FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda
pada saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

1
FR.APL.01 Permohonan Sertifikasi
Form ini tidak perlu diprint
 Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Okupasi Konsultan Pendamping Usaha Mikro Kecil
Skema Sertifikasi Judul
Menengah (UMKM) Junior
(KKNI/Okupasi/Klaster)
Nomor LSP-UNS/S-01/III/2020
Tujuan Asesmen ☐ Sertifikasi
☐ Sertifikasi Ulang
☐ Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
☐ Rekognisi Pembelajaran Lampau
☐ Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. M. 70PEN00.008.1 Melakukan Identifikasi permasalahan dan
Analisis Kebutuhan (Needs Assesment)
Pendampingan UMKM.
2. M. 70PEN00.009.1 Membuat Rencana Pendampingan UMKM
3. P.854900.017.01 Melaksanakan Pelatihan Tatap Muka (Face
to face)
4. M.70PEN00.019.1 Melakukan Pendampingan Penerapan
Manajemen Dasar Pengelolaan Usaha Mikro
dan Kecil (UMK)
5. M. 70PEN00.021.1 Melakukan Pendampingan Penyusunan
Rencana Usaha (Business Planning)
6. M. 70PEN00.024.1 Melakukan Pendampingan Akses Produk
UMKM Melalui Situs Online
7. M. 70PEN00.026.1 Melakukan Pendampingan Penyusunan
Laporan Keuangan UMKM
8. M. 70PEN00.032.1 Membuat Laporan Penilaian Hasil
Pendampingan UMKM

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Fotocopy Kartu Hasil Studi Mata Kuliah Kewirausahaan
dengan nilai minimal B dan Fotocopy Surat Keterangan ☐ ☐
Magang Dunia Usaha dan Dunia Industri minimal 1
(satu) bulan
2. Foto copy surat keterangan Magang dunia usaha dan ☐ ☐
dunia industri minimal 1 (satu) bulan dan Foto copy
surat keterangan pelatihan berbasis kompetensi pada
jabatan Konsultan Pendamping Usaha Mikro Kecil
2
FR.APL.01 Permohonan Sertifikasi
Form ini tidak perlu diprint
 Menengah (UMKM) di Universitas Sebelas Maret.

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/ TTD DIGITAL ASESI
Tanggal (hapus teks ini)

Catatan : Admin LSP :

Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal

3
FR.APL.01 Permohonan Sertifikasi
Form ini tidak perlu diprint