien secara individual

Rasional : Intervensi nutrisi atau pilihan rute makan ditentukan

oleh faktor-faktor ini.

b) Tingkatkan upaya untuk dapat melakukan proses menelan yang

efektif, seperti bantu pasien dengan mengontrol kepala.

Rasional : Menetralkan hiperekstensi, membantu mencegah

aspirasi dan meningkatkan kemampuan untuk

menelan.

c) Letakkan makanan di daerah mulut yang tidak terganggu

Rasional : Memberikan stimulasi sensori (rasa kecap) yang dapat

mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan

masukan.

d) Anjurkan pasien menggunakan sedotan jika ingin minum

Rasional : Menguatkan otot fasial dan otot menelan serta

menurunkan resiko terjadinya tersedak.

e) Anjurkan untuk berpartisipasi dalam program anjuran ataupun

kegiatan.

Rasional : Dapat meningkatkan pelepasan endorphin dalam otak

yang meningkatkan perasaan senang dan

meningkatkan nafsu makan.

4. Implementasi

Pelaksannan adalah inisiatf dari rencana tindakan untuk mencapai

tujuanyang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai sterlah rencana tindakan

 50

disusun dan ditujukan pada nursing oders untuk membantu klien mencapai

tujuan yang diharapkan. Oleh kareana itu rencana tindakan yang spesifik

dilaksanakan untuk memodifikasi fator-faktor yang mempengaruhi

masalah kesehatan klien (Nursalam, 2001, hal 63).

Tujuan dari implementasi adalah membantu klien dalam mencapai

tujuan yang telah ditetapkan yang mencakup peningkatan kesehatan,

pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping

(Nursalam, 2001, hal 127).

5. Evaluasi

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses

keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan,

rencana tindakan, dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. Melalui

evaluasi memungkinkan perawat untu memonitor “kealpaan”yang terjadi

selama tahap pengkajian, analisa, perencanaan, dan pelaksanaan tindakan

(Nursalam, 2001, hal 71)

Menurut Nursalam (2001, hal 71), Tujuan evaluasi adalah untuk

melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan. Hal ini dapat dilakukan

dengan melihat respon klien terhadap asuhan keperawatan yang diberikan

sehingga perawat dapat mengambil keputusan yang tepat.

Menurut Nursalam (2001, hal 71), Kualitas asuhan keperawatan dapat

dievaluasi pada saat proses (formatif) dan dengan melihat hasilnya

(sumatif).
 51

a. Evaluasi Proses

Fokus pada evaluasi proses (formatif) adalah aktivitas dari proses

keperawatan dan hasil kualitas pelayanan asuhan keperawatan. Evaluasi

proses harus dilaksanakan segera setelah perencanaan keperawatan

diimplementasikan untuk membantu menilai efektifitas intervensi

tersebut.

b. Evaluasi Hasil

Fokus evaluasi hasil (sumatif) adalah perubahan perilaku atau

stasus kesehatan klien pada akhir asuhan keperawatan secara paripurna.

Evaluasi hasil bersifat objektif, fleksibel, dan efisien.

 52

BAB III

LAPORAN KASUS

Pada bab ini penulis akan mengemukakakan hasil dari pelaksanaan asuhan

keperawatan dimulai dengan pengkajian, merumuskan diagnosa keperawatan,

perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi pada klien Ny. R dengan diagnosa

Hemiparese Dextra Stroke Non Hemoragik yang dirawat di Ruang Perawatan Non

Bedah Dahlia Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan Provinsi Kalimantan Timur

yang dilaksanakan dari tanggal 09 juli 2013 sampai dengan 11 juli 2013.

A. Pengkajian

1. Identitas Klien

Pengkajian dilakukan pada tanggal 09 juli 2013 pukul 12:00

WITA. Klien bernama Ny.R berumur 55 tahun status janda, jenis kelamin

perempuan, beragama Islam, suku bangsa Tidung, pendidikan terakhir

SD, pekerjaan ibu rumah tangga, alamat jalan Juata Laut Rt 10. Klien

masuk rumah sakit pada tanggal 07 Juli 2013 dengan diagnosa medis

Hemiparese Dextra Stroke Non Hemoragik, nomor register 20.0x.xx.

2. Keluhan Utama

1) Saat Masuk Rumah Sakit: Keluarga mengatakan klien masuk rumah

sakit pada tanggal 07 Juli 2013 dengan keluhan klien tiba-tiba

merasakan tidak bisa menggerakkan tubuh sebelah kanan.

2) Saat Dikaji: keluarga mengatakan klien tidak bisa menggerakkan

tubuh sebelah kanan.

 53

3. Riwayat Penyakit Utama

Keluarga mengatakan klien tidak bisa menggerakkan tubuh sebelah

kanan, pada pemeriksaan reflek Patella tidak ada respon pada kaki sebelah

kanan, dan pada lengan kanan dilakukan pemeriksaan Trisep dan Bisep

tidak ada respon, saat di periksa kekuatan otot 5 0

5 0

4. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga mengatakan pada tanggal 07 juli 2013, Saat selesai mandi,

klien tiba-tiba saja tidak bisa menggerakkan tubuh sebelah kanan. klien

langsung di bawa ke RSUD Tarakan. klien masuk ke IGD dan kemudian

di rawat Inap di Ruang Dahlia. Saat dilakukan pengkajian, keluarga

mengatakan pengliahtan kabur, klien berbicara tidak jelas atau pelo, klien

lemah, klien hanya berbaring diatas tempat tidur, kebutuhan selama sakit

di penuhi oleh keluarga, klien tidak buang air besar sudah 3 hari, klien

tidak selera makan.

5. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga mengatakan bahwa ini kali kedua klien dirawat di RSUD

Tarakan dengan sakit atau keluhan yang sama pada tahun 2003 yang lalu.

Keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat Hipertensi sejak tahun

2003 yang lalu. Keluarga mengatakan klien jarang datang kontrol ke

puskesmas, kecuali jika ada keluhan.

 54

6. Riwayat Dalam Keluarga

Keluarga mengatakan bahwa dikeluarga klien ada yang memiliki

riwayat Hipertensi. Keluarga dan klien mengatakan pernah menderita sakit

seperti pilek, batuk dan demam.

7. Genogram

55

Keterangan :

: Laki-laki : Klien

: Perempuan : Tinggal serumah

= Meninggal dunia ? : Tidak diketahui

Bagan 3.1 Genogram Ny. R

8. Data Psiko-Sosial-Ekonomi

Klien berharap cepat sembuh. Agar dapat berkumpul dengan

keluarga. Keluarga mengatakan didalam klien adalah seorang Ibu dari dua

orang anak. Ketika klien dalam kesulitan keluarga dan anak yang selalu

membantu klien. Klien merasa cukup dan sanggup untuk biaya selama di

rumah sakit.
 55

9. Data Spritual

Keluarga mengatakan klien beraga Islam. Klien yakin percaya

terhadap agamanya. Keluarga mengatakan saat dirumah klien rajin

beribadah, baik dimesjid atau dirumah. Sedangkan saat dirumah sakit klien

tidak pernah beribadah namun selalu berdoa agar diberi kesembuhan dan

dapat kembali berkumpul bersama keluarga.

10. Pola Kebiasaan Sehari-hari

a. Nutrisi (makan –minum)

Keluarga mengatakan saat di rumah, klien makan 3 kali sehari

dengan porsi dihabiskan dengan menu bervariasi seperti Nasi, Sayur,

lauk pauk dan klien tidak memiliki makanan pantangan. Selera makan

klien baik. Klien biasa minum air putih 4 samapai 6 gelas sehari.

Keluarga mengatakan klien memliki kebiasaan minum teh pada pagi

hari. Pemenuhan makan dan minum klien di penuhi secara mandiri.

Klien tidak mengalami kesulitan menguyah atau menelan.

Saat dirumah sakit, keluarga mengatakan klien makan 3 kali

sehari dengan menu sesuai dengan jadwal pemberian makan dirumah

sakit dan porsi tidak dihabiskan. Klien makan 4 sampai 6 sendok.

Selera makan klien menurun. Klien mendapatkan diet bubur lunak.

Klien minum air putih 1 sampai 2 gelas sehari. Dan pemenuhan

makan dan minum klien di penuhi oleh keluarga.

 56

b. Eliminasi (buang air kecil dan buang air kecil)

1) Eliminasi Urine

Saat dirumah, Klien buang air kecil 4 samapai 6 kali sehari

dengan warna urine kekuningan. Klien tidak mengalami kesulitan

saat buang air kecil.

Saat dirumah sakit, keluarga mengatakan klien buang air

kecil 2 kali sehari dengan menggunakan pempers. Warna urine

kekuningan. Klien tidak mengalami kesulitan.

2) Eliminasi alvi

Saat dirumah, klien buang air besar 2 kali sehari dengan

konsistensi padat. Terkadang lunak. Klien tidak mengalami

kesulilitan dalam buang air besar.

Saat dirmuah sakit, keluarga mengatakan selama dirawat

dirumah sakit belum pernah BAB.

3) Istrahat atau tidur

Saat dirumah, keluarga mengatakan klien tidur pada malam

hari selama 6 samapi 7 jam. Sedangkan tidur siang klien ± 2 jam.

Keluarga mengatakan klien tidak mengalami kesulitan dalam

memulai dan mempertahankan tidur.

Saat dirumah sakit, keluarga mengatakan bahwa klien tidur

pada malam hari selama 5 sampai 6 jam. Sedangkan tidur siang

klien ± 2 jam. Keluarga mengatakan klien tidak mengalami

kesulitan dalam memulai dan mempertahankan tidur.

 57

c. Aktivitas atau gerak

Saat dirumah sakit, keluarga mengatakan bahwa aktivitas klien

dapat terpenuhi secara mandiri. Klien bekerja dirumah sebagai ibu

rumah tangga. Klien tidak mengalami gangguan dalam aktivitas.

Keluarga mengatakan klien tidak memakai alat bantu berjalan seperti

tongkat.

Saat dirumah sakit, keluarga mengatakan segala aktivitas klien

atau kebutuhan klien dipenuhi oleh kelurga. Klien mengalami

gangguan dalam beraktivitas. Klien lemah dan hanya berbaring diatas

tempat tidur.

d. Personal Hygiene

Saat dirumah, keluarga mengatakan klien mandi 2 kali sehari

pada pagi dan sore hari. Pemenuhan kebersihan diri klien dapat

dipenuhi secara mandiri dan klien tidak mengalami gangguan dalam

pemenuhan kebersihan diri klien.

Saat dirmah sakit, keluarga mengatakan klien dimandikan atau

diseka 2 kali sehari pagi dan sore hari oleh keluarga. Pemenuhan

kebersihan diri klien terpenuhi namun dibantu oleh keluarga. Klien

terlihat bersih dan rapi.

 58

11. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan Umum

Tingkat kesadaran klien adalah compos mentis denga skala

GCS 15 dengan Eye 4, Verbal 5, Motorik 6. Tinggi klien 165 cm.

Berat badan klien 58 kg saat dirumah, IMT: 20,82.

b. Tanda-tanda Vital

Tekanan darah klien 180/100 mmHg. MAP (mean arterial

pressure) klien 126 mmHg. Frekuensi nadi 80 kali/menit teraba kuat

dan teratur pada arteri Radialis, frekuensi pernapasan 20 kali/menit

dan suhu tubuh 37,0 o C diukur pada aksila.

c. Kepala

Bentuk kepala klien mesochepal. Pertumbuhan rambut merata.

berwarna hitam dan beruban. Jenis rambut klien lurus. Tidak

terdapat adanya pembengkakan didaerah kepala. Tidak terdapat lesi

dan ketombe pada kulit kepala klien.

d. Wajah

Wajah tidak simetris antara kiri dan kanan. Tidak terdapat lesi

pada wajah atau saat dipalpasi tidak ada nyeri tekan. Tidak terdapat

benjolan atau massa. Pada pemeriksaan Nervus Cranial V

(trigeminus), dan Nervus Cranial VII (fasialis), klien mampu

merasakan sentuhan kapas pada area wajah. Klien mampu

menguyah. Saat dahi dikerutkan tidak simetris.

 59

e. Mata

Skera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, tidak terdapat

benjolan, pembengkakan, dan kemerahan pada area mata klien. Mata

berkedip saat di beri reflek glabella. Saat dilakukan kornea mata

berkedip kiri maupun kanan. Wajah klien tidak simetris anatara kiri

dan kanan. Pada saat dipalpasi tidak terdpat nyeri tekan pada mata.

Penyebaran bulu mata dan alis mata merata. Pemeriksaan Nervus

kranial II (optikus), klien tidak bisa membaca pada jarak 20 cm

karena penglihatan klien kabur. Pemeriksaan nervus kranial III

(okulomotoris), saat diberi cahaya pupil miosis dengan ukuran 3

mm. Saat dijaukan pupil midriasis, klien mampu memutar mata

searah jarum jam dan berlawanan arah jarum jam. Pemeriksaan

nervus cranial IV (troklearis), saat klien disuruh melihat kearah

tangan telunjuk yang digerakkan kearah kanan dan kiri kemudian

tangan ditahan tidak ada diplopa (melihat dua jari), dan tidak

terdapat nigtagmus. Pada pemeriksaan nervus cranial VI (abdusen),

klien mampu mengikuti delapan arah jari pemeriksa.

f. Hidung

Tidak terdapat adanya perdarahan atau epitaksis maupun polip.

Tidak terjadi devisiasi septum, tidak terdapat adanya sekret. Pada

pemeriksaan nervus cranial I (olfaktorius), lubang hidung kiri dan

kanan mampu membedakan bau-bauan seperti bau kopi dan jeruk.

Tidak ada nyeri tekan pada hidung.

 60

g. Mulut dan tenggorokan

Tidak terdapat stomatitis, gigi klien tidak lengkap, klien dapat

menjulurkan lidahnya, uvula berda ditengah. Pada pemeriksaan

nervus VII (fasialis), dilakukan uji pengecapan dengan

menggunakan gula, kopi, dan garam. Klien kurang bisa membedakan

rasa manis, asam, asin dan pahit. Pada pemeriksaan nervus cranial

IX (glosofaringeus), dan nervus X (vagus), saat klien mengucapkan

kata “ah” gerakan uvula simetris. Klien mampu menelan dengan

baik. Pemeriksaan nervus cranial XII (hipoglosus), pada

pemeriksaan Nervus X (glosofaringeus) terdapat reflek menelan.

klien mampu menggerakkan lidanya keluar masuk. Bibir klien

terlihat tidak simetris, tidak terdapat benjolan, dan saat klien

berbicara, kata-kata klien terdengar tidak jelas.

h. Telinga

Bentuk daun telinga simetris, tidak ada keluaran cairan pada

telinga. Pemeriksaan nervus cranial VIII (Auditorius), klien mampu

mendengar pada jarak 30 cm pada saat dipanggil klien langsung

merespon.

i. Leher

Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada

pembekakan, tidak ada jaringan parut. Pada pemeriksaan nervus

cranial XI (asesorius), klien tidak mampu mengangkat bahu sebelah

kanan. Namun untuk kekuatan otot trapezius, pada pundak klien

 61

hanya mampu memberikan tahanan yang tidak terlalu kuat terutama

disisi kanan pundak klien. Pada saat dipalpasi tidak terdapat

pembesaran kelenjar tiroid dan tidak terdapat nyeri tekan.

j. Payudara

Payudara simetris antara kiri dan kanan, tidak terdapat sekret,

tidak terdapat jejas.

k. Thorax

Bentuk dada klien normochest, gerakan dada simetris antara

kiri dan kanan, tidak terdapat massa atau benjolan. Klien tidak

mengalami batuk.. Saat diperkusi suara paru sonor. Suara napas klien

vesikuler diarea lapang paru.

l. Jantung

Tidak terlihat denyutan ictus cordis di intracosta 4 sampai 5

midklavikula sinistra. Pekusi jantung terdengar pekak pada

interkosta 4. Bunyi jantung S1 (lup) dan S2 (dup). Capilarry refilling

time kembali 2 detik.

m. Abdomen

Tidak terdapat sianosis maupun lesi. Aukultasi bising usus 8

kali/menit pada kuadran atas didekat umbilikus. Tidak terdapat

benjolan atau massa. Tidak terdapat pembesaran hati. Saat dilakukan

perkusi terdengar timpani, terdapat distensi abdomen.

n. Genetalia

Tidak dilakukan pengkajian

 62

o. Anus

Tidak terdapat hemoroid.

p. Lengan dan tungkai

Tidak ada deformitas, tidak terdapat nyeri tekan, pada

pemeriksaan patella tidak berspon pada kaki kanan. Dan pada

pemeriksaan reflek babinski pada kaki kanan tidak berespon. Klien

tidak bisa membedakan antara panas dan dingin di tungkai sebelah

kanan. Kekuatan otot: 5 0

Lengan:

Tidak ada deformitas, pada periksaan reflek trisep dan bisep

pada lengan kanan tidak ada respon. Klien tidak bisa membedakan

antara panas dan dingin di lengan sebelah kanan.

Kekuatan otot : 5 0

q. Columna vertebralis

Tidak ada kelainan bentuk tulang, tidak ada nyeri tekan tidak

terdapat luka (dekubitus).

12. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium Klinik (Minggu, 07 juli 2013)

1) Darah Lengkap

WBC: 5,4 x 103/µL Normal : 4-12rb/µL

RBC: 4, 35 x 106/µL Normal: 4-6 jt/µL

HGB: 11, 8 g/dL Normal: 11-18 g/dL

HCT: 37, 1 % Normal: 37-48 %

 63

MCV: 83, 3 fL Normal: 78-98 fL

MCH: 27, 1 pg Normal: 27-37 pg

MCHC: 31, 8 g/dL Normal: 32-37 g/dL

PLT: 187x 103/µL Normal:150-450 rb/µL

2) Glukosa (Mingggu, 07 juli 2013)

Glukosa Dalam Sewaktu: 158 mg / dl < 140 mg /dl

3) Faal Ginjal (Minggu, 07 juli 2013)

Ureum: 43 mg / dL 10 – 50 mg/dl

Kreatinin: 1 mg / dl 0,6 – 1,3 mg/dl

4) Elektrolit (Minggu, 07 juli 2013)

Kalium: 3,46 mmol/l 3,48 – 5,50 mmol / l

Natrium: 136,4 mmol/l 135 – 145 mmol / l

Klorida: 96,8 mmol/l 96 -106 mmol / l

5) CT-Scan (Selasa, 09 juli 2013)

Pemeriksaan CT-Scan kepala:

Sulci dan cysterna tak melebar, Cysterna vntrikel tak melebar,

Tak tampak micle shifting, Tulang dan jaringan lunak baik

Kesan : gambaran infrak dicapsula interna

sinistra crus posterior.

 64

13. Therapi

Injeksi :

a. Citicoline 500 mg/12 jam

b. Mecobalamine 1 amp/hari

c. IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit

 65

Penyimpangan KDM “Kasus”

Peningkatan Gangguan
Hipoksemia
Sirkulasi Serebral
Tekanan Darah

Penurunan suplai Kerusakan

Peningkatan oksigen diotak Komunikasi
After Load Verbal

Hipoksia
vasokontriksi Ganggaun Gangguan
neuromuskular Sirkulasi
Serebral
Iskemik
Penurunan
kerusakan Kerusakan
curah jantung
mobilitas fisik komunikasi
Infark otak
verbal

Imobilitas yang
Gangguan Non hemoragik lama
persepsi sensori stroke
pengecapan
Penekanan
Konstipasi Daerah
Defisit
neurologis Posterior
Gangguan pada
yang
saraf fasial Penurunan
menonjol
persepsi sensori
Infark serebral penglihatan

anoreksia Kerusakan
Integritas
Perubahan perfusi kulit
jaringan serebral
Perubahan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh
Bagan 3.1 Penyimpangan KDM Kasus Ny. R
Dengan Hemiparese Dextra Stroke Non Hemoragik
 66

Klasifikasi Data

1. Data subjektif :

a. Keluarga mengatakan klien tidak bisa menggerakkan tubuh sebelah

kanan

b. Keluarga mengatakan klien makan 3 kali sehari dengan menu sesuai

dengan jadwal pemberian makan dirumah sakit dan porsi tidak

dihabiskan

c. Keluarga mengatakan penglihatan klien kabur

d. Keluarga mengatakan klien berbicara kurang jelas

e. Keluarga mengatakan klien hanya berbaring diatas tempat tidur

f. Keluarga mengatakan kebutuhan selama sakit di penuhi oleh keluarga

g. Keluarga mengatakan klien sudah 3 hari tidak buang air besar

h. Keluarga mengatakan klien tidak selera makan

i. Keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat hipertensi

2. Data Objektif :

a. Klien terliahat berbaring diatas tempat tidur

b. Klien terlihat lemah

c. Klien mendapat diet bubur lunak

d. Klien terlihat cadel atau pelo

e. Klien makan 4 sampai 6 sendok

f. Terdapat distensi abdomen

g. Klien terlihat dibantu oleh keluarganya dalam memenuhi kebutuhan

sehari-hari
 67

h. Tekanan darah klien 180/100 mmHg.

i. MAP (mean arterial pressure) klien 126 mmHg

j. Frekuensi nadi 80 kali/menit teraba kuat dan teratur pada arteri

Radialis

k. Frekuensi pernapasan 20 kali/menit

l. Pemeriksaan Nervus kranial II (optikus), klien tidak bisa membaca

pada jarak 20 cm karena penglihatan klien kabur

m. Nervus Cranial VII (fasialis), Saat dahi dikerutkan tidak simetris

n. Pada pemeriksaan nervus VII (fasialis), dilakukan uji pengecapan

dengan menggunakan gula, kopi, dan garam. Klien kurang bisa

membedakan rasa manis, asam, asin dan pahit.

o. Pada pemriksaan nervus cranial XI (asesorius), klien tidak mampu

mengangkat bahu sebelah kanan

p. Pada periksaan reflek trisep dan bisep pada lengan kanan tidak ada

respon.

q. Wajah klien tidak simetris anatara kiri dan kanan

r. Saat klien berbicara, kata-kata klien terdengar tidak jelas

s. Kekuatan otot lengan dan tungkai : 5 0

5 0

t. CT Scan : gambaran infrak dicapsula interna sinistra crus posterior

u. Klien tidak bisa membedakan antara panas dan dingin di tungkai

sebelah kanan

v. Pada pemeriksaan reflek babinski pada kaki kanan tidak berespon

 68

w. Klien tidak bisa membedakan antara panas dan dingin di lengan

sebelah kanan

x. IMT: 20,82

y. Antropomemetri:

1) Sebelum Sakit:

Berat badan: 58 Kg

Tinggi badan: 165 Cm

2) Saat sakit:

Berat badan: 56 Kg

Tinggi badan:165 Cm

Analisa Data

1. Pengelompokan Data Pertama

a. Data Subjektif:

1) Keluarga mengatakan klien tidak bisa menggerakkan tubuh

sebelah kanan.

2) Keluarga mengatakan klien hanya berbaring diatas tempat tidur

b. Data Objektif

1) Klien terlihat berbaring diatas tempat tidur

2) Klien terlihat lemah

3) Pemeriksaan Nervus kranial II (optikus), klien tidak bisa

membaca pada jarak 20 cm karena penglihatan klien kabur

4) Nervus Cranial VII (fasialis), Saat dahi dikerutkan tidak simetris

5) Wajah klien tidak simetris anatara kiri dan kanan

 69

6) Kekuatan otot lengan dan tungkai: 5 0

5 0

7) CT Scan: gambaran infrak dicapsula interna sinistra crus

posterior

8) Pada pemeriksaan reflek babinski pada kaki kanan tidak

berespon.

9) Pada pemeriksaan nervus cranial XI (asesorius), klien tidak

mampu mengangkat bahu sebelah kanan

10) Klien tidak bisa membedakan antara panas dan dingin di lengan

sebelah kanan

11) Pada pemeriksaan reflek trisep dan bisep pada lengan kanan

tidak ada respon.

c. Masalah: perubahan perfusi jaringan serebral

d. Penyebab: infark serebral

2. Penggelompokan Data Kedua

a. Data Subjektif:

1) Keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat hipertensi

b. Data Objektif:

1) Tekanan darah klien 180/100 mmHg

2) MAP (mean arterial pressure) klien 126 mmHg

3) Frekuensi nadi 80 kali/menit teraba kuat dan teratur pada arteri

Radialis

4) Frekuensi pernapasan 20 kali/menit

 70

c. Masalah: Penurunan Curah Jantung

d. Penyebab: Peningkatan afterload

3. Penggelompokan Data Ketiga

a. Data Subjektif:

1) Keluarga mengatakan klien tidak buang air besar sudah 3 hari

b. Data Objektif

1) Bising usus 8 kali/menit

2) Saat diperkusi suara perut Timpani

3) Terdapat distensi abdomen

4) Klien terlihat hanya berbaring diatas tempat tidur

c. Masalah : Konstipasi

d. Penyebab : Immobilisasi yang lama

4. Penggelompokan Data Keempat

a. Data Subjektif:

1) Keluarga mengatakan klien tidak selera makan

2) Keluarga mengatakan klien makan 3 kali sehari dengan menu

sesuai dengan jadwal pemberian makan dirumah sakit dan porsi

tidak dihabiskan

b. Data Objektif:

1) Antropomemetri:

Sebelum Sakit : Berat badan : 58 kg

Tinggi badan : 165 cm

Saat sakit : Berat badan: 56 kg

 71

Tinggi badan : 165 cm

2) Klien terlihat lemah

3) Pada pemeriksaan nervus VII (fasialis), dilakukan uji

pengecapan dengan menggunakan gula, kopi, dan garam. Klien

kurang bisa membedakan rasa manis, asam, asin dan pahit.

4) Diet bubur lunak

5) Klien makan 4 sampai 6 sendok

6) IMT : 20,82

7) Pada pemeriksaan nervus VII (fasialis), dilakukan uji

pengecapan dengan menggunakan gula, kopi, dan garam. Klien

kurang bisa membedakan rasa manis, asam, asin dan pahit.

c. Masalah: Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

d. Penyebab: anoreksia

5. Penggelompokan Data Kelima

a. Data Subjektif:

1) Keluarga mengatakan klien tidak bisa menggerakkan tubuh

sebelah kanan

2) Keluarga mengatakan kebutuhan selama sakit di penuhi oleh

keluarga

b. Data Objektif:

1) Klien terliahat berbaring diatas tempat tidur

2) Klien terlihat dibantu oleh keluarganya dalam memenuhi

kebutuhan sehari-hari
 72

3) CT Scan: gambaran infrak dicapsula interna sinistra crus

posterior

4) Klien terlihat lemah

5) Kekuatan otot lengan dan tungkai 5 0

5 0

c. Masalah: Kerusakan Mobilitas Fisik

d. Penyebab: Gangguan neuromuskuler

6. Pengelompokan Data keenam

a. Data Subjektif:

1) Keluarga mengatakan klien berbicara kurang jelas

b. Data Objektif:

1) Wajah klien tidak simetris anatara kiri dan kanan

2) Saat klien berbicara, kata-kata klien terdengar tidak jelas

3) Klien terlihat cadel

4) CT Scan: gambaran infrak dicapsula interna sinistra crus

posterior

c. Masalah: Kerusakan Komunikasi Verbal

d. Penyebab: sirkulasi serebral.

7. Penggelompokan Data Ketujuh

a. Data Subjektif:

1) Keluarga mengatakan penglihatan klien kabur

b. Data Objektif:
 73

1) Pemeriksaan Nervus kranial II (optikus), klien tidak bisa

membaca pada jarak 20 cm karena penglihatan klien kabur

2) CT Scan: gambaran infrak dicapsula interna sinistra crus

posterior

c. Masalah: Perubahan Persepsi Sensori (Penglihatan)

d. Penyebab: defisit neurologis

8. Penggelompokan Data Kedelapan

a. Data Subjektif:

1) Keluarga mengatakan klien tidak bisa menggerakkan tubuh

sebelah kanan.

2) Keluarga mengatakan klien hanya berbaring diatas tempat tidur

b. Data Objektif:

1) Klien terliahat berbaring diatas tempat tidur

2) Kekuatan otot tangan dan tungkai 5 0

5 0

3) Masalah : Resiko Tinggi Kerusakan Kulit

c. Penyebab : penekanan daerah posterior yang menonjol

 74

B. Diagnosa Keperawatan

Setelah dilakukan pengkajian dan analisa data,

kemudian penulis menyusun diagnosa keperawatan

berdasarkan skala prioritas. Diagnosa keperawatan tersebut

adalah :

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan infark serebral

2. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan peningktan

afterload

3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler

4. Konstipasi berhubungan dengan immobilisasi yang lama

5. Perubahan persepsi sensori (penglihatan) berhubungan dengan infark

serebral

6. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan anoreksia

7. Kerusakan komunikasi Verbal berhubungan dengan gangguan sirkulasi

serebral

8. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penekanan daerah

posterior yang menonjol

C. Rencana Tindakan

1. Diagnosa Keperawatan Pertama

Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan infark serebral

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan salam 3x24 jam

diaharapkan perfusi jarainga serebral adekuat dengan kriteria hasil:

 75

a. Klien dapat mempertahankan tingkat kesadaran (composmentis),

GCS 15

b. Tanda-tanda vital stabil /dalam batas normal:

Tekanan darah : 140/100 mmHg

Frekuensi nadi: 60–100 kali / menit

Frekuensi napas: 16–24 kali/ menit

Suhu tubuh: 36 -37,5oC

c. Tidak ada tan peningkatan TIK (muntah, nyeri, kejang)

Intervensi :

a. Pantau tekanan darah setiap 8 jam catat adanya hipertensi atau

hipotensi

b. Ubah posisi klien 15 o

c. Monitor tanda-tanda status neurologi dan GCS

d. Anjurkan klien untuk tidak mengejan

e. Penatalaksanaan dalam pemberian obat

2. Diagnosa Keperawatan Kedua

Resiko Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan peningkatan

afterload

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan salam 3x24 jam

diaharapkan penurunan curah jantung dengan kriteria hasil:

b. Tanda-tanda vital stabil aatu dalam batas normal:

1) Frekuensi nadi : 60 – 100 kali/menit

2) Suhu tubuh : 36-37,5oC

 76

3) Pengisian kapiler kurang dari 3 detik

4) Tidak ada edema pada klien

Intervensi:

a. Pantau tekanan darah setiap 8 jam catat adanya hipertensi atau

hipotensi

b. Kaji frekuensi, irama, amplitudo (penuh atau kuat)

c. Amati warna kulit kelembaban, suhu, masa pengisian kapiler

(mencerminkan penurunan curah jantung)

d. Amati adanya edema

3. Diagnosa Keperawatan Ketiga

Konstipasi berhubungan dengan immobilisasi yang lama

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan salam 3x24 jam

diaharapkan konstipasi dapat teratasi dengan kriteria hasil :

a. Klien dapat BAB

b. Konsistensi feses lunak

c. Tidak ada distensi abdomen

Intervensi:

1. Kaji bising usus

2. Anjurkan kepada keluarga agar memberi makan klien dengan

makanan atau minuman yang tidak mengiritasi lambung

3. Anjurkan keluarga untuk memberi makanan tinggi serat

 77

4. Diagnosa keperawatan keempat

Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan

anoreksia

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan salama 3x24 jam

diharapkan Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh tidak

terjadi dengan kriteria hasil:

a. Klien makan 3 kali/hari

b. BB klien naik atau bertahan

c. Porsi makan dihabiskan

Intervensi:

a. Kaji pola makan klien

b. Kaji makanan kesukaan klien

c. Anjurkan keluarga untuk memberikan makan klien sedikit tapi

sering

d. Timbang berat badan klien setiap hari

5. Diagnoasa Keperawatan Kelima

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan salam 3x24 jam

diaharapkan mepertahankan kekuatan otot dan terhidar dari komplikasi

immobilisasi dengan kriteria hasil:

a. Tidak ada footdrop

b. Tidak ada kontraktur

c. Kekuatan otot meningkat

 78

Intervensi:

1. Kaji kempuan mobilitas klien

2. Anjurkan kelarga untuk mengubah posisi klien setiap 2 jam (miring

kiri, miring kanan)

3. Memberikan posisi kaki klien pada papan bed

4. Berikan informasi kepada keluarga atau pasien tentang ROM

6. Diagnosa keperawatan keenam

Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan infark serebral

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan salam 3x24 jam

diaharapkan klien dapat berkomunikasi secara optimal dengan kriteria

hasil:

a. Mampu mengkomunikasikan kebutuhan dasar

b. Mampu mengekspresikan diri

c. Mampu menggunakan metode komunikasi yang efektif

d. Mampu mengucapkan huruf vokal

Intervensi:

1. Kaji kemampuan klien dalam berbicara

2. Anjurkan kluarga untuk melatih klien menyebutkan huruf vokal A, I,

U, E, O.

3. Anjurkan klien untuk berbicara dengan nada normal, dan hindari

percakapan cepat.

4. Anjurkan klien untuk menggunakan bahasa tubuh jika tidak dapat

berbicara
 79

7. Diagnosa Keperawatan Ketujuh

Perubahan persepsi sensori (penglihatan).

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan salama 3x24 jam

diaharapkan perubahan persepsi sensori visual membaik dengan kriteria

hasil:

a. Klien dapat membaca dalam jarak 30 cm

b. Tidak terjadi injuri pada klien

Intervensi:

1. Kaji adanya gangguang pengliahatan

2. Ciptakan lingkungan sederhana, jauhkan benda-benda yang

berbahaya

3. Orientasikan pasien pada lingkungan

4. Bantu pasien dalam aktivitas dan mobilitas untuk mencegah injuri

8. Diagnosa Keperawatan kedelapan

Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penekanan

daerah posterior yang menonjol

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan salam 3x24 jam

diharapkan resiko tinggi kerusakan integritas kluit tidak terjadi dengan

kriteria hasil:

a. Tidak terdapat luka dekubitus

b. Tidak terdapat kemerahan pada kulit

c. Kulit bersih dan kering

Intervensi:
 80

a. Observasi keadaan kulit kulit setiap hati

b. Anjurkan keluarga untuk mengubah posisi klien setiap 2 jam (miring

kanan, miring kiri)

c. Anjurkan keluarga untuk memberikan bantal yang lunak untuk area

yang menonjol.

d. Pertahankan kebersihan kulit

D. Tindakan / Implementasi dan Evaluasi

Rabu, 09 juli 2013

a. Diagnosa Keperawatan Pertama

Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan infark

serebral

1) Pukul 13.00 WITA

Memantau tekanan darah setiap 8 jam

Evaluasi:

a) Subjektif:

b) Objektif:

Tekanan Darah : 180/100 mmHg

MAP (mean arterial pressure) klien 126

mmHg

2) Pukul 13.10 WITA

Mengubah posisi menjadi posisi 15 o

Evaluasi:

a) Subjektif:
 81

Klien mengatakan nyaman dengan posisi kepala ditinggikan

15o

b) Objektif:

Klien terlihat rileks

3) Pukul 13.20 WITA

Memonitor tanda-tanda status neurologis dan GCS

Evaluasi:

a) Subjekif:

b) Objektif:

Kesadaran Composmentis

Tidak muntah, nyeri, kejang.

GCS: 15, mata membuka dengan spontan tanpa diperintah,

orientasi baik, klien dapat mengikuti perintah saat disuruh

untuk mengangkat tangan

Nervus Cranial VII (fasialis), Saat dahi dikerutkan tidak

simetris

Nervus Cranial VII (fasialis), Saat dahi dikerutkan tidak

simetris

Pada pemeriksaan nervus cranial XI (asesorius), klien tidak

mampu mengangkat bahu sebelah kanan

Klien tidak bisa membedakan antara panas dan dingin di

lengan sebelah kanan

 82

Pada periksaan reflek trisep dan bisep pada lengan kanan

tidak ada respon.

4) Pukul 17.00 WITA

Penatalaksanaan dalam pemberian obat

Evaluasi :

a) Subjektif:

b) Objektif:

Klien di beri obat citicoline 500 mg via bolus.

Klien di beri obat Mecobalamine 1 x 500 mikrogram/hari

Klien di beri cairan infus Ringer Laktat 20 tetes/menit

5) Pukul 21.00 WITA

Memantau tekanan darah setiap 8 jam

Evaluasi:

a) Subjektif:

b) Objektif:

Tekanan Darah : 180/100 mmHg

MAP (mean arterial pressure) klien 126 mmHg

b . Diagnosa Keperawatan Kedua

Penurunan curah jantung berhubungan peningkatan afterload

1) Pukul 13.00 WITA

Memantau tekanan darah setiap 8 jam

Evaluasi:

a) Subjektif:
 83

b) Objektif:

Tekanan Darah : 180/100 mmHg

MAP (mean arterial pressure) klien 126 mmHg

2) Pukul 06.30 WITA

Kaji frekuensi, irama, amplitudo (penuh atau kuat)

Evaluasi:

a) Subjektif: -

b) Objektif:

Frekuensi nadi : 80 kali/menit, Irama Teratur, dan amplitudo

kuat.

3) Pukul 06.40 WITA

Mengamati warna kulit kelembaban, suhu, masa pengisian kapiler

(mencerminkan penurunan curah jantung)

Evaluasi :

a) Subjektif:

b) Objektif:
o
Kulit kering, suhu : 37, 0 C, Pengisian kapiler kembali

dalam 2 detik

4) Pukul 06.45 WITA

Mengamati adanya edema

Evaluasi:

a) Subjektif:

b) Objektif:
 84

Tidak terdapat edema pada klien.

5) Pukul 21.00 WITA

Memantau tekanan darah setiap 8 jam

Evaluasi:

a) Subjektif:

b) Objektif:

Tekanan Darah : 160/100 mmHg

MAP (mean arterial pressure) klien 120 mmHg

c. Diagnosa Keperawatan ketiga

Konstipasi berhubungan dengan proses immobilisasi yang lama

1) Pukul 11.00 WITA

Mengkaji bising usus

Evaluasi:

a) Subjektif: -

b) Objektif:

Bising usus 8 kali/menit

2) Pukul 11.10 WITA

Menganjurkan kepada keluarga agar tidak memberi makan atau

minum klien yang dapat mengiritasi lambung

Evaluasi:

a) Subjektif:

Keluarga mengatakan akan mengikuti anjuran yang

diberikan.
 85

b) Objektif: -

3) Pukul 11.15 WITA

Menganjurkan keluarga untuk memberi makan berserat

Evaluasi:

a) Subjektif:

Keluarga mengatakan akan mengikuti anjuran yang

diberikan

b) Objektif: -

d. Diagnosa Keperawatan Keempat

Resiko Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan anoreksia

1) Pukul 11.30 WITA

Mengkaji pola makan klien

Evaluasi:

a) Subjektif:

Keluarga mengatakan klien makan 4 sampai 6 sendok/hari

dengan porsi tidak dihabiskan

b) Objektif:

Porsi makan tidak dihabiskan

2) Pukul 11.35 WITA

Mengkaji makanan kesukaan klien

Evaluasi:

a) Subjektif:
 86

Klien mengtakan suka makan sayur dan ikan

b) Objektif:

Menu yang tersedia nasi, sayur dan ayam.

3) Pukul 11.40 WITA

Menganjurkan keluarga untuk klien untuk memberi makan klien

sedikit tetapi sering

Evaluasi:

a) Subjektif:

Keluarga mengatakan akan mengikuti anjuran yang diberikan

b) Objektif: -

4) Pukul 16.40 WITA

Menimbang berat badan klien perhari

Evaluasi:

a) Subjektif: -

b) Objektif:

Berat badan klien 56 kg

e. Diagnosa Keperawatan Kelima

Kerusaakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan

neuromuskular

1) Pukul 15.00 WITA

Mengkaji kemampuan mobilisasi klien

Evaluasi:
 87

a) Subjektif:

Keluarga mengatakan klien hanya berbaring diatas tempat

tidur

b) Objektif :

Klien terlihat hanya berbaring diatas tempat tidur

2) Pukul 15.10 WITA

Menganjurkan keluarga untuk mengubah posisi setiap 2 jam

Evaluasi:

a) Subjektif:

Keluarga mengatakan akan mengikuti anjuran yang diberikan

b) Objektif: -

3) Pukul 15.10 WITA

Menganjurkan keluarga untuk melakukan ROM

Evaluasi:

a) Subjektif:

Keluarga mengatakan mengerti tenteng apa yang diberikan

b) Objektif:

Keluarga dapat mendemontrasikan ROM

4) Pukul 15. 15 WITA

Memberikan posis kaki klien pada papan bed

Evaluasi:

a) Subjektif: -
 88

b) Objektif:

Tidak ada footdrop

Tidak ada kontraktur

f. Diagnosa Keperawatan Keenam

Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan

infark serebral

1) Pukul 15.30 WITA

Mengkaji kemampuan klien dalam berbicara

Evaluasi:

a) Subjektif:

Keluarga mengatakan klien berbicara kurang jalas

b) Objektif:

Pada saat bericara, kata-kata klien kurang jelas

2) Pukul 15.40 WITA

Menganjurkan keluarga untuk melatih klien menyebutkan huruf

vokal A, I, U, E,O.

Evaluasi:

a) Subjektif:

Keluarga mengatakan akan mengikuti anjuran yang diberikan

b) Objektif: -

3) Pukul 15.45 WITA

 89

Menganjurkan klien untuk berbicara dengan nada rendah dan

pertahankan bicara cepat

Evaluasi:

a) Subjektif:

Klien mengatakan akan mengikuti anjuran yang diberikan.

b) Objektif:

Klien berbicara nada rendah, namun masih lambat.

4) Pukul : 15.50 WITA

Menganjurkan klien menggunakan bahasa tubuh bila tidak dapat

berbicara

Evaluasi:

a) Subjektif :

Klien mengatakan akan melambaikan tangan bila butuh

bantuan disaat tidak bisa bicara

b) Objektif: -

g. Diagnosa Keperawatan Ketujuh

Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan kerusakan nervus

optikus

1) Pukul 16.00 WITA

Mengkaji adanya gangguan penglihatan

Evaluasi:

a) Subjektif:

Keluarga mengatakan penglihatan klien kabur

 90

b) Objektif:

Klien tidak bisa membaca dalam jarak 20 cm

2) Pukul 16.10 WITA

Menganjurkan keluarga menciptakan lingkungan sederhana,

jauhkan benda-benda yang berbahaya

Evaluasi:

a) Subjektif:

Keluarga mengatakan akan mengikuti anjuran yang diberikan

b) Objektif: -

3) Pukul 16.15 WITA

Mengorientasikan pasien pada lingkungan

Evaluasi:

a) Subjektif:

Klien mengatakan sudah tahu posisi klien dimana

b) Objekif: -

4) Pukul : 16. 20 WITA

Membantu pasien dalam aktvitas dan mobilisasi untuk mencegah

injuri

Evaluasi:

a) Subjektif:

b) Objektif:

Tidak terjadi injuri

 91

h. Diagnosa Keperawatan Kedelapan

Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

penekanan daerah posterior yang menonjol

1) Pukul 16.30 WITA

Menganjurkan keluarga untuk melakukan ROM

pada klien

Evaluasi:

a) Subjektif:

Keluarga mengatakan akan mengikuti anjuran yang diberikan

b) Objektif: -

2) Pukul 16.40 WITA

Mengubah posisi setiap 2 jam

Evaluasi:

a) Subjektif:

Keluarga mengatakan akan mengubah posisi klien setiap 2

jam

b) Objektif:

Klien miring kiri

3) Pukul 19.00 WITA

Menganjurkan keluarga untuk memberikan bantal yang lunak

untuk area yang menonjol.

Evaluasi:

a) Subjektif:
 92

Keluarga mengatakan akan mengikuti anjuran yang

diberikan.

b) Objektif:

Klien terlihat miring kanan

4) Pukul: 19.10 WITA

Mempertahankan kebersihan kulit

Evaluasi:

a) Subjektif :

Klien mengatakan tidak ada gatal-gatal

b) Objektif:

Kulit klien terlihat bersih

5) Pukul 20.00 WITA

Menganjurkan keluarga untuk mengubah posisi klien setiap 2 jam

Evaluasi:

a) Subjektif:

Keluarga mengatakan akan mengubah posisi klien setiap 2

jam

b) Objektif:

Klien terlihat miring kanan

Kamis, 10 Juli 2013

a. Diagnosa Keperawatan Pertama

Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan infark

serebral
 93

1) Pukul 05.00 WITA

Memantau tekanan darah setiap 8 jam

Evaluasi:

a) Subjektif: -

b) Objektif:

Tekanan Darah : 160/100 mmHg

MAP (mean arterial pressure) klien 120

mmHg

2) Pukul 11.10 WITA

Mengubah posisi klien 15 o

Evaluasi:

a) Subjektif:

Klien mengatakan nyaman dengan posisi 15o

b) Objektif:

Klien terlihat rileks

3) Pukul 11.20 WITA

Memonitor tanda-tanda status neurologis dan GCS

Evaluasi:

a) Subjektif: -

b) Objektif:

Kesadaran komposmentis

Tidak ada mual, muntah, kejang.

 94

GCS: 15, mata membuka dengan spontan tanpa diperintah,

orientasi baik, klien dapat mengikuti perintah saat disuruh

untuk mengangkat tangan

Nervus Cranial VII (fasialis), Saat dahi dikerutkan tidak

simetris

Nervus Cranial VII (fasialis), Saat dahi dikerutkan tidak

simetris

Pada pemeriksaan nervus cranial XI (asesorius), klien tidak

mampu mengangkat bahu sebelah kanan

Klien tidak bisa membedakan antara panas dan dingin di

lengan sebelah kanan

Pada periksaan reflek trisep dan bisep pada lengan kanan

tidak ada respon

4) Pukul 17.00 WITA

Penatalaksanaan dalam pemberian obat

Evaluasi :

a) Subjektif:

b) Objektif:

Klien di beri obat citicoline 500 mg via bolus.

Klien di beri obat Mecobalamine mikrogram/hari

Klien di beri cairan infus Ringer Laktat 20 tetes/menit

 95

5) Pukul 13.00 WITA

Memantau tekanan darah setiap 8 jam

Evaluasi:

a) Subjektif:

b) Objektif:

Tekanan Darah : 180/100 mmHg

MAP (mean arterial pressure) klien 126 mmHg

6) Pukul 21.00 WITA

Memantau tekanan darah setiap 8 jam

Evaluasi:

a) Subjektif:

b) Objektif:

Tekanan Darah : 180/100 mmHg

MAP (mean arterial pressure) klien 126 mmHg

b. Diagnosa Keperawatan kedua

Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan

afterload

1) Pukul 13.00 WITA

Memantau tekanan darah setiap 8 jam

Evaluasi:

a) Subjektif:

b) Objektif:

Tekanan Darah : 180/100 mmHg

 96

MAP (mean arterial pressure) klien 126 mmHg

2) Pukul 11.40 WITA

Mengamati pengisian kapiler

Evaluasi:

a) Subjektif: -

b) Obejktif:

Pengisian kapiler kembali dalam 2 detik

3) Pukul 13.20 WITA

Kaji frekuensi, irama, amplitudo (penuh atau kuat)

Evaluasi:

a) Subjektif: -

b) Objektif:

Frekuensi nadi : 80 kali/menit, Irama Teratur, dan amplitudo

kuat.

4) Pukul 13.30 WITA

Mengamati warna kulit kelembaban, suhu, masa pengisian kapiler

(mencerminkan penurunan curah jantung)

Evaluasi :

a) Subjektif:

b) Objektif:
o
Kulit kering, suhu: 37, 0 C, Pengisian kapiler kembali

dalam 2 detik
 97

5) Pukul 13.40 WITA

Mengamati adanya edema

Evaluasi:

a) Subjektif:-

b) Objektif:

Tidak terdapat edema pada klien.

6) Pukul 13.00 WITA

Memantau tekanan darah setiap 8 jam

Evaluasi:

a) Subjektif:

b) Objektif:

Tekanan Darah : 180/100 mmHg

MAP (mean arterial pressure) klien 126 mmHg

7) Pukul 21.00 WITA

Memantau tekanan darah setiap 8 jam

Evaluasi:

a) Subjektif:

b) Objektif:

Tekanan Darah : 180/100 mmHg

MAP (mean arterial pressure) klien 126 mmHg

 98

c. Diagnosa Keperawatan Ketiga

Konstipasi berhubungan dengan immobilisasi yang lama

1) Pukul 12.00 WITA

Mengkaji bising usus

Evaluasi:

a) Subejktif: -

b) Objektif:

Bising usus 8 kali/menit

2) Pukul 12.05 WITA

Menganjurkan kepada keluarga agar tidak memberi makan atau

minum klien yang dapat mengiritasi lambung

Evaluasi:

a) Subjektif:

Keluarga mengatakan akan mengikuti anjuran yang diberikan

b) Objektif: -

3) Pukul 12.10 WITA

Menganjurkan keluarga untuk memberi makan buah-buahan

Evaluasi:

a) Subjektif:

Keluarga mengatakan akan mengikuti anjuran yang diberikan

b) Objektif: -
 99

d. Diagnosa Keperawatan Keempat

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

anoreksia

1) Pukul 12.15 WITA

Mengkaji pola makan klien

Evaluasi:

a) Subjektif:

Keluarga mengatakan klien makan 4 sampai 6 sendok/hari

dengan porsi tidak dihabiskan

b) Objektif: -

2) Pukul 12.20 WITA

Mengkaji makanan kesukaan klien

Evaluasi:

a) Subjektif:

Klien mengtakan suka makan sayur dan ikan

b) Objektif: -

3) Pukul 12.25 WITA

Menganjurkan keluarga untuk klien untuk memeberikan makan

klien sedikit tetapi sering

Evaluasi:

a) Subjektif:

Keluarga mengatakan akan mengikuti anjuran yang diberikan

b) Objektif: -
 100

4) Pukul 12.25 WITA

Menimbang berat badan klien

Evaluasi:

a) Subjektif: -

b) Objektif:

Berat badan klien 56 Kg

e. Diagnosa Keperawatan Kelima

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan

neurovaskuler

1) Pukul 12.35 WITA

Mengkaji kemempau mobilisasi klien

Evaluasi:

a) Subjektif:

Keluarga mengatakan klien hanya berbaring diatas tempat

tidur

b) Objektif:

Klien terlihat hanya berbaring diatas tempat tidur

2) Pukul 12.40 WITA

Menganjurkan keluarga untuk mengubah posisi setiap 2 jam

Evaluasi:

a) Sunjektif:

Keluarga mengatakan akan mengikuti anjuran yang diberikan

b) Objektif: -
 101

3) Memberikan Posisi kaki klien pada papan bed

Evaluasi:

a) Subjuktif: -

b) Objektif:

Tidak ada footdrop

Tidak ada kontraktur

f. Diagnosa Keperawatan Keenam

Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penekanan daerah

posterior yang menonjol

1) Pukul 14.30 WITA

Mengkaji kemampuan klien dalam berbicara

Evaluasi:

a) Subjektif:

Keluarga mengatakan klien berbicara kurang jalas

b) Objektif:

Pada saat bericara, kata-kata klien kurang jelas

2) Pukul 14.40 WITA

Menganjurkan keluarga untuk melatih klien menyebutkan huruf

vokal A, I, U, E,O.

Evaluasi:

a) Subjektif:

Keluarga mengatakan akan mengikuti anjuran yang diberikan

b) Objektif:-
 102

3) Pukul 14.45 WITA

Menganjurkan klien untuk berbicara dengan nada rendah dan

perthankan bicara cepat

Evaluasi:

a) Subjektif:

Klien mengatakan akan mengikuti anjuran yang diberikan

b) Objektif:

Klien berbicara nada rendah, namun masih lambat

4) Menganjurkan klien menggunakan bahasa tubuh bila tidak dapat

berbicara

Evaluasi:

a) Subjuktif :

Klien mengatakan akan melambaikan tangan bila butuh

bantuan disaat tidak bisa bicara

b) Objektif: -

g. Diagnosa Keperawatan Ketujuh

Perubahan persepsi sensori (penglihatan) berhubungan dengan defisit

neurologis

1) Pukul 14.50 WITA

Mengkaji adanya gangguan penglihatan

Evaluasi:

a) Subjektif:

Keluarga mengatakan penglihatan klien kabur

 103

b) Objektif:

Klien tidak bisa membaca dalam jarak 20 cm

2) Pukul 14.55 WITA

Menganjurkan keluarga menciptakan lingkungan sederhana,

jauhkan perabot yang berbahaya

Evaluasi:

a) Subjektif:

Keluarga mengatakan akan mengikuti anjuran yang diberikan

b) Objektif: -

3) Pukul 16.20 WITA

Mengorientasikan pasien pada lingkungan

Evaluasi:

a) Subjektif:

Klien mengatakan sudah tahu posisi klien dimana

b) Objekif: -

4) Membantu pasien dalam aktvitas dan mobilisasi untuk mencegah

injuri

Evaluasi:

a) Subjektif:

b) Objektif:

Tidak terjadi injuri

 104

h. Diagnosa Keperawatan Kedelapan

Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

penekanan aderah posterior yang menonjol

1) Pukul 15.10 WITA

Menganjurkan keluarga untuk melakukan ROM pada klien

Evaluasi:

a) Subjektif:

Keluarga mengatakan akan mengikuti anjuran yang diberikan

b) Objektif:

Terlihat miring kiri

2) Pukul 15.10 WITA

Mengubah posisi setiap 2 jam

Evaluasi:

a) Subjektif:

Keluarga mengatakan akan mengubah posisi klien setiap 2

jam

b) Objektif:

Klien terlihat miring kiri

3) Pukul 15.20 WITA

Menganjurkan keluarga untuk memberikan bantal yang lunak

untuk area yang menonjol

Evaluasi:

a) Subjektif:
 105

Keluarga mengatakan akan mengikuti anjuran yang diberikan

b) Objektif:

Klien terlihat miring kanan

4) Pukul: 19.10 WITA

Mempertahankan kebersihan kulit

Evaluasi:

a) Subjektif :

Klien mengatakan tidak ada gatal-gatal

b) Objektif:

Kulit klien terlihat bersih

5) Pukul 17.10 WITA

Mengubah posisi setiap 2 jam

Evaluasi:

a) Subjektif:

Keluarga mengatakan akan mengubah posisi klien setiap 2

jam

b) Objektif:

Klien terlihat miring kanan

6) Pukul 19.10 WITA

Mengubah posisi setiap 2 jam

Evaluasi:

a) Subjektif:
 106

Keluarga mengatakan akan mengubah posisi

klien setiap 2 jam

b) Objektif:

Klien terlihat miring kanan

7) Pukul 21.10 WITA

Menganjurkan keluarga unruk mengubah posisi setiap 2 jam

Evaluasi:

a) Subjektif:

Keluarga mengatakan akan mengubah posisi klien setiap 2

jam

b) Objektif:

Klien terlihat miring kanan

Kamis, 11 Juli 2013

a. Diagnosa Keperawatan Pertama

Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan infark

serebral

1) Pukul 05.00 WITA

Memantau tekanan darah setiap 8 jam

Evaluasi:

a) Subjektif: -

b) Objektif:

Tekanan Darah : 180/100 mmHg

MAP (mean arterial pressure) klien 126 mmHg

 107

2) Pukul 11.10 WITA

Mengubah posisi klien 15 o

Evaluasi:

a) Subjektif:

Klien mengatakan nyaman dengan posisi 15 O

b) Objektif:

klien terlihat rileks

3) Pukul 11.20 WITA

Memonitor tanda-tanda status neurologis dan GCS

Evaluasi:

a) Subjektif: -

b) Objektif:

Kesadaran komposmentis

Tidak ada mual, muntah, kejang.

GCS: 15, mata membuka dengan spontan tanpa diperintah,

orientasi baik, klien dapat mengikuti perintah saat disuruh

untuk mengangkat tangan

Nervus Cranial VII (fasialis), Saat dahi dikerutkan tidak

simetris

Nervus Cranial VII (fasialis), Saat dahi dikerutkan tidak

simetris

Pada pemeriksaan nervus cranial XI (asesorius), klien tidak

mampu mengangkat bahu sebelah kanan

 108

Klien tidak bisa membedakan antara panas dan dingin di

lengan sebelah kanan

Pada periksaan reflek trisep dan bisep pada lengan kanan

tidak ada respon

4) Pukul 17.00 WITA

Penatalaksanaan dalam pemberian obat

Evaluasi :

a) Subjektif: -

b) Objektif:

Klien di beri obat citicoline 500 mg via bolus.

Klien di beri obat Mecobalamine mikrogram/hari

Klien di beri cairan infus Ringer Laktat 20 tetes/menit

5) Pukul 13.00 WITA

Memantau tekanan darah setiap 8 jam

Evaluasi:

a) Subjektif:

b) Objektif:

Tekanan Darah : 180/100 mmHg

MAP (mean arterial pressure) klien 126 mmHg

6) Pukul 21.00 WITA

Memantau tekanan darah setiap 8 jam

Evaluasi:

a) Subjektif:
 109

b) Objektif:

Tekanan Darah : 180/100 mmHg

MAP (mean arterial pressure) klien 126 mmHg

b. Diagnosa Keperawatan kedua

Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan

afterload

1) Pukul 13.00 WITA

Memantau tekanan darah setiap 8 jam

Evaluasi:

a) Subjektif: -

b) Objektif:

Tekanan Darah : 180/100 mmHg

MAP (mean arterial pressure) klien 126 mmHg

2) Pukul 11.40 WITA

Mengamati pengisian kapiler

Evaluasi:

a) Subjektif: -

b) Obejktif:

Pengisian kapiler kembali dalam 2 detik

3) Pukul 13.20 WITA

Kaji frekuensi, irama, amplitudo (penuh atau kuat)

Evaluasi:

a) Subjektif:
 110

b) Objektif:

Frekuensi nadi : 80 kali/menit, Irama Teratur, dan amplitudo

kuat.

4) Pukul 13.30 WITA

Mengamati warna kulit kelembaban, suhu, masa pengisian

kapiler (mencerminkan penurunan curah jantung)

Evaluasi :

a) Subjektif:

b) Objektif:
o
Kulit kering, suhu : 37,0 C, Pengisian kapiler kembali

dalam 2 detik

5) Pukul 13.40 WITA

Mengamati adanya edema

Evaluasi:

a) Subjektif:

b) Objektif:

Tidak terdapat edema pada klien.

6) Pukul 20.00 WITA

Memantau tekanan darah setiap 8 jam

Evaluasi:

a) Subjektif:

b) Objektif:

Tekanan Darah : 180/100 mmHg

 111

MAP (mean arterial pressure) klien 126 mmHg

c. Diagnosa Keperawatan Ketiga

Konstipasi berhubungan dengan proses immobilisasi yang lama

1) Pukul 12.00 WITA

Mengkaji bising usus

Evaluasi:

a) Subejktif: -

b) Objektif:

Bising usus 8 kali/menit

2) Pukul 12.05 WITA

Menganjurkan kepada keluarga agar tidak memberi makan atau

minum klien yang dapat mengiritasi lambung

Evaluasi:

a) Subjektif:

Keluarga mengatakan akan mengikuti anjuran yang diberikan

b) Objektif: -

3) Pukul 12.10 WITA

4) Menganjurkan keluarga untuk memberi makan buah-buahan

Evaluasi:

a) Subjektif:

Keluarga mengatakan akan mengikuti anjuran yang diberikan

b) Objektif: -
 112

d. Diagnosa Keperawatan Keempat

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

anoreksia

1) Pukul 12.15 WITA

Mengkaji pola makan klien

Evaluasi:

a) Subjektif:

Keluarga mengatakan klien makan 4 sendok 6 sendok/hari

dengan porsi tidak dihabiskan

b) Objektif: -

2) Pukul 12.20 WITA

Mengkaji makanan kesukaan klien

Evaluasi:

a) Subjektif:

Klien mengtakan suka makan sayur dan ikan

b) Objektif: -

3) Pukul 12.25 WITA

Menganjurkan keluarga untuk klien untuk memeberi makan klien

sedikit tetapi sering

Evaluasi:

a) Subjektif:

Keluarga mengatakan akan mengikuti anjuran yang diberikan

b) Objektif: -
 113

4) Pukul 12.25 WITA

Menimbang berat badan klien

Evaluasi:

a) Subjektif: -

b) Objektif:

Berat badan klien 56 Kg

e. Diagnosa Keperawatan Kelima

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan

neurovaskuler

1) Pukul 12.35 WITA

Mengkaji kemampuan mobilisasi klien

Evaluasi:

a) Subjektif:

Keluarga mengatakan klien hanya berbaring diatas tempat

tidur

b) Objektif:

Klien terlihat hanya berbaring diatas tempat tidur

2) Pukul 12.40 WITA

Menganjurkan keluarga untuk mengubah posisi setiap 2 jam

Evaluasi:

a) Subjektif:

Keluarga mengatakan akan mengikuti anjuran yang diberikan

b) Objektif: -
 114

3) Memposisikan kaki klien pada papan bed

Evaluasi:

a) Subjuktif: -

b) Objektif:

Tidak ada footdrop

Tidak ada kontraktur

f. Diagnosa Keperawatan Keenam

Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan

sirkulasi serebral

1) Pukul 14.30 WITA

Mengkaji kemampuan klien dalam berbicara

Evaluasi:

a) Subjektif:

Keluarga mengatakan klien berbicara kurang jalas

b) Objektif:

Pada saat bericara, kata-kata klien kurang jelas

2) Pukul 14.40 WITA

3) Menganjurkan keluarga untuk melatih klien menyebutkan huruf

vokal A, I, U, E,O.

Evaluasi:

a) Subjektif:

Keluarga mengatakan akan mengikuti anjuran yang diberikan

b) Objektif:-
 115

4) Pukul 14.45 WITA

Menganjurkan klien untuk berbicara dengan nada rendah dan

perthankan bicara cepat

Evaluasi:

a) Subjektif:

Klien mengatakan akan mengikuti anjuran yang diberikan

b) Objektif:

Klien berbicara nada rendah, namun masih lambat

5) Pukul 14.50 WITA

Menganjurkan klien menggunakan bahasa tubuh bila tidak dapat

berbicara

Evaluasi:

a) Subjuktif :

Klien mengatakan akan melambaikan tangan bila butuh

bantuan disaat tidak bisa bicara

b) Objektif: -

g. Diagnosa Keperawatan Ketujuh

Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan trauma neurologis

1) Pukul 14.50 WITA

Mengkaji adanya gangguan penglihatan

Evaluasi:

a) Subjektif:

Keluarga mengatakan penglihatan klien kabur

 116

b) Objektif:

Klien tidak bisa membaca dalam jarak 20 cm

2) Pukul 14.55 WITA

Menganjurkan keluarga menciptakan lingkungan sederhana,

jauhkan perabot yang berbahaya

Evaluasi:

a) Subjektif:

Keluarga mengatakan akan mengikuti anjuran yang diberikan

b) Objektif: -

3) Pukul 16.20 WITA

Mengorientasikan pasien pada lingkungan

Evaluasi:

a) Subjektif:

Klien mengatakan sudah tahu posisi klien dimana

b) Objekif: -

4) Membantu pasien dalam aktvitas dan mobilisasi untuk mencegah

injuri

Evaluasi:

a) Subjektif:

b) Objektif:

Tidak terjadi injuri

 117

h. Diagnosa Keperawatan Kedelapan

Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

penekanan daerah posterior yang menonjol

1) Pukul 15.10 WITA

Menganjurkan keluarga untuk melakukan ROM pada klien

Evaluasi:

a) Subjektif:

Keluarga mengatakan akan mengikuti anjuran yang diberikan

b) Objektif:

Terlihat miring kiri

2) Pukul 15.10 WITA

Mengubah posisi setiap 2 jam

Evaluasi:

a) Subjektif:

Keluarga mengatakan akan mengubah posisi klien setiap 2

jam

b) Objektif:

Klien terlihat miring kiri

3) Pukul 15.20 WITA

Menganjurkan keluarga untuk memberikan bantal yang luank

untuk area yang menonjol

Evaluasi:

a) Subjektif:
 118

Keluarga mengatakan akan mengikuti anjuran yang diberikan

b) Objektif:

Klien terlihat miring kanan

4) Pukul: 19.10 WITA

Mempertahankan kebersihan kulit

Evaluasi:

a) Subjektif :

Klien mengatakan tidak ada gatal-gatal

b) Objektif:

Kulit klien terlihat bersih

5) Pukul 17.10 WITA

Menganjurkan keluarga untuk mengubah posisi setiap 2 jam

Evaluasi:

a) Subjektif:

Keluarga mengatakan akan mengubah posisi klien setiap 2

jam

b) Objektif:

Klien terlihat miring kanan

6) Pukul 19.10 WITA

Mengubah posisi setiap 2 jam

Evaluasi:

a) Subjektif:
 119

Keluarga mengatakan akan mengubah posisi klien setiap 2

jam

b) Objektif:

Klien terlihat miring kanan

7) Pukul 21.10 WITA

Menganjurkan keluarga mengubah posisi setiap 2 jam

Evaluasi:

a) Subjektif:

Keluarga mengatakan akan mengikuti anjuran yang di berikan

yaitu mengubah posisi klien setiap 2 jam

b) Objektif:

Klien terlihat miring kanan

E. Catatan Perkembangn Keperawatan / Evaluasi Hasil

1. Diagnosa Keperawatan Pertama

Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan infark serebral

Pukul 08.00 WITA

Subjektif : Klien mengatakan nyaman dengan posisi 15o

Objektif : Tekanan Darah : 180/100 mmHg

MAP (mean arterial pressure) klien 126 mmHg

Klien terlihat rileks

Kesadaran Composmentis

Tidak ada muntah, mual, kejang.

 120

GCS: 15, mata membuka dengan spontan tanpa diperintah,

orientasi baik, klien dapat mengikuti perintah saat disuruh

untuk mengangkat tangan.

Nervus Cranial VII (fasialis), Saat dahi dikerutkan tidak

simetris

Pada pemeriksaan nervus cranial XI (asesorius), klien tidak

mampu mengangkat bahu sebelah kanan

Klien tidak bisa membedakan antara panas dan dingin di

lengan sebelah kanan

Pada periksaan reflek trisep dan bisep pada lengankanan tidak

ada respon

Analisa : Masalah Perubahan perfusi jaringan serebral teratasi sebagian

Planning : Intervensi diperthankan atau dilanjutkan (1, 2, dan 3)

1. Pantau tekanan darah setiap 8 jam catat adanya hipertensi

atau hipotensi

2. Ubah posisi klien 15 o

3. Monitor tanda-tanda status neurologi dan GCS

4. Anjurkan klien untuk tidak mengejan

5. Penalaksanaan dalam pemberian obat

2. Diagnosa Keperawatan Kedua

Resiko Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan after load

Pukul 08.10 WITA

Subjektif : Klien mengatakan mengerti tentang apa yang diajarkan

 121

Objektif : TD : 180/100 mmHg

N : 80 kali/menit

P : 22 kali/menit

S : 37,0oC

Pengisian kapiler kembali dalam 2 detik

Frekuensi nadi : 80 kali / menit, Irama

Teratur, dan amplitudo kuat.

Tidak adanya edema

Analisa : Masalah Penurunan Curah Jantung Teratasi

Planning : Intervensi dilanjutkan atau diperthankan (1, 2, dan 3)

1. Pantau tekanan darah setiap 8 jam catat adanya hipertensi

atau hipotensi

2. Kaji frekuensi, irama, amplitudo (penuh atau kuat)

3. Amati warna kulit kelembaban, suhu, masa pengisian kapiler

(mencerminkan penurunan curah jantung)

4. Amati adanya edema

3. Diagnosa Keperawatan Ketiga.

Konstipasi berhubungan dengan proses imobilisasi yang lama

Pukul 08.15 WITA

S : Keluarga mengatakan akan mengikuti anjuran yang diberikan

O : Bising usus 10 kali/menit

Klien dapat BAB dengan Konsistensi lunak

A : Masalah konstipasi teratasi

 122

P : Intervensi dipertahankan atau dilanjutkan (1, 2, dan 3)

1. Kaji bising usus

2. Anjurkan kepada keluarga agar memberi makan klien

dengan makanan atau minuman yang tidak mengiritasi

lambung

3. Anjurkan keluarga untuk memberi makanan tinggi serat

4. Diagnosa Keperawatan Ketiga

Resiko Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan

dengan anoreksia

Pukul 08.20 WITA

Subjektif : Keluarga mengatakan klien makan 4 samapai 6 sendok/hari

dengan porsi tidak dihabiskan

Klien mengtakan suka makan sayur dan ikan

Keluarga mengatakan akan mengikuti anjuran yang diberikan

Objektif : Porsi makan tidak dihabiskan

Analisa : Masalah belum teratasi

Planning : Intervensi dipertahankan atau dilanjutkan (1, 2, dan 3)

1. Kaji pola makan klien

2. Kaji makanan kesukaan klien

3. Anjurkan keluarga untuk memberikan makan klien sedikit

tapi sering

4. Timbang Berat badan klien setiap hari

5. Diagnosa Keperawatan Kelima

 123

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neurovaskuler

Pukul 08.30 WITA

Subjektif: Keluarga mengatakan klien hanya berbaring

keluarga mengatakan akan mengikuti anjuran yang diberikan

Objektif : Klien terlihat hanya berbaring diatas tempat tidur

Keluarga dapat mendemontrasikan ROM

Analisa : Masalah Kerusakan mobilitas fisik teratasi sebagian

Planning : Intervensi dilanjutkan atau diperthankan (1, 2, dan 3)

1. Kaji kempuan mobilitas klien

2. Anjurkan kelarga untuk mengubah posisi klien setiap 2 jam

(miring kiri, miring kanan)

3. Posisikan kaki klien pada papan bed

4. Anjurkan kepada keluarga untuk melakukan ROM pada

pasien

6. Diagnosa Keperawatan Keenam

Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan sirkulasi

serebral

Pukul 08.40 WITA

Subjekif : Keluarga mengatakan akan mengikuti anjuran yang diberikan

Objektif : Pada saat bericara, kata-kata klien kurang jelas

Klien berbicara dengan nada rendah, namun masih lambat

Analisa : Masalah Kerusakan komunikasi verbal teratasi sebagian

Planning : Intervensi dilanjutkan atau diperthankan (1, 2, dan 3)

 124

1. Kaji kemampuan klien dalam berbicara

2. Anjurkan kluarga untuk melatih klien menyebutkan huruf

vokal A, I, U, E, O.

3. Anjurkan klien untuk berbicara dengan nada normal, dan

hindari percakapan cepat.

4. Anjurkan klien untuk menggunakan bahasa tubuh jika tidak

dapat berbicara

7. Diagnosa Keperawatan Ketujuh

Perubahan persepsi sensori (penglihatan) berhubungan dengan infark

serebral

Pukul 08.45 WITA

Subjektif : Keluarga mengatakan penglihatan klien kabur

Klien mengatakan akan mengikuti anjuran yang diberikan

Objektif : Klien tidak bisa membaca dalam jarak 20 cm

Analisa : Masalah Perubahan persepsi sensori (penglihatan) belum

teratasi

Planning : Intervensi dilanjutkan atau dipertahankan (1, 2, dan 3)

1. Kaji adanya gangguang pengliahatan

2. Ciptakan lingkungan sederhana, jauhkan benda-benda yang

berbahaya

3. Orientasikan pasien pada lingkungan

4. Bantu pasien dalam aktivitas dan mobilitas untuk mencegah

injuri
 125

8. Diagnosa Keperawatan Kedelapan

Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penekanan

daerah posterior yang menonjol

Pukul 08.50 WITA

Subjektif : Keluarga mengatakan akan mengikuti anjuran yang diberikan

Keluarga mengatakan akan mengubah

posisi klien setiap 2 jam

Objektif : Klien miring kiri, miring kanan

Tidak ada kemerahan pada kulit

Tidak ada luka dekubitus

Analisa : Masalah Resiko tinggi kerusakan integritas kulit teratasi

Planning : Intervensi dilanjutkan atau pertahankan (1, 2, dan 3)

1. Observasi keadaan kulit kulit setiap hati

2. Ubah posisi setiap 2 jam (miring kanan, miring kiri)

3. Anjurkan keluarga untuk memberikan bantal yang lunak

untuk area yang menonjol.

4. Pertahankan kebersihan kulit

 126

BAB IV

PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan membahas tentang keterkaitan dan kesenjangan

antara landasan teoritis dengan pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien Ny. R

dengan Hemiparese Dextra Stroke Non Hemoragik diruang perawatan Non Bedah

Dahlia Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan provensi kalimantan timur pada

tanggal 09 juli 2013 sampai 11 juli 2013 dengan tinjaun teoritis yang ada

dikepustakaan.

Dalam membahas Asuhan Keperawatan Klien Ny. R penulis

menggunakan lima tahap proses keperawatan yaitu tahap pengkajian, perusmusan

diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi (menurut smeltzer dan bare,

2002).

A. Pengkajian

Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara lengkap dan simetris

untuk dikaji dan dianalisis sehingga masalah kesehatan dan keperawatan

yang dihadapi pasien baik fisik, mental sosial maupun spiritualdapat

ditentukan. Dalam tahap ini, penulis mengalami kesulitan untuk

berkomunikasi, karena klien tidak dapat mengucapkan kata-kata dengan

jelas atau disatria. Namun penulis terbantu oleh keluarga klien (anak klien)

sehingga penulis bisa mendapatkan data-data, baik subjektif maupun

objektif dari klien dan juga keluarga klien. Klien dan keluarga klien dapat
 127

bekerja sama dan menerima kehadiran penulis dalam proses pengumpulan

data.

Dalam pengkajian dan pelaksanaan asuhan keperawatan pada Ny. R

dengan diagnosa medis Hemiparese Dextra Stroke Non Hemoragik

didapatkan kesenjangan antara teori dan hasil pengkajian:

a. Integrasi Ego

Pada pasien dengan Stroke Menurut Doenges (2000, hal 290),

adanya perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa, emosi yang labil

dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira. Serta kesulitan

mengekspresikan diri. Menurut Smeltzer dan Bare (2001, hal 2134),

menyatakan bahwa kerusakan pada lobus frontal dapat memberikan

efek psikologik yang dimanifestasikan dengan labilitas emosional,

bermusuhan, frustasi, dendam, dan kurang kerja sama. sedangkan

berdasarkan hasil pengkajian pada pasien, tidak terdapat data-data yang

seperti diatas dan pada CT Scan didapatkan gambaran infrak dicapsula

interna sinistra crus posterior.

b. Nyeri atau kenyamanan

Pada nyeri atau ketidaknyamanan menurut Doenges, ditandai

dengan sakit kepala, Menurut Smeltzer & Bare (2002, hal 2132)

hemoragik subdural dapat meningkatkan peningkatan tekanan pada otak

akibat adanya hematoma yang di manifestasikan dengan nyeri hebat.

Pada Ny. R tidak ditemukan nyeri kepala karena yang diderita Ny. R

adalah stroke tanpa perdarahan dimana tidak ada penekanan jaringan

 128

otak akibat cairan ataupun darah. Berdasarkan hasil pemeriksaan CT

Scan pada Ny. R yang mengindikasikan adanya gambaran infrak atau

kematian jaringan pada daerah capsula interna sinistra crus posterior.

c. Pernafasan

Pada pasien dengan stroke menurut Doenges (2000, hal 290),

biasanya akan ditemukan data pada pasien seperti merokok (faktor

resiko), ketidakmampuan menelan atau batuk atau hambatan jalan

napas. Timbulnya pernapasan sulit dan/atau tak teratur. Suara napas

terdengar ronkhi (aspirasi sekresi). Menurut Price dan Wilson (2006,

hal 1119), menyatakan bahwa adanya kerusakan atau sumbatan pada

sistem vertebrobasilar akan berakibat pada timbulnya kerusakan

menelan atau disfagia. Sedangkan pada pasien Ny. R klien mampu

menelan dan tidak ada suara nafas tambahan, yang mengidentifiksai

adanya hambatan jalan nafas, dimana suara nafas vesikuler.

d. Neurosensori

Pada neurosensori menurut Doenges (2000, hal 290) ditandai

dengan ketidaksadaran, gangguan tingkah laku (letargi, apatis, dan

menyerang) sedangkan pada pemeriksaan fisik pada Ny. R tidak

ditemukan, menurut Smeltzer dan Bare (2002, hal 2133), menyatakan

pasien dengan perdarahan luas dan hemoragi mengalami penurunan

nyata pada tingkat kesadaran mereka dan dapat menjadi stupor atau

tidak responshif sama sekali. Berdasarkan hasil pemeriksaan CT Scan

pada Ny. R yang mengindikasikan adanya gambaran infrak dicapsula

 129

interna sinistra crus posterior. Hal ini ditandai dengan ditemukan data

pada pasien dengan kesadaran Compos Mentis.

B. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan analisa data pada kasus ini ditemukan delapan diagnosa

keperawatan :

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan infark

serbral

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload

3. Konstipasi berhubungan dengan proses immobilisasi yang lama

4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

anoreksia

5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan

neuromuskuler

6. Kerusakan komunikasi Verbal berhubungan dengan gangguan

sirkulasi serebral

7. Perubahan persepsi sensori (penglihatan) berhubungan dengan defisit

neurologis

8. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penekanan

daerah posterior yang menonjol

Ada 4 diagnosa keperawatan yang tidak ditemukan pada Ny. R namun

tercantum dalam teori ( Doenges, 2000, hal 290 ), yaitu :

1. Kurang perawatan diri (mandi atau hygiene) Dari diagnosa ini penulis

tidak mendapatkan data-data yang mendukung untuk diangkatnya

 130

diagnosa Kurang perawatan diri (mandi atau hygiene) karena penulis

mendapatkan data klien di mandikan atau seka oleh keluarga, klien

terlihat besih dan wangi. Menurut Wilkonson (2012, hal 642) Kurang

perawatan diri (mandi atau hygiene) adalah hambatan kemampuan

untuk melakukan atau memenuhi aktivitas mandi atau higiene.

Adapun batasan karakteristik untuk mengangkat diagnosa ini antara

lain penurunan motivasi, nyeri, ansietas berat. Alasan tidak

diangkatnya diagnosa Kurang Perawatan Diri (mandi atau hygiene)

karena klien mampu melakukan Perawatan Diri (mandi atau hygiene)

namun dibantu oleh keluarganya klien.

2. Gangguan harga diri berdasarkan data-data yang didapatkkan dari

klien, tidak ditemukan data-data gangguan harga diri. menurut

Wilkinson (2012, hal 665), gangguan harga diri adalah perasaan

negatif tentang diri sendiri atau kecakapan diri yang berlangsung

lama. Adapun batasan karakteristik antara lain bimbang,

mengungkapkan rasa malu atau rasa bersalah, menolak umpan balik

positif, bergantung pada pendapat orang lain. Alasan tidak

diangkatnya diagnosa Gangguan harga diri karena klien tidak merasa

ada perasaan negatif terhadap diri sendiri dan klien dapat beradaptasi

dengan sakit yang dideritanya (Hemiparese Dextra Stroke Non

Hemoragik) karena ini kali kedua terkena Hemiparese Dextra Stroke

Non Hemoragik (NHS).

 131

3. Resiko tinggi terhadap kerusakan menelan dari data yang diperoleh

dari klien Ny. R tidak ditemukan data-data yang menuju Resiko

tinggi terhadap kerusakan menelan, menurut Wilkinson (2012, hal

772), gangguan menelan adalah fungsi mekanisme menelan yang

tidak normal, berhubungan dengan defisit struktur atau fungsi mulut,

faring, atau esofagus. Adapun batasankarakteristik pada gangguan

menelan adalah terdesak, batuk, muntah, penutupan bibir tidak

sempurna, ketidak normalan fase faring, esofagus, mulut pada saat

pemeriksaan menelan. Alasan tidak diangkatnya diagnosa Resiko

tinggi terhadap kerusakan menelan karena klien mampu menelan

dengan baik.

4. Kurang pengetahuan data yang diperoleh pada pasien tidak

mendukung untuk diangkatnya kurang pengetahuan. Menurut

Wilkinson (2012, hal 440), kurang pengetahuan adalah tidak ada atau

kurang informasi kognitif tentang topik tertentu. Adapun batasan

karakteristik antaralain mengungkapkan masalah secara verbal,

perilaku yang tidak sesuai atau terlalu berlebihan. Alasan tidak

diangkatnya Kurang pengetahuan karena klien telah kali kedua sakit

Hemiparese Dextra Stroke Non Hemoragik (NHS) dan klien dapat

beradaptasi sehingga klien telah mengetahui tentang Hemiparese

Dextra Stroke Non Hemoragik (NHS).

 132

Ada empat diagnosa yang di temukan pada Ny. R namun tidak

tercantum dalam teori ( Doenges, 2000, hal 290), yaitu :

1. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan infark

serbral

Diagnosa ini diangkat karena adanya data-data yang

menunjukan adanya penuruna curah jantung pada klien Ny. R

yaitu keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat hipertensi,

tekanan darah klien 180/100 mmHg. Menrut Wilkinson (2012,

105), penurunan curah jantung adalah ketidakadekuatan pompa

darah oleh jantung untuk memenuhi kebutuhan metabolisme

tubuh. Dengan batasan karakteristik aritmia, perubahan pola

EKG, palpitasi, edema, keletihan, peningkatan atau penurunan

vena sentral (CVP), peningkatan atau penurunan baji arteri

pulmonal (PAWP), distensi vena jugularuis, murmur, kenaikan

berat badan, kulit dingin, berkeringat, denyut perifer menurun,

dispnea, peningkatan atau penurunan tahan vaskular pulmonal

(PVR), peningkatan atau penurunan tahan vaskular sistemik

(SVR), oliguria, pengisian ulang kapiler memanjang.

2. Konstipasi berhubungan dengan immobilisasi yang lama

Diagnosa ini diangkat karena didapatkan data-data dari

klien atau keluarga yang mengatakan klien selama di rawat di

rumah sakit selama 3 hari belum buang air besar, bising usus 8

kali/menit, diperkusi suara perut timpani. Menurut Wilkinson

 133

(2012, hal 152), konstipasi adalah penurunan frekuensi normal

defekasi yang disertai pengeluaran feses yang sulit atau tidak

lampias atau pengeluaran feses yang sangat keras dan kering.

Adapun batasan karakteristik Nyeri abdomen, Nyeri tekan pada

abdomen, anoreksia, perasaan penuh, tekanan pada rektum,

kelemahan umum, kelemahan umum, sakit kepala, peningkta

tekanan abdomen, indigesti, mual, nyeri saat defekasi, tampilan

atipikal pada lansia (perubahan status mental), darah segar

menyertai pengeluaran feses, perubahan pada suara abdomen,

perubahan pada pola defekasi, penurunan frekuensi, penurunan

volume feses, distensi abdomen, feses yang kering, keras, padat,

bising usus hipoaktif atau hiperaktif, pengeluaran feses cair,

massa abdomen dapat dipalpasi, massa rectal dapat dipalpasi,

bunyi pekak pada perkusi abdomen, adanya fese, seperti pasta

pada rectum, flatus berat, mengejan pada saat defekasi, tidak

mampu mengeluarkan feses, dan muntah.

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

anoreksia.

Diagnosa ini diangkat karena ditemukannya data-data dari

klien atau keluarga yang mengatakan klien makan sehari 6–7

sendok, klien tidak selera makan, berat badan klien sebelum sakit

58 kilo gram, saat sakit 56 kilo gram. Menurut Wilkinson (2012,

hal 503), perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adalah

 134

asupan nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi, kebutuhan

metabolik. Adapun batasan karakteristik kram abdomen, nyeri

abdomen, menolak makan, indigesti, persepsi ketidakmampuan,

untuk mencerna makanan, melaporkan perubahan sensasi rasa,

melaporkan kurangnya makan, merasa cepat kenyang, pembuluh

kapiler rapuh, diare, adanya bukti kekurangan makanan,

kehilangan rambut yang berlebihan, bising usus hiperaktif, kurang

informasi, informasi yang salah, kurangnya minat terhadap

makan, salah paham, membran mukosa pucat, tonus otot buruk,

menolak untuk makan, rongga mulut, terbuka, kelemahan otot

yang berfungsi untuk menelan atau mengunyah.

4. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penekanan

aderah posterior yang menonjol.

Diagnosa ini diangkat karena ditemukannya data-data dari klien

dan keluarga yang mengatakan klien tidak bisa menggerakkan

tubuh sebelah kanan, klien hanya berbaring diatas tempat tidur.

Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah : 5 0

5 0

Kerusakan integritas kulit adalah perubahan epidermis dan

dermis. Batasan karakteristik kerusakan pada lapisan kulit

(dermis), kerusakan pada permukaan kulit (epdermis), invasi

struktur tubuh.
 135

C. Perencanaan

Pada tahap perencanaan tindakan keperawatan ini, penulis tidak

menemui hambatan karena klien dan keluarga dapat bekerjasama atau

dapat berpartisipasi dalam menentukan rencana kegiatan yang akan

dilakukan dalam upaya menyelesaikan permasalahan keperawatan yang

dialami klien.

Rencana keperawatan adalah langkah ketiga dari proses

keperawatan yang mana langkah-langkah dalam perencanaan terdiri dari

beberapa kegiatan yaitu menentukan prioritas masalah, menetukan tujuan

yang akan dicapai, menetukan kriteria hasil dan intervensi yang tepat

untuk klien. Adapun tujuan perencanaan adalah untuk mengurangi,

menghilangkan, dan mencegah masalah keperawatan klien dan tujuan

yang ditetapkan harus nyata, dapat diukur, dapat dicapai, spesifik, serta

tepat waktu.

Perencanaan yang ada di teori namun tidak dilakukan pada klien

yaitu :

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan infark serebral

a. Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan atau

penyakit khusus selama koma atau penurunan perfusi serebral dan

potennsial terjadinya peningkatan TIK.

b. Pertahankan keadaan tirah baring, ciptakan lingkungan yang tenang,

batasi pengunjung, aktivitas pasien sesuai indikasi.

2. Kerusakan Mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler

 136

a. Kaji kemampuan secara fungsional atau luasnya kerusakan awal dan

dengan cara yang teratur.

b. Tinggikan tangan dan kepala.

c. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif.

d. Berikan obat relaksan otot, antispasmodik sesuai indikasi.

e. Kolaborasi untuk memberikan obat relaksan otot.

3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan sirkulasi

serebral

a. Kaji tipe atau derajat disfungsi, seperti pasien tampak tidak

memahami kata atau tidak mengalami kesulitan berbicara.

b. Bedakan antara afasia dengan disartria.

c. Perhatikan kesalahan dalam komunikasi dan berikan umpan balik

d. Mintalah pasien untuk mengikuti perintah sederhana (seperti “buka

mata”) ulangi dengan kata/kalimat yang sederhana

e. Tunjukkan objek dan minta pasien untuk menyebutkan nama benda

tersebut.

4. Perubahaan persepsi sensori (penglihatan) berhubungan dengan infark

serebral.

a. Lihat kembali proses patologis kondisi individual

b. Evaluasi adanya gangguan penglihatan, catat adanya penurunan

lapang pandang perubahan ketajaman persepsi.

c. Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan.

 137

d. Kaji kesadaran sensorik seperti membedakan panas/dingin, tajam atau

tumpul.

Perencanaan yang tidak ada di teori namun dilakukan pada klien

yaitu:

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan infark serbral

a. Pantau tekanan darah setiap 8 jam catat adanya hipertensi atau

hipotensi

b. Ubah posisi klien 15 o

c. Monitor tanda-tanda status neurologi dan GCS

d. Anjurkan klien untuk tidak mengejan

e. penalaksanaan dalam pemberian obat

2. Konstipasi berhubungan dengan immobilisasi yang lama.

a. Kaji bising usus

b. Anjurkan kepada keluarga agar memberi makan klien dengan makanan

atau minuman yang tidak mengiritasi lambung

c. Anjurkan keluarga untuk memberi makanan tinggi serat

3. Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan

anoreksia

a. Kaji pola makan klien

b. Kaji makanan kesukaan klien

c. Anjurkan keluarga untuk memberikan makan klien sedikit tapi sering

d. Timbang Berat badan klien setiap hari

 138

4. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit

a. Observasi keadaan kulit kulit setiap hati

b. Ubah posisi setiap 2 jam (miring kanan, miring kiri)

c. Anjurkan keluarga untuk memberikan bantal yang lunak untuk area

yang menonjol.

d. Pertahankan kebersihan kulit.

Adapun dalam melakukan rencana tindakan, penulisan

menyesuaikan dengan teori yang ada kaitanya dengan situasi, sumber

daya serta fasilitas keperawatan yang tersedia di Rumah Sakit.

D. Implementasi

Pelaksanaan merupakan realisasi dari semua rencana tindakan yang

telah ditetapkan. Pada dasarnya dalam pelaksanaan ini tidak terdapat

kesenjangan antara teori dan tinjauan kasus, hanya saja pada tinjauan

kepustakaan sifatnya masih umum sedangkan pada tinjauan kasus lebih

spesifik, sehingga dalam pelaksanaan disesuaikan dengan kebutuhan klien.

Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada kasus ini tidak

berurutan sesuai dengan perencanaan keperawatan dari diagnosa yang ada.

Ini dikarenakan adanya beberapa tindakan keperawatan yang lebih

diutamakan atau yang lebih bersifat mengganggu klien.

Dalam melaksanakan asuhan keperawatan ini, penulis menemukan

beberapa faktor penunjang dan tidak banyak mengalami hambatan dalam

melaksanakan asuhan keperawatan. Faktor penunjang tersebut adalah

 139

respon dan tanggapan yang baik dari klien dan keluarga dalam pemberian

informasi yang dibutuhkan.

Dari rencana asuahan keperawatan yang telah disusun oleh penulis

ternyata dalam pemberian asuhan keperawatan dapat dilakukan

sepenuhnya dengan baik. Tidak ada perubahan pada rencana maupun

tujuan yang telah ditetapkan. Hal ini dapat dilihat dari perkembangan klien

selama dilakukan observasi.

E. Evaluasi

Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang

berkesinambungan dan melibatkan klien serta keluarga yang merupakan

ukuran keberhasilan dari pelaksanaan Asuhan Keperawatan secara

keseluruhan. Evaluasi Asuhan Keperawatan yang dilakukan pada kasus ini

adalah evaluasi proses yang dilakukan setelah melakukan tindakan

keperawatan dan evaluasi hasil dengan catatan perkembangan (SOAP)

sesuai dengan kriteria waktu yang telah ditentukan.

a. Masalah teratasi

1. Resiko Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan after load.

Hal ini karena sesuai dengan kriteria dalam pembuatan rencana

keperawatan yaitu CRT 2 detik, Frekuensi nadi : 80 kali/menit,

Irama Teratur, dan amplitudo kuat. Tidak adanya edema.

2. Konstipasi berhubungan dengan immobilisasi yang lama. Hal ini

karena sesuai dengan kriteria dalam pembuatan rencana

 140

keperawatan yaitu Bising usus 10 kali/menit. Klien dapat BAB

dengan Konsistensi lunak

3. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

imobilitas yang lama. Hal ini karena sesuai dengan kriteria dalam

pembuatan rencana keperawatan yaitu Klien miring kiri, miring

kanan, tidak ada kemerahan pada kulit, tidak ada luka dekubitus

b. Masalah belum teratasi

1. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan

sirkulasi serebral. Hal ini dikarenakan belum sesuai dengan kriteria

hasil yang diterapkan dan dirumuskan dalam intervensi keperawatan

seperti Pada saat bericara, kata-kata klien kurang jelas, klien

berbicara dengan nada rendah, namun masih lambat.

2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan infark

serebral. Hal ini dikarenakan belum sesuai dengan kriteria hasil yang

diterapkan dan dirumuskan dalam intervensi keperawatan seperti

Tekanan Darah : 180/100 mmHg, MAP (mean arterial pressure) klien

126 mmHg, pada pemeriksaan Nervus Cranial VII Nervus Cranial

VII (fasialis) dan nevus XI (asesorius) tidak berspon.

3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan

neurovaskuler. Hal ini dikarenakan sesuai dengan kriteria hasil yang

diterapkan dan dirumuskan dalam intervensi keperawatan seperti

Klien terlihat hanya berbaring diatas tempat tidur, keluarga dapat

mendemontrasikan ROM.
 141

4. Perubahan Nutrisi Kurang Darai Kebutuhan Tubuh berhubungan

dengan anoreksia. Hal ini dikarenakan sesuai dengan kriteria hasil

yang diterapkan dan dirumuskan dalam intervensi keperawatan

seperti keluarga mengatakan akan mengikuti anjuran yang diberikan

dan porsi makan tidak dihabiskan

5. Perubahan persepsi sensori (penglihatan) berhubungan dengan infark

serebral. Hal ini dikarenakan sesuai dengan kriteria hasil yang

diterapkan dan dirumuskan dalam intervensi keperawatan seperti

Keluarga mengatakan penglihatan klien kabur, klien mengatakan

akan mengikuti anjuran yang diberikan, klien tidak bisa membaca

dalam jarak 20 cm.

 142

BAB V

PENUTUP

Pada bab ini penulis menuangkan beberapa kesimpulan dan saran dalam

peningkatan asuhan keperawatan khususnya pada klien dengan Hemiparese

Dextra Stroke Non Hemoragik.

A. Kesimpulan

Setelah mengemukakan dan memaparkan tentang penerapan asuhan

keperawatan pada Ny.R dengan diagnosa Hemiparese Dextra Stroke Non

Hemoragik di ruang Dahlia RSUD Tarakan selama 3 hari, maka penulis

menarik kesimpulan sebagai berikut :

1. Penulis dapat menerapkan asuhan keperawatan pada Ny. R dengan

diagnosa Hemiparese Dextra Stroke Non Hemoragik di ruang Dahlia

Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan melalui 5 tahapan, yaitu pengkajian,

perumusan diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

2. Setelah melalui beberapa tahapan proses keperawatan, akhirnya penulis

menemukan beberapa kesenjangan antara teori dengan kasus. Pada

pengkajian ini tidak semua data pada teori ditemukan pada klien

Hemiparese Dextra Stroke Non Hemoragik yang dimana dari delapan

diagnosa keperawatan menurut Doenges (2000, hal 290) yaitu perubahan

persepsi-sensorik berhubungan dengan perubahan peresepsi sensorik,

transmisi, integrasi (trauma neorologis atau defisit, stress psikologis,

kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neoromuskuler,

penurunan kekuatan, ketahanan, kehilangan control atau koordinasi otot,

 143

kerusakan perceptual atau kognitif, nyeri atau ketidaknyamanan, depresi,

gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik, psikososial,

perceptual kognitif, kurang pengetahuan mengenai kondisi, pengobatan

berhubungan dengan kurang informasi, keterbatasan kognitif, kesalahan

interpretasi informasi, kurang mengingat, tidak mengenal sumber-sumber

informasi, perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

penurunan aliran darah ke otak, kerusakan menelan berhubungan dengan

kerusakan nervus fasialis, vagus dan glosofaringeus, kerusakan mobilitas

fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, dan kerusakan

komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuro muskuler,

kerusakan otot wajah, hanya terdapat empat diagnosa keperawatan yang

ditemukan pada klien yaitu kerusakan komunikasi verbal berhubungan

dengan kerusakan neuro muskuler, kerusakan otot wajah, Perubahan

persepsi sensori (penglihatan) berhubungan dengan gangguan infark

serebral, kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan

neuromuskuler, perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

infark serebral , dan empat lainnya yaitu resiko kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan immobilisasi yang lama, penurunan curah jantung

berhubungan dengan infark serebral, perubahan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, konstipasi berhubungan

dengan immobilisasi yang lama. Hal ini disebabkan tidak ditemukannya

data-data penunjang pada klien yang bersangkutan.

 144

3. Adapun faktor-faktor pendukung dalam melaksanakan asuhan

keperawatan pada Ny. R dengan Stroke Non Haemoragik adalah

tersedianya literatur penunjang teori dan kasus, tersedinya fasilitas dari

institusi yang juga menunjang pelaksanaan asuhan keperawatan pada

klien. Sementara faktor penghambat dalam pelaksanaan asuhan

keperawatan pada klien dengan Hemiparese Dextra Stroke Non

Hemoragik adalah keterbatasan waktu dan fasilitas rumah sakit yang

belum rumah sakit yang belum memadai.

4. Adapun pemecahan masalah yang dilakukan penulis pada Ny. R dengan

Hemiparese Dextra Stroke Non Hemoragik diruang Dahlia RSUD

Tarakan yaitu dengan melaksanakan intervensi-intervensi yang telah

direncanakan meliputi tindakan promotif, preventif, kuratif dan

kolaboratif dengan tim kesehatan lainnya. Semua tindakan yang telah

dilakukan kemudian di dokumentasikan dengan baik dan sesuai dengan

harapan sehingga dapat dijadikan pegangan untuk melangkah ke tahap

selanjutnya dan sebagai aspek legalitas dalam setiap lingkungan

pelayanan kesehatan termasuk lingkungan RSUD Tarakan.

B. Saran

Dalam waktu tiga hari penulis telah melaksanakan asuhan keperawatan

pada Ny. R, selanjutnya penulis ingin menyampaikan beberapa saran yang

dijadikan pertimbangan atau pedoman dalam melakukan proses keperawatan

yaitu :
 145

1. Mahasiswa

Memperdalam penguasaan teori dan praktik, meningkatkan semangat

belajar, dan menumbuhkan solidaritas dan mempertahankan etika

keperawatan. Jadikan kesenjangan antara teori dan kasus pengetahuan

tambahan, pengalaman dan pembelajaran, karena pada kenyataannya tidak

semua yang ada teori, kita temukan pada kasus yang ada.

2. Klien dan keluarga

Lebih aktif mencari informasi kesehatan, rutin periksa kesehatan, dan

mengelola pola makan dan aktivitas dengan baik agar tetap memiliki jiwa

yang sehat dan raga yang kuat.

3. Institusi Pendidikan

Meningkatkan sarana prasarana penunjang seperti kepustakaan dan

bimbingan dalam hal belajar mengajar agar tercipta perawat profesional

yang berkualitas.

4. Rumah Sakit

Meningkatkan kerjasama antara tim kesehatan, menyediakan sarana

prasarana penunjang kesehatan dan memberikan kebijakan-kebijakan yang

memberikan keuntungan pada berbagai pihak termasuk tim kesehatan dan

pasien.
 146

DAFTAR PUSTAKA

Batticaca B Fransisca. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan

Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

Doenges, Marllyn, E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi III. Jakarta.

Penerbit Buku Kedokteran EGC

Hidayat. 2010. Artikel kesehatan stroke. Diambil tanggal 13 Juli 2013 dari
http://www.artikelkedokteran.com/stroke-non-hemoragikl

Medikal Record RSUD Tarakan

Muttaqin, Arif. Pengantar Asuhan Keperawatan klien Dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarata: Salemba Medika

Nursalam. 2001. Proses Dan Dokumentasi Keperawatan Konsep Dan Praktik.

Jakarta: Salemba Medika

Price, Sylvia Anderson dan Lorraine M Wilson. 2006. Patofisiologi konsep klinis
Proses-proses Penyakit Eidisi 8 Volume 2. Jakarta EGC

Smeltzer, Suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah edisi 8

volume 2. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC

Tarwoto, dkk. 2007. Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem Persarafan.

Jakarta: CV Sagung Seto

Widagdo, Wahyu, dkk. 2008. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan

Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: TIM

Wilkinson M Judith dan Ahren R Nancy (2012). Buku Saku Diagnosis

Keperawatan Nanda Nic Noc. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
dr.Yuda Turana Sp.S. 2010. Stroke Pembunuh No.3 di Indonesia Diambil tanggal 13

Juli 2013 dari (medicastore.com/stroke.html)

Yayasan Stroke Indonesia, 2010. Jumlah penderita stroke di indonesia diambil

tanggal 13 juli 2013 dari http://www.terapilintah.org/banyakkah-penderita-
stroke-di indonesia.html).
 147

L
A
M
P
I
R
A
N
 148

SATUAN ACARA PEMBELAJARAN ( SAP )

PENYULUHAN KESEHATAN
Rentang Gerak ROM

Disusun Oleh :
Syahrunsyah
73.2001D.10.087

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
2013
 149

SATUAN ACARA PENYULUHAN

( SAP )

Cabang ilmu : Keperawatan Medikal Bedah

Topik : Latihan Rentang Gerak ROM
Tempat : Ruang Perawatan dahlia RSUD Tarakan
Hari / Tanggal : Rabu, 10 Juli 2013
Waktu : 30 menit
Sasaran : Klien dan keluarga klien
Metode : Ceramah
Media / Alat : 1. Leaflet
2. Lembar Balik
Materi : Terlampir
a. Tujuan

1. Tujuan Umum
Setelah dilakukan penyuluhan tentang Latihan rentan gerak ini diharapkan
klien mampu memahami tentang Latihan Rentang Gerak atau ROM
(Range of Motion)

2. Tujuan Khusus
Pada akhir penyuluhan diharapkan :
a. Ny. R di Ruang Dahlia RSUD Tarakan mampu menjelaskan
pengertian Rentang Gerak atau ROM (Range of Motion)
b. Ny. R di Ruang Dahlia RSUD Tarakan mampu menyebutkan tujuan
Latihan ROM dengan benar.
c. Ny. R di Ruang Dahlia RSUD Tarakan mampu meperaktekan cara
latihan rentang gerak
d. Ny. R di Ruang Dahlia RSUD Tarakan mampu menyebutkan
keuntungan dan efek samping dari latihan rentang gerak.
 150

b. Metode
Ceramah dan Tanya jawab

c. Media / Alat
Lembar balik dan leaflet.

d. Pengorganisasian
Penyaji : Syahrunsyah

: Penyaji

: Peserta

: keluarga

Kegiatan Penyuluhan

No Kegiatan Waktu Kegiatan Kegiatan

Penyuluhan Penyuluh Peserta

2. Penyajian 8 menit  Menjelaskan:  memperhatikan

a. Pengertian ROM
b. Menyebutkan Tujuan
ROM
c. Menjelaskan dan
memperagakan cara  aktif bertanya
latihan ROM
d. Mampu menyebutkan
 151

keuntungan ROM
 Memberikan kesempatan
kepada pasien dan
keluarga untuk bertanya

3. Penutup 5 menit  mengevaluasi pada pasien  menjawab

dan keluarga atas pertanyaan yang
penjelasan yang diberikan diberikan.
- menjelaskan hal- hal
yang tidak dimengerti
dari penjelasan
 salam penutup  menjawab
salam
 152

MATERI

A. Pengertian ROM
Rentang gerak adalah jumlah maksimum gerakan yang mungkin pada
suatu sendi dalam salah satu dari tiga potongan tubuh :Sagital,Frontal,dan
Transversal.
B. Macam macam ROM
1. ROM Pasif
Latihan ROM pasif adalah latihan ROM yang di lakukan pasien
dengan bantuan perawat setiap-setiap gerakan. Indikasi latihan fasif adalah
pasien semikoma dan tidak sadar, pasien dengan keterbatasan mobilisasi
tidak mampu melakukan beberapa atau semua latihan rentang gerak
dengan mandiri, pasien tirah baring total atau pasien dengan paralisis
ekstermitas total (suratun, dkk, 2008). Rentang gerak pasif ini berguna
untuk menjaga kelenturan otot-otot dan persendian dengan menggerakkan
otot orang lain secara pasif misalnya perawat mengangkat dan
menggerakkan kaki pasien.
2. ROM Aktif
Latihan ROM aktif adalah Perawat memberikan motivasi, dan
membimbing klien dalam melaksanakan pergerakan sendi secara mandiri
sesuai dengan rentang gerak sendi normal. Hal ini untuk melatih
kelenturan dan kekuatan otot serta sendi dengan cara menggunakan otot-
ototnya secara aktif.
 153

C. Macam macam cara latihan rentang gerak

1. Fleksi dan Ekstensi pergelangan tangan
Atur posisi lengan pasien dengan menjauhi sisi tubuh dan siku
menekuk,pegang tangan pasien dengan satu tangan dan tangan yang
lain memegang pergelangan tangan pasien,tekuk tangan pasien
kedepan sejauh mungkin.
 154

2. Fleksi dan ekstensi siku

Atur posisi lengan pasien dengan menjauhi sisi tubuh dan telapak
mengarah ketubuh pasien,letakan tangan perawat diatas siku pasien
dan pegagng tangan pasien dengan tangan lainnya,tekuk siku pasien
sehingga tangan pasien mendekat kebahu.lakukan dan kembalikan
keposisi sebelumnya.
 155

3. Pronasi dan supinasi lengan bawah,

Atur posisi lengan bawah menjauhi tubuhnya dengan siku
menekuk dan letakan satu tangan perawat pada perlenganan pasien dan
pegang tangan pasien dengan tangan lainnya lanjutkan putar lengan
bawah pasien kearah kanan atau kiri kembalikan keposisi awal
sebelum dilakukan proknosisi dan supinasi.
 156

4. Fleksi bahu
Atur posisi lengan oasien letakan satu tangan perawat diatas siku
pasien dan pegang tangan pasien dengan tangan lainnya angkat lengan
pasien pada posisi awal.
 157

5. Abduksi dan Adduksi bahu

Posisi lengan pasien disamping badanya letakan satu tangan
perawat diatas siku pasien dan pegang tangan pasien dengan tangan
lainnya,gerakan lengan pasien menjauh dari tubuhnya kearah perawat
atau kearah samping dan kembalikan keposisi semula
 158

6. Rotasi bahu
Atur posisi lengan pasien menjauhi dari tubuh kesamping dengan
siku menekuku dan letakan satu tangan perawat dilengan atas pasien
dekat siku dan pegang tangan pasien dengan tangan yang lain lakukan
rotasi bahu dengan lengan kebawah sampai menyentuh tempat
tidur,telapak tangan menghadap kebawah kembalikan lengan keposisi
awal.
 159

7. Fleksi dan Ekstensi Jari

Pegang jari jari kaki pasien dengan satu tangan sementara tangan
lain memegang kaki,bengkokan atau tekuk jari jari kebawah dan
luruskan jari jari kemudian dorong kebelakang kembalikan keposisi
awal.
 160

8. Cara inversi dan efersi kaki

Pegang separuh bagian atas kaki pasien dengan tan gan kita dan
pegang pergelangan kaki pasien dengan tangan satunya lanjutkan putar
kaki dengan arah kedalam sehingga telapak kaki menghadap kekaki
lainya,kembalikan keposisi semula.
 161

9. Cara Fleki dan ekstensi pergelangan kaki

Letakan satu tangan pada telapak kaki pasien dan satu tangan
yang lain diatas pergelangan kaki jaga kaki lurus daan rileks lanjutkan
tekuk pergelangan kaki,arahkan jari jari kaki kearah dada atau
kebagian atas tubuh pasien,kembalikan keposisi awal
 162

10. Cara pleksi dan ektensi lutut

Letakan satub tangan dibawah lutut pasien dan pegang tumit
pasien dengan tangan yang lain lanjutkan angkat kaki tekuk pada lutut
dan pangkal paha lanjutkan menekuk lutut kearah dada pasien sejauh
mungkin dan semampu pasien kemudian turunkan dan luruskan lutut
dengan tetap mengangkat kaki kleatas kembalikan kkeposisi semula.
 163

11. Cara rotasi pangkal paha

Letakan satu tangan perawat pada pergelangan kaki psien dan
satu tangan yang lain diatas lutut pasien putar kaki kearah pasien putar
kaki kearah perawat kembali keposisi semula.
 164

12. Cara abduksi dan aduksi pangkal paha

Letakan satu tangan perawat dibawah lutut pasien dan satu tangan
pada tumit dan angkat kaki psien kurang lebih 8cm dari tempat tidur
dan pertahankan posisi tetap lurus dan gerakan kaki menjauhi badan
pasien atau kesamping kearah perawat.Gerakan kaki mendekati badan
pasien kembalikan keposisi awal.
 165

D. Tujuan latihan rentang gerak (ROM)

1. Memelihara dan mempertahankan kekuatan otot
2. Memelihara mobilitas persendian
E. Keuntungan Latihan rentang gerak (ROM)
1. Mengurangi kekakuan sendi
2. Mengurangi pembengkakan
3. Mengurangi rasa Nyeri
4. Mengurangi keterbatasan Sendi
 166

DAFTAR PUSTAKA

Hiadayat, Aziz Alimul, Musrifatul Uliyah. 2005.Buku Saku Pratikum Kebutuhan

Dasar Manusia. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.
 167

LATIHAN RENTANG GERAK (ROM) a) Pengertian

ROM berguna untuk Mengurangi kekakuan
sendi Mengurangi pembengkakan Mengurangi
rasa Nyeri,Mengurangi keterbatasan Sendi.
Praktik Asuhan Keperawatan b) Indikasi :
 pada pasien bedrest total 3. Pronasi dan supinasi lengan bawah
Medikal bedah
 Pada pasien stroke Atur posisi lengan bawah menjauhi tubuhnya
c) Kontraindikasi :
dengan siku menekuk dan letakan satu tangan
 pasien luka baka
perawat pada pergelangan pasien dan pegang
 pasien fraktur
 pasien dengan luka terbuka tangan pasien dengan tangan lainnya lanjutkan
putar lengan bawah pasien kearah kanan atau kiri
1. Pleksi dan ekstensi pergelangan tangan kembalikan keposisi awal sebelum dilakukan
Disusun oleh: Atur posisi lengan pasien dengan menjauhi sisi proknosis dan supinasi.
Syahrunsyah tubuh dan siku menekuk, pegang tangan pasien
dengan satu tangan dan tangan yang lain
NIM 73.2001D.10.087
memegang pergelangan tangan pasien, tekuk
tangan pasien kedepan sejauh mungkin.

4. Fleksi Bahu
Atur posisi lengan pasien letakan satu tangan
perawat diatas siku pasien dan pegang tangan
JURUSAN KEPERAWATAN pasien dengan tangan lainnya angkat lengan
2. Fleksi dan ekstensi siku
Atur posisi lengan pasien dengan menjauhi sisi pasien pada posisi awal.
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
tubuh dan telapak mengarah ketubuh pasien,
letakan tangan perawat diatas siku pasien dan
UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
pegagng tangan pasien dengan tangan lainnya,
tekuk siku pasien sehingga tangan pasien
mendekat ke bahu. lakukan dan kembalikan
keposisi sebelumnya 5. Abduksi dan adduksi bahu
Posisi lengan pasien disamping badanya letakan
satu tangan perawat diatas siku pasien dan
pegang tangan pasien dengan tangan

lainnya,gerakan lengan pasien menjauh dari
tubuhnya kearah perawat atau kearah samping
dan kembalikan keposisi semula
6. Rotasi Bahu
Atur posisi lengan pasien menjauhi dari tubuh
kesamping dengan siku menekuk dan letakan satu
tangan perawat dilengan atas pasien dekat siku
dan pegang tangan pasien dengan tangan yang lain
lakukan rotasi bahu dengan lengan kebawah
sampai menyentuh tempat tidur,telapak tangan
menghadap kebawah kembalikan lengan keposisi
awal
7. Fleksi dan ekstensi jari
Pegang jari-jari kaki pasien dengan satu tangan
sementara tangan lain memegang kaki,bengkokan
atau tekuk jari jari kebawah dan luruskan jari-
jari kemudian dorong kebelakang kembalikan
keposisi awal.
168
8. Cara Inversi dan Efersi kaki
Pegang separuh bagian atas kaki pasien dengan
tangan kita dan pegang pergelangan kaki pasien
dengan tangan satunya lanjutkan putar kaki
dengan arah kedalam sehingga telapak kaki
menghadap kekaki lainya, kembalikan keposisi 11. Cara rotasi pangkal paha
semula Letakan satu tangan perawat pada pergelangan
kaki psien dan satu tangan yang lain diatas lutut
pasien putar kaki kearah pasien putar kaki
kearah perawat kembali keposisi semula.
9. Cara Fleki dan ekstensi pergelangan kaki
satu tangan pada telapak kaki pasien satu tangan
lain diatas pergelangan kaki jaga kaki lurus rileks
lanjut, tekuk pergelangan kaki, arahkan jari-jari
kaki kearah dada atau kebagian atas tubuh
12. Cara abduksi dan adduksi pangkal paha
pasien, kembalikan keposisi awal
Letakan satu tangan perawat dibawah lutut
pasien dan satu tangan pada tumit dan angkat
kaki pasien kurang lebih 8 cm dari tempat tidur
dan pertahankan posisi tetap lurus dan gerakan
kaki menjauhi badan pasien atau kesamping
10. Fleksi ekstensi lutut kearah perawat. Gerakan kaki mendekati badan
Letakan satu tangan dibawah lutut pasien dan pasien kembalikan keposisi awal.
pegang tumit pasien dengan tangan yang lain
lanjutkan angkat kaki tekuk pada lutut dan
pangkal paha lanjutkan menekuk lutut kearah
dada pasien sejauh mungkin dan semampu
pasien kemudian turunkan dan luruskan lutut
dengan tetap mengangkat kaki kleatas
kembalikan keposisi semula.
 169

Range Of Motion ??

Created By Syahrunsyah
 170

Rentang gerak adalah jumlah

maksimum gerakan yang mungkin
pada suatu sendi dalam salah satu.
dari tiga potongan tubuh: Sagital,
Frontal, dan Transversal.
Created By Syahrunsyah
 171

ROM berguna untuk Mengurangi :

1. kekakuan sendi Mengurangi
2. pembengkakan Mengurangi rasa
3.Nyeri, Mengurangi keterbatasan
Sendi

Created By Syahrunsyah
 172

Macam macam cara latihan rentang gerak

1. Fleksi dan Ekstensi pergelangan tangan
Atur posisi lengan pasien dengan menjauhi sisi
tubuh dan siku menekuk, pegang tangan pasien
dengan satu tangan dan tangan yang lain
memegang pergelangan tangan pasien,tekuk
tangan pasien kedepan sejauh mungkin.
Created By Syahrunsyah
 173

Created By Syahrunsyah
 174

2. Fleksi dan ekstensi siku

Atur posisi lengan pasien dengan menjauhi sisi
tubuh dan telapak mengarah ketubuh pasien,
letakan tangan perawat diatas siku pasien dan
pegang tangan pasien dengan tangan lainnya,
tekuk siku pasien sehingga tangan pasien

Created By Syahrunsyah
 175

mendekat kebahu. lakukan dan kembalikan

keposisi sebelumnya.

Created By Syahrunsyah
 176

3. Pronasi dan supinasi lengan bawah,

Atur posisi lengan bawah menjauhi tubuhnya
dengan siku menekuk dan letakan satu tangan
perawat pada perlenganan pasien dan pegang
tangan pasien dengan tangan lainnya lanjutkan
putar lengan bawah pasien kearah kanan atau
kiri kembalikan keposisi awal sebelum
dilakukan proknosi dan supinasi

Created By Syahrunsyah
 177

Created By Syahrunsyah
 178

4. Fleksi bahu
Atur posisi lengan oasien letakan satu
tangan perawat diatas siku pasien dan
pegang tangan pasien dengan tangan
lainnya angkat lengan pasien pada posisi
awal.
Created By Syahrunsyah
 179

Created By Syahrunsyah
 180

5. Abduksi dan Adduksi bahu

Posisi lengan pasien disamping badanya
letakan satu tangan perawat diatas siku
pasien dan pegang tangan pasien dengan
tangan lainnya, gerakan lengan pasien
menjauh dari tubuhnya kearah perawat atau

Created By Syahrunsyah
 181

kearah samping dan kembalikan keposisi

semula.

Created By Syahrunsyah
 182

6. Atur posisi lengan pasien menjauhi dari

tubuh kesamping dengan siku menekuk dan
letakan satu tangan perawat dilengan atas
pasien dekat siku dan pegang tangan pasien
dengan tangan yang lain lakukan rotasi bahu
dengan lengan kebawah sampai menyentuh
Created By Syahrunsyah
 183

tempat tidur,telapak tangan menghadap

kebawah kembalikan lengan keposisi awal.

Created By Syahrunsyah
 184

7. Fleksi dan Ekstensi Jari

Pegang jari jari kaki pasien dengan satu
tangan sementara tangan lain memegang kaki,
bengkokan atau tekuk jari-jari kebawah dan
luruskan jari-jari kemudian dorong
kebelakang kembalikan keposisi awal.

Created By Syahrunsyah
 185

Created By Syahrunsyah
 186

8. Pegang separuh bagian atas kaki pasien

dengan tangan kita dan pegang pergelangan
kaki pasien dengan tangan satunya lanjutkan
putar kaki dengan arah kedalam sehingga
telapak kaki menghadap kekaki lainya,
kembalikan keposisi semula.

Created By Syahrunsyah
 187

Created By Syahrunsyah
 188

9. Letakan satu tangan pada telapak kaki

pasien dan satu tangan yang lain diatas
pergelangan kaki jaga kaki lurus daan rileks
lanjutkan tekuk pergelangan kaki, arahkan
jari-jari kaki kearah dada atau kebagian atas
tubuh pasien, kembalikan keposisi awal

Created By Syahrunsyah
 189

Created By Syahrunsyah
 190

10. Cara pleksi dan ektensi lutut

Letakan satu tangan dibawah lutut pasien
dan pegang tumit pasien dengan tangan
yang lain lanjutkan angkat kaki tekuk pada
lutut dan pangkal paha lanjutkan menekuk
lutut kearah dada pasien sejauh mungkin
dan semampu pasien kemudian turunkan
Created By Syahrunsyah
 191

dan luruskan lutut dengan tetap mengangkat

kaki keatas kembalikan keposisi semula

Created By Syahrunsyah
 192

11. Cara rotasi pangkal paha

Letakan satu tangan perawat pada

pergelangan kaki pasien dan satu tangan yang
lain diatas lutut pasien putar kaki kearah
pasien putar kaki kearah perawat kembali
keposisi semula

Created By Syahrunsyah
 193

Created By Syahrunsyah
 194

12. Cara abduksi dan aduksi pangkal paha

Letakan satu tangan perawat dibawah lutut
pasien dan satu tangan pada tumit dan angkat
kaki pasien kurang lebih 8 cm dari tempat
tidur dan pertahankan posisi tetap lurus dan
gerakan kaki menjauhi badan pasien atau

Created By Syahrunsyah
 195

kesamping kearah perawat.Gerakan kaki

mendekati badan pasien kembalikan keposisi
awal.

Created By Syahrunsyah
 196

SEMOGA
BERMANFAAT

Created By Syahrunsyah
 197

Created By Syahrunsyah
 198

Created By Syahrunsyah