SURAT KETERANGAN NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUKARMA
Umur : 52 TAHUN
Agama : ISLAM
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : BURUH
Alamat : DUSUN 5 PONDOK KERESEK
Status wali : ORANG TUA

Dengan ini sesungguh-sungguh nya :

Nama : LESTARI DAMAI SUSANTI

Umur : 28 TAHUN
Nama orang tua : SUKARMAN
Alamat : DUSUN 3 SILUANG
Pekerjaan : WIRASUASTA
Status : JANDA

Telah resmi menikah dengan :

Nama : DIDIK DESWANTO

Umur : 36 TAHUN
Pekerjaan : PETANI
Alamat : DUSUN PONDOK CABE
Status : DUDA

Pada hari jum`at tanggal 13 november 2020 pukul : 14:00 Wib dengan mahar berupa uang
Tunai sebesar Rp. 100.000 di RT 01 RW.01 dusun pondok cabe kepenghuluan tanjung medan
kecamatan tanjung medan kabupaten rokan hilir.

Dan dengan ini saya menyatakan jikalau ada tuntutan di belajang hari, dari pihak manapun saya
tidak akan melibatkan walih nikah saksi dan siapapun juga yang hadir di pernikahan kami.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dengan akal dan pikiran yang
waras serta tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun juga. Dan surat ini dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pondok cabe 13 november 2020

yang dinikahkan yang menikahkan

( DIDIK DESWANTO ) ( LESTARI DAMAI SUSANTI ) ( SUKARMAN )

Saksi nikah : panuntun

( pemuka agama )

1. ……………………….… ( )

2. ………………………….. ( ) ( MULIONO )

Mengetahui :

Ketua RT. 01 RW. 01 Dusun pondok cabe

( SELAMAT )