ASUHANKEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa : Siti Aisyah

NIM : 4399814901210006

PENGKAJIANKEPERAWATANPASIEN

NamaKlien :Tn. Hadi No.Register : 00.84.38.26

Usia : 69 Tahun Tanggal Masuk : 15 Desember 2021

JenisKelamin : Laki-laki Tanggal Pengkajian : 16 Desember 2021

DiagnosaMedis : Ilius
Obstruktif post
Laparatomi
KeluargaPasienSumberdata:RLainnyaberdasarkan hasil pengkajian dan dilihat dari
dokumentasi perawat ruangan ………………………………………
Rujukan : Tidak Ya,
RS Puskesmas………….Dokter……………
Diagnosisrujukan …………………………………………………
SMPSDPendidikanPasien:RLainnyaS1D3SMA/SMK………
PekerjaanPasien: Wiraswasta

A. PRIMERYSURVEI

AIRWAY : □ Gurgling
(JalanNafas) □ Stridor

□ Sonor
□ Snoring
□ Tidak ada sumbatan

CLEAR
BREATHING : RR: 12x/ menit Auskultasi
(Pernafasan) Sianosis:Ya/ Tidak □ Vesikuler
Inspeksi □ Ronchi
□ Simetris □ Whezing
□ Asimetrik □ Crackles
□ TerdapatjejasYa/Tidak
□ DeviasiTracheaYa/Tidak Palpasi
□ Krepitasi
Perkusi
□ NyeritekanYa/Tidak
□ Sonor

□ Hipersonor

□ Pekak
CIRCULATION : Nadi : 80x/menit Tekanan Darah:130/70mmHgMAP
Irama: teratur :
CRT :>3 detik TekananNadi: 80
Akral: hangat Suhu : 36,6
WarnaKulit: Nyeridada : tidak

□ SianosisYa/Tidak Intake : 424cc

Output: 225
IWL :

DISABILITY : TingkatKesadaran: Sopor

GCS :E: 4.M:5.V: 6…
Respon Cahaya:Mipsis/Midriasis
UkuranPupil : Ka:…5-6cm Ki:…5-6 cm Isokor/anisokor
□ Kejang
□ Pelo
RHemiparaseKa/Ki
□ HemiplegiaKa/Ki
□ Aphasia
□ Disatria
□ Pelo
KekuatanOtot:
3 3

3 3

RefleksPatologis
□ Babinski : tidak ada respon
□ Chadoks : tidak ada respon
□ ophenhand : tidak ada respon
SkalaNyeriNumerik:

SkalaNyeriMenggunakanCPOT:
Interprestasi: skalanyeri 4 (nyeri sedang)
EKSPOSURE : SkalaBranden: merespon terhadap stimulus nyeri dapat mengkomunikasikan ketidak
nyamanan dan sudah bisa berbicara keadaan dengan CM mengungkapkan
kesakitannya dengan berbicara untuk merintih atau gelisah.
PosisiLuka: adanya kuka post operasi Laparatomi di perut bagian kiri

B. SECONDARYSURVEI

1. PEMERIKSAANFISIK
a. SistemPernapasan:
Jalannapas :RBersih Sumbatan(BerupaSputum Darah)

Pernapasan

 RR 12 x/mnt
 Penggunaanototbantu napas:RTidak Ya
 TerpasangETT :RTidak Ya
 TerpasangVentilator :RTidak Ya
Mode :……….. TV:………… RR :… PEEP: …. I:E:……….

FiO2:…………
 Irama :  TidakTeratur RTeratur
 Kedalaman :  TidakTeratur RTeratur
 Sputum :  Putih  Kuning  Hijau
 Konsistensi :  TidakKental  Kental
 Suaranapas :  Ronchi  Wheezing RVesikule
r

b. SistemKardiovaskuler:SirkulasiPerifer
 Nadi :……80……………. x/mnt Tekanandarah :…130/70……………………….
 Pulsasi :RKuat Lemah
 Akral :RHangat Dingin
 Warnakulit:Kemerahan RPucat Cyanosis

SirkulasiJantung

 Irama :TidakTeratur RTeratur

 Nyeridada:RTidak Ya,Lama:……………………….
 Perdarahan :RTidak Ya,Areaperdarahan:………………………………..

Jumlah.................cc/jam

c. SistemSarafPusat
 Kesadaran:Composmentis Apatis Somnolent RSoporo
 SoporocomaKoma
 GCS :………Eye:…4…Motorik : 5……… Verbal:…6………
Kekuatanotot: 0/0 ………………………………………………………………………

d. SistemGastroinsteatinal
 Distensi :RTidak Ya,Lingkarperut...........................cm
 Peristaltic :RTidak Ya,Lama...............................x/mnt
 Defekasi :Tidak Normal RNormal

e. SistemPerkemihan
 Warna :Bening RKuning Merah Kecoklatan
 Distensi :RTidak Ya
 Penggunaan catheterurine: Tidak RYa
 Jumlahurine 2000 /24jam

f. Obstetri&Ginekologi
 Hamil :RTidak Ya,HPHT:……………Keluhan:………………

g. SistemHematologi
Perdarahan :Gusi Nassal Pethecia Echimosis

 Lainnya…………………………...

h. SistemMuskulosceletal&Integument
 Turgorkulit :TidakElastis RElastis
 Terdapatluka :Tidak RYa,lokasiluka perut bagian kiri, luka post operasi Laparatomi
Lokasiluka/Lesilain

 Fraktur :RTidak Ya,lokasifraktur:

…………………………………………………………………..

 Kesulitanbergerak:Tidak RYa
 Penggunaanalatbantu:Tidak Ya,namaalat:
…………………………………………………….....

i. AlatInvasifyangdigunakan
 Drain/WSD :Tidak Ya,Warna……………
Jumlah................................cc/jam
 Drain kepala:Tidak Ya,Warna ……………
Jumlah................................cc/jam
 IVLine :Tidak Ya
 NGT :Tidak Ya,Warna ……………………………
Jumlah................................cc/jam
DLL……………………………………………………………………………………
2. RIWAYATPSIKOSOSIALDANSPIRITUAL
a. Psikososial
 Komunitasyangdiikuti:……pasien belum bisa berkomunikasi
 Koping :Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
 Afek :Gelisah Insomnia Tegang Depresi
 Apatis
 HDR :Emosional RTidak berdaya Rasabersalah
 Persepsipenyakit:Menerima Menolak
 Hubungankeluargaharmonis:TidakRYa,orang terdekat:suami pasien…………

b. Spiritual
 Kebiasaankeluarga/pasienuntukmengatasistressdarisisi spiritual:
Mendekatkan diri kepada allah dengan sering shalat berjamaan dirumah dengan keluarga maupun
dimasjid bersama warga……………………………………….

3.KEBUTUHANEDUKASI
c.Terdapat hambatandalampembelajaran:
 Tidak Ya,JikaYa: Pendengaran Penglihatan  Kognitif Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa
 Lainnya…pasien belum bisa komunikasii……………...
Dibutuhkanpenerjemah:TidakYa,
Sebutkan…………..………………………………
………………...

Kebutuhanedukasi (pilihtopikedukasi padakotakyangtersedia) :

 Diagnosadanmanajemenpenyakit Obat–obatan/Terapi
 Dietdannutrisi
 Tindakankeperawatan………………. Rehabilitasi
 Manajemennyeri
 Lain-lain,sebutkan
………………………………………………………………………………….

c. Bersediauntukdikunjungi: Tidak Ya,:

 KeluargaKerabatRohaniawan

4. RISIKOCEDERA/JATUH(Isiformulirmonitoringpencegahanjatuh)
RTidak Ya,JikaYa,gelangrisikojatuhwarnakuningharusdipasang
resikojatuh(skalaMorse)

No Kriteria Skor
1 Riwayat jatuh: baru saja atau dalam Tidak = 0      Ya = 25
3 bulan
2 Diagnosis lain Tidak = 0      Ya = 15
3 Bantuan berjalan Tidak ada, tira baring, di kursi roda, bantuan
perawat = 0
 
Tongkat ketiak (crutch), tongkat (cane), alat bantu
berjalan (walker) = 15
 
Furnitur= 30
4 IV/heparin lock Tidak = 0       Ya = 20
5 Cara berjalan/berpindah Normal, tirah baring, tidak bergerak = 0
 
Lemah = 10
 
Terganggu = 20
6 Status mental Mengetahui kemampuan diri = 0
 
Lupa keterbatasan = 15

Hasil pemeriksaan pada Tn. H yaitu mendapatkan skor 0 (tidak ada risiko jatuh)
Interpretasi
Tingkat risiko Skor MFS Tindakan
Tidak Ada Risiko 0-24 Tidak ada
Risiko Rendah 25-50 Lakukan pencegahan jatuh standar
Risiko Tinggi ≥ 51 Lakukan intervensi pencegahan jatuh risiko-tinggi
 5. STATUSFUNGSIONAL(Isiformulir BarthelIndex)
AktivitasdanMobilisasi:Mandiri RPerlubantuan

Pengkajian Indeks Barthel

No. Item yang dinilai Skor

1. Makan 0  = Tidak mampu
1  = Butuh bantuan memotong lauk, mengoles
        mentega dll
2  =  Mandiri
2. Mandi 0  = Tergantung orang lain
1  =  Mandiri
3. Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut,
   gigi, dan bercukur
4. Berpakaian 0  =  Tergantung orang lain
1  =  Sebagian dibantu (misal mengancing
        baju)
2  =  Mandiri
5. Buang air kecil 0  =  Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak
terkontrol
1  =  Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2  =  Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6. Buang air besar 0  =  Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
1  =  Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
2  =  Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet 0  =  Tergantung bantuan orang lain
1  =  Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
beberapa hal sendiri
2  =  Mandiri
8. Transfer 0  =  Tidak mampu
1  =   Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2  =   Bantuan kecil (1 orang)
3  =   Mandiri
9. Mobilitas (berjalan di 0  =   Immobile (tidak mampu)
permukaan datar) 1  =   Menggunakan kursi roda
 2  =   Berjalan dengan bantuan satu orang
3  =   Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu
seperti, tongkat)
10. Naik turun tangga 0  =   Tidak mampu
1  =   Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2  =   Mandiri
Hasil Pemeriksaan :
Hasil pemeriksaan pada Tn.H didapatkan hasil 2 yaitu dengan ketergantungan total

kategori dengan rentang nilai berikut ini :

1. Skor 20        : Mandiri
2. Skor 12-19   : Ketergantungan Ringan
3. Skor 9-11     : Ketergantungan Sedang
4. Skor 5-8       : Ketergantungan Berat
5. Skor 0-4       : Ketergantungan Total

6. HASILPEMERIKSAANPENUNJANG

Tanggalpemeriksaan15-12-2021
Jenispemeriksaan Hasil NilaiRujukan
Hemoglobin 12,5 11,7 – 15,5
Eritrosit 4,48 4.10 -5,10
Leukosit 12,91 4,40 – 11,30
Trombosit 315 150-400
Hematokrit 37,3 35,0 – 47,0
Basofil 0 0-1
Eosinofil 0 2-4
Neutrofil 85 50-70
Limposit 7 25-40
Monosit 9 2-8
Mcv 83 80-100
Mch 28 26-34
MCHC 34 32-36
RDW-CV 13,1 12.0-14,8
Kimia
Natrium 136 134-143
Kalium 4,5 3.7-55
Chloride 99 98,0-107.0
Gula Darah Sewaktu 192 70-110
 Ureum 50,4 15.0-50.0
Creatinine 0,51 0,50 – 0,90

Pemberian terapi

Nama obat Pemberian Kegunaan

Ceftriaxone 2x1 gr Antibiotik
Keterolax 2x2 Amp Antiimplamasi
Omeprazole 2x40mg Mengatasi gangguan asam lambung
Hepirin 3x1 gr Peradangan
Hepirin
A. Analisa Data Keperawatan

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Laparatomi Nyeri Akut
- Pasien mengatakan nyeri
P : saat bergerak
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : Pada perut
S : Sekala 5 Selaput perut terbuka
T : Hilang timbul

DO :
- Klien tampak Post Laparatomi

menahan rasa sakit

- RR: 12x/m
- N : 80x/M Luka Insisi

- T :36,60C
- TD: 130/80 mmHg
Nyeri Akut
 2. DS : - Post Laparatomi Gangguan
mobilitas
DO : Luka insisi fisik
- Hail
pengkajian
Pergerakan terbatas
indeks
barthel
Gangguan mobilitas fisik
didapatkan
nilai 2 yaitu
ketergantun
gan total
- Hasil
pengkajian
kekuatan
otot 3/3
3 DS : Laparatomi ( Pembedahan Risiko
DO : abdomen) infeksi
- Terdapat luka post
Laparatomi - Selaput perut terbuka
+15cm, drain luka
tertutup kassa, tidak
Post Laparatomi
ada rembesan yang
keluar
Luka insisis

Adanya peningkatan leukosit

Resiko infeksi

B. Rencana tindakan keperawatan

 Diangosa
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1 Nyeri akut Pe Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri
1. Keluhan nyeri sedang Tindakan
(3) Observasi
2. Meringis menurun (5) 1. Identifikasi lokasi,karakteristik,
3. Gelisah cukup menurun durasi, frekuensi, kualitas,
(4) intensitas nyeri
4. TD membaik (5) 2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi Respons nyeri non
verbal
4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah di
berikan
9. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
1. Berikan tehnik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(mis, TENS, hipnosis,akupresur,
terapi musik,terapi
pijat,aromaterapi,tehnik
imajinasi terbimbing,kompres
hangat dingin,terapi bermain)
2. Kontrol lingkungan yang
 memperberat rasa nyeri (mis,
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan
3. Fasilitas istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
4. Anjurkan tehnik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik
jika perlu

2 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi

fisik keperawatan selama 2x24 Observasi
jam, diharapkan masalah 1. Identifikasi adanya nyeri atau
mobilisasi dapat teratasi dan keluhan fisik lainnya
meningkat dengan kriteria 2. Identifikasi toleransi fisik
hasil : melakukan pergerakan
- Pergerakan 3. Monitor frekeunsi jantung dan
ekstermitas dari tekanan darah sebelum
cukup menurun (2) memulai mobilisasi
menjadi meningkat 4. Monitor kondisi umum selama
(5) melakukan mobilisasi
- Kekuatan dari cukup
menurun (2) menjadi Terapeutik
 meningkat (5) 1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
- Nyeri cukup dengan alat bantu (mis. Pagar
meningkat (2) tempat tidur)
menjadi cukup 2. Fasilitasi melakukan
menurun (4) pergerakan, jika perlu
3. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan

Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
2. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
Ajarkan melakukan mobilisasi
sederhana yang harus dilakukan
(mis.duduk di tempat tidur, duduk
disisi tempat tidur, pindah dari tempat
tidur ke kursi)
3 Risiko infeksi Tingkat Infeksi (L.14137) Pencegahan infeksi
Setelah dilakukan tindakan 1) Observasi
keperawatan 2x24 jam - Monitor tanda dan gejala
diharapkan tingkat infeksi infeksi lokal dan sistemik
dapat menurun dengan 2) Terapeutik
kriteria hasil : - Batasi jumlah pengunjung
- Kebersihan tangan dari - Berikan perawatan kulit
cukup menurun (2) pada area luka
menjadi (4) cukup - Cuci tangan sebelum dan
meningkat sesudah kontak dengan
- Kebersihan badan dari pasien dan lingkungan
cukup menurun (2) pasien
menjadi (4) cukup - Pertahankan teknik aseptic
meningkat pada pasien berisiko tinggi
Nyeri dari (2) cukup 3) Edukasi
meningkat menjadi - Jelaskan tanda dan gejala
 (4) cukup menurun infeksi
- Ajarkan cara cuci tangan
dengan benar
- Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka
operasi
- Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
4) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian imunisasi, jika
perlu

C. Implementasi Keperawatan

No Hari, Jam Implementasi paraf

DX tanggal
1 Kamis , 15.00 - Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK
16/12/2021 (Mis, lesi, gangguan metabolisme,edem
serebral,)
Respon :
S:-
O : Terdapat lesi di kepala

15.15 - Memonitor tanda dan gejala peningkatan TIK

( mis, tekanan darah meningkat, tekanan nadi
melebar,bradikardia,pola napas
ireguler,kesadaran menurun)
Respon :
S:-
O : kesadaran pasien menurun, tekanan darah 112/80
4 15.30 - Mengunakan teknik bersih dalam pemberian
makanan via selang
Respon :
S:-
O : Makanan masuk tidak ada gangguan

2 16:00 - mberikan analgetik

Respon:
S: -
O: pasien diberikan novalgin untuk nyeri

5 - Memberikan obat antibiotik

Respon:
S: -
O: pasien diberikan Ceftriaxone

3 17:00 - Memberikan mobilisasi sederhana yang bisa

dilakukan
Respon :
S:
O : pasien dimiringkan kanan dan kiri setiap 2 jam
sekali dan diganjal menggunakan bantal.

1 Jumat 15:00 - Memonitor status pernapasan

17/12/2021 Respon :
S:
O : irama napas teratur, pernapasan sedikit melambat
14x/menit, pasien terpasang nasal kanul 3L/menit

15:10 - Memonitor intake dan autput cairan

Respon :
S:
O : intake 1826cc/24 jam, output pasien 2000cc/24 jam
 2 Jumat 15:30 - Mengkontrol lingkungan yang memperberat rasa
17/12/2021 nyeri (mis, suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan
Respon :
S:
O : perawat membatasi keluarga yang akan membesuk
pasien, suhu ruangan tetap terkontrol dan stabil,
pencahayaan tetap cukup.

3 Jumat 15:45 - Memonitor frekeunsi jantung dan tekanan darah

17/12/2021 sebelum memulai mobilisasi
Respon :
S:
O : sebelum memulai mobilisasi terlihat detak jantung
pasien 65x/menit, tekanan darah 110/85 mmHg

15:50 - Monitor kondisi umum selama melakukan

mobilisasi
Respon :
S:
O : selama melakukan mobilisasi sederhana pasien
terlihat tenang, badan pasien sedikit terasa kaku
5 Jumat 16:00
17/12/2021 - Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
Respon :
S:
O : tidak ada demam suhu 36,8oc, tidak ada diare, tidak
16:15 ada muntah pada pasien

- Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak

dengan pasien dan lingkungan pasien

D. Evaluasi Keperawatan
No Hari,
Evaluasi Paraf
DX Tanggal
1 Kamis S :- Paien mengatakan nyeri
16/12/2021 O:
- P : Saat bergerak
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Pada perut
S : Sekala nyeri 5
T : Hilang timbul
A : Nyeri Akut belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi skala nyeri
2. Identifikasi Respons nyeri non verbal
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
4. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
di berikan
5. Monitor efek samping penggunaan analgetik

2 Kamis S:-
16/12/2021 O:
- Hasil Pengkajian indeks barthel didapatkan nilai 2 yaitu
ketergantungan
- Hasil Pengkajian kekuatan otot 3/3

A : Gangguan mobilitas fisik belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor frekeunsi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
2. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi

3 Kamis S:-
 16/12/2021 O:
- Terdapat luka post Laparatomi +- 15cm
- Pasien diberi obat antibiotic Ceftriaxone 2x1 gr
A: risiko infeksi belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
2. Batasi jumlah pengunjung
3. Berikan perawatan kulit pada area luka
4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
5. Pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi

1 Jumat S:-
17/12/2021 O:
- Irama napas teratur
- Pernapasan sedikit melambat 14x/menit
- Pasien terpasang nasal kanul 3L/menit
- intake 1826cc/24 jam, output pasien 2000cc/24 jam
- perawat membatasi keluarga yang akan membesuk
pasien, suhu ruangan tetap terkontrol dan stabil,
pencahayaan tetap cukup
- sebelum memulai mobilisasi terlihat detak jantung
pasien 65x/menit, tekanan darah 110/85 mmHg
- selama melakukan mobilisasi sederhana pasien terlihat
tenang, badan pasien sedikit terasa kaku
- tidak ada demam suhu 36,8oc, tidak ada diare, tidak ada
 muntah pada pasien
- cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
A:
1. Nyeri akut
2. Gangguan mobilitas fisik
3. Risiko infeksi
P:
Diagnosa I
Manajemen Nyeri
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi lokasi,karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi Respons nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
di berikan
9. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
1. Berikan tehnik non farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (mis, TENS, hipnosis,akupresur, terapi
musik,terapi pijat,aromaterapi,tehnik imajinasi
terbimbing,kompres hangat dingin,terapi bermain)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis,
suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan
3. Fasilitas istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
Diagnosa II
Dukungan Mobilisasi
Observasi
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
3. Monitor frekeunsi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
4. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi

Terapeutik
1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis.
Pagar tempat tidur)
2. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan

Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
3. Ajarkan melakukan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis.duduk di tempat tidur, duduk disisi
tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)
Diagnosa III
Pencegahan infeksi
5) Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
6) Terapeutik
- Batasi jumlah pengunjung
- Berikan perawatan kulit pada area luka
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
- Pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi
7) Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara cuci tangan dengan benar
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
8) Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu

I:
1. Memonitor status pernapasan
2. Memonitor intake dan autput cairan
3. Mengkontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(mis, suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan
4. Memonitor frekeunsi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi
5. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
6. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
7. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien

E:

S
O:
- Irama napas teratur
- Pernapasan sedikit melambat 14x/menit
- Pasien terpasang nasal kanul 3L/menit
 - intake 1826cc/24 jam, output pasien 2000cc/24 jam
- perawat membatasi keluarga yang akan membesuk
pasien, suhu ruangan tetap terkontrol dan stabil,
pencahayaan tetap cukup
- sebelum memulai mobilisasi terlihat detak jantung
pasien 65x/menit, tekanan darah 110/85 mmHg
- selama melakukan mobilisasi sederhana pasien
terlihat tenang, badan pasien sedikit terasa kaku
- tidak ada demam suhu 36,8oc, tidak ada diare, tidak
ada muntah pada pasien
- cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien

A: Masalah Teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

R:
- tingkatkan frekuensi observasi
- kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat dan
tindakan selanjutnya