Format ASKEP Resume Harian

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

Nama Mahasiswa : Anita Rahmawati

Ruang Praktek : OK IBS
Tanggal Pengkajian : 20 Desember 2021

A. Pengkajian (Pre OP)

I. Data Identitas Pasien
Nama : Nn. A
Alamat : Jln. Merpati 2 No.1 Kelurahan Harapan Jaya Bekasi Utara
Umur : 19 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Suku : Betawi
Status perkawinan : Belu menikah
Sumber informasi : klien dan keluarga
Tanggal Masuk RS : 19 Desember 2021

II. Status Kesehatan Saat ini

1. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri dibagian perut bawah sebelah kanan.
P : klien mengatakan nyeri di perut kanan bawah.
Q : klien megatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk.
R : klien mengatakan nyeri diperut bagian kanan bawah.
S : klien mengatakan nyeri diangka 7 (berat).
T : klien mengatakan nyeri datang saat melakukan aktivitas.
Klien mengatakan badannya lemes sekali
2. Riwayat kesehatan sekarang
Klien datang ke IGD pada tanggal 19 Desember 2021 jam 15.00 WIB dengan keluhan
nyeri pada perut kanan bawah sejak 10 hari yang lalu dan klien di rawat di ruang
wijaya kusma terpasang infus RL 20 tetes/menit. Klien tidak memiliki riwayat
penyakit seperti DM dan Hipertensi.

3. Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan
Alergi : Klien tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, dll .

4. Keadaan umum
a. Kesadaran : CM, GCS 15 : E : 4, M : 6, V :5
b. Tanda – tanda Vital: TD: 130/80 mm.Hg ; N : 90 x/menit; S : 36,6 °C; RR : 22
x/menit

5. Pemeriksaan Fisik Head To toe

a. Kesadaran : Compos Mentis GCS : 15 E:4 V:5 M :6

b. Kepala : Simetris, tidak ada edema, tidak ada lesi.

c. Rambut : Rambut tampak bersih, lurus.

d. Muka : Tampak lonjong, Tidak ada hiperpigmentasi

e. Mata : Simetris, konjungtiva ananemis, pupil isokor, reflek cahaya ++, kornea
jernih.

f. Telinga : Simetris, tidak ada lesi, tidak ada edema, keadaan bersih, tidak ada
serumen, tes weber positif, tes rinne positif.

g. Hidung : Simetris, tidak ada edema, tidak ada lesi, polip tidak ada,tidak ada
sekret.

h. Mulut : Simetris, mukosa kering, tidak ada stomatitis, mulut keadaan bersih,
caries ada di bagian graham bawah kiri.

i. Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi dan edema.
 j. Dada : simetris, tidak ada edema, tidak ada lesi, bunyi suara nafas
vestikuler, bunyi jantung Lup Dup Lup.

k. Abdomen : terdapatnyeri tekan pada abdomen kanan bawah, tidak ada edema,
tidak ada lesi, bising usus 12 x/menit

l. Integumen : Akral hangat, CRT < 3 detik, tidak ada hiperpigmentasi, kemerahan
tidak ada.

m. Extremitas : reflek patela (+), reflek babynski (-), kekuatan otot 5555 5555

5555 5555
6. Pengkajian Psikososio – Spiritual
a. Konsep diri
1) Gambaran diri: klien mengatakan penyakit yang di deritanya adalah cobaan tuhan
2) Identitas diri: klien dapat mengenali dirinya terbukti dari klien dapat menyebutkan
namanya
3) Peran diri: klien berperan sebagai mahasiswa
4) Ideal diri: klien mengatakan semoga setelah sembuh dapat beraktivitas seperti
biasa
b. Hubungan sosial : hubungan klien dengan sekitarnya baik
c. Spiritual : klien beragama islam

7. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Flag Hasil Unit Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Rutin DHF
Leukosit * 16.6 ribu/uL 5 – 10
Hemoglobin * 13.6 g/dL 12 – 14
Hematokrit 39.1 % 37 – 47
Trombosit 235 ribu/uL 150 – 400
HEMOSTATIS
PT
PT * 21.5 detik 11.5 – 15.5
PT Control 15.5 detik 12 – 16.5
APTT
APTT 33.0 detik 20 – 40
PTT Control 31.0 detik 27.1 – 40.6
IMUNOSEROLOGI
HBsAg Non reaktif Non reaktif
KIMIA KLINIK
 Fungsi Hati
Protein Total * 5.59 g/dL 6.6 – 8.0
Albumin 3.5 g/dL 3.5 – 4.5
Fungsi Ginjal
Ureum 22 mg/dL 20 – 40
Kreatinin+ eGFR
Kreatinin 0.31 mg/dL 0.5 – 1.5
eGFR 120 mL/mnt/1.73 90 – 120
Diabetes
Glukosa Darah Sewaktu 104 mg/dL 60 – 110

8. Terapi
RL 12 tts/menit
Ceftriaxone 2x1gr
Metronidazole 3x500gr
Katerolac 3x1 gr
Ondancentron 2x8mg

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (D.0077) dibuktikan dengan klien
tampak meringis kesakitan pada perut kanan bawah, klien mengatakan nilai nyeri 7.
2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala penyakit (D.0074) dibuktikan
dengan klien tampak gelisah

C. Intervensi

Hari/ DX Tujuan Intervensi

Tgl/Jam
Senin Nyeri Akut Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
berhubungan dengan (L.08066) Observasi :
20.12.2021
agen cedera fisik Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik durasi,
Pukul dibuktikan dengan: tindakan 2 x 24 jam frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Mayor: diharapkan nyeri 2. Identifikasi skala nyeri
09.00 WIB P : klien mengatakan dapat menurun 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
dengan KH: 4. Identifikasi faktor yang memperberat rasa nyeri
nyeri di perut kanan
1. Nyeri dapat 5. Identifikasi pengetahuan tentang nyeri
bawah. menurun 6. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
menjadi 2 7. Identifikasi TTV
Q : klien megatakan
2. Kesulitan tidur 8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
nyeri seperti ditusuk- menurun sudah diberikan
3. Gelisah menurun 9. Monitor efek samping penggunaan analgetik
tusuk.
4. Klien dapat
 R : klien mengatakan mendemonstrasi
kan cara Terapeutik :
nyeri diperut bagian
mengontrol nyeri 1. Berikan terapi komplementer untuk mengurangi
kanan bawah. 5. TTVmembaik rasa nyeri
dalam batas 2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
S : klien mengatakan
nomal: nyeri
nyeri diangka 7 (berat). TD: 120/80mmhg 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
T : klien mengatakan RR:20x/menit
N:89x/menit Edukasi :
nyeri datang saat S:36°C 1. Ajarkan terapi komplementer untuk mengurangi
rasa nyeri
melakukan aktivitas.
2. Informasikan analgetik
Minor:
Kolaborasi :
Klien tampak lemah
1. Kolaborasikan analgetik jika perlu
Klien tampak gelisah
Wajah klien tampak
meringis kesakitan

Senin Gangguan rasa Status Perawatan Kenyamanan

20.12.2021
nyaman nyeri Kenyamanan
Observasi
berhubungan dengan (L.08064)
Pukul gejala penyakit 1. Identifikasi gejala yang tidak menyenangkan
Setelah dilakukan
09.00 WIB dibuktikan dengan: (mis, mual, nyeri, gatal, sesak)
tindakan keperawatan 2. Identifikasi pemahaman tentang kondisi, situasi
Mayor:
selama 2x24 jam dan perasaannya
P : klien mengatakan
diharapkan rasa 3. Identifikasi masalah emosional dan spiritual
nyeri di perut kanan nyaman meningkat 4. Monitor kontinuitas perawatan
bawah. dengan KH:

Q : klien megatakan 1. Kesejahteraan Terapeutik

fisik meningkat
nyeri seperti ditusuk- 2. Kesejahteraan 1. Berikan posisi yang nyaman
tusuk. psikologis 2. Berikan kompres dingin atau hangat
meningkat 3. Ciptakan lingkungan yang nyaman
R : klien mengatakan 3. Keluhan tidak 4. Berikan pemijatan
nyeri diperut bagian nyaman menurun 5. Berikan terapi akupresur
4. Gelisah menurun 6. Berikan terapi hipnosis
kanan bawah. 5. Kebisingan 7. Dukungan keluarga terlibat dalam
S : klien mengatakan menurun terapi/pengobatan
6. Keluhan sulit 8. Diskusikan mengenai situasi dan pilihan
nyeri diangka 7 (berat). tidur menurun terapi/pengobatan yang diinginkan
T : klien mengatakan 7. Keluhan
kepanasan
 nyeri datang saat menurun
8. Mual menurun
melakukan aktivitas. Edukasi
9. Merintih
Minor: menurun 1. Jelaskan mengenai kondisi dan pilihan
10. Menangis terapi/pengobatan
Klien tampak lemah
menurun 2. Ajarkan terapi relaksasi
Klien tampak gelisah 11. Pola tidur 3. Ajarkan latihan pernapasan
membaik 4. Ajarkan teknik distraksi dan imajinasi
Wajah klien tampak
terbimbing
meringis kesakitan
Kolaborasi
1. Kolaborasikan pembarian analgetik,
antipruritus, antihistamin, jika perlu

D. Implementasi
Hari/ Tgl DX IMPLEMENTASI Paraf
Senin Nyeri Akut Manajemen Nyeri
20.12. (D.0077) 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik durasi, frekuensi,
2021
kualitas, intensitas nyeri
Pukul
09.45 RH/ klien mengatakan nyeri dibagian perut bawah, skala nyeri
7, frekuensi sering, intensitas saat melakukan aktivitas
2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
RH/ wajah klien tampak meringis, dan klien tampak gelisah
3. Mengidentifikasi TTV
RH/ TD: 130/80 mm.Hg ; N : 90 x/menit; S : 36,6 °C; RR : 22
x/menit
4. Memonitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
RH/ klien mengatakan jika sakit, saya melakukan teknik tarik
nafas dalam secara perlahan
5. Memonitor efek samping penggunaan analgetik
RH/ klien mengatakan jika sakit minum obat dari dokter
6. Memfasilitasi istirahat dan tidur
RH/ klien mengatakan jika nyeri datang tidak bisa tidur.
7. Mengkolaborasikan analgetik jika perlu

RH/ klien mengatakan di berikan obat ketorolac 3x1 gr (drip

 cairan infus saat diruang rawat inap)

Senin Gangguan Perawatan Kenyamanan

20.12. rasa 1. Mengidentifikasi gejala yang tidak menyenangkan (mis, mual,
2021 nyaman
nyeri, gatal, sesak)
Pukul nyeri b.d
09.55 gejala RH/ klien mengatakan mual, dan tidak nafsu makan
penyakit
2. Mengidentifikasi pemahaman tentang kondisi, situasi dan
(D.0074)
perasaannya
RH/ Klien mengatakan merasa tidak nyaman pada nyeri di
perut
3. Memberikan posisi yang nyaman
RH/ Klien lebih nyaman pada posisi supine/telentang
4. Memberikan kompres dingin atau hangat
RH/ klien mengatakan nyeri di perut klien berkurang saat di
kompres
5. Menciptakan lingkungan yang nyaman
RH/ klien mengatakan lebih nyaman saat lingkungan tenang
6. Mengajarkan latihan pernapasan
RH/ klien tampak mengikuti arahan perawat dan sangat
kooperatif.

E. Evaluasi
Hari/ Tgl DX EVALUASI paraf
Senin Nyeri Akut S:
20.12.  Klien mengatakan masih nyeri diperut sebelah kanan.
(D.0077)
2021  Klien mengatakan nilai nyeri masih 7
Pukul  Klien mengatakan lemas
09.55  klien mengatakan jika sakit, saya melakukan teknik tarik
nafas dalam secara perlahan

O:
 Kesadaran Composmentis
 Skala nyeri 7 (Berat)
 Klien tampak gelisah
 Wajah klien tampak meringis kesakitan
 Adanya nyeri tekan diperut kanan bawah
  TD: 130/80 mmHg
N : 90x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,6°C

A:
Masalah belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
Discadplanning
 Observasi keadaan umum klien dan TTV klien
 Ajarkan teknik distraksi tariknafas dalam selama merasa
nyeri
 Minum obat sesuai instruksi dokter

Senin Gangguan S:
20.12.  Klien mengatakan masih nyeri diperut sebelah kanan.
rasa
2021
Pukul nyaman O:
09.55  Klien tampak gelisah
nyeri b.d
 Klien terlihat meringis jika melakukan pergerakan
gejala TD: 130/80 mmHg
penyakit N : 90 x/menit
S : 36,6°C
(D.0074) RR : 22 x/menit

A:
Masalah belum teratasi

P:
 Observasi keadaan umum klien dan TTV klien
 Ajarkan klien teknik distraksi tarik nafas dalam selama
sakit
 Minum obat sesuai instruksi dokter

A. Pengkajian (Post OP)

I. Status Kesehatan Saat ini
1. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri pada luka operasinya
P: klien mengatakan nyeri dibagian perut yang operasinya.
 Q: klien mengatakan nyeri seperti terkena benda tumpul
R : klien mengatakan nyeri perut (luka operasi)
S :skala nyeri 6
T : pada saat beraktivitas

2. Riwayat kesehatan sekarang

Terdapat luka operasi di bagian perut, luas 8 cm. tidak ada kemerahan pada luka
operasi, tidak berbau, tidak terdapat cairan berwarna hijau, klien mengatakan perutnya
terasa perih

3. Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan
Alergi : Klien tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, dll .

4. Keadaan umum
c. Kesadaran : CM, GCS 15 : E : 4, M : 6, V :5
d. Tanda – tanda Vital : TD : 110/90 mm.Hg ; N : 98 x/menit; S : 36,6 °C ; RR : 20
x/menit
5. Pemeriksaan Fisik Head To toe

a. Kesadaran : Compos Mentis GCS : 15 E:4 V:5 M :6

b. Kepala : Simetris, tidak ada edema, tidak ada lesi.

c. Rambut : Rambut tampak bersih, lurus.

d. Muka : Tampak lonjong, Tidak ada hiperpigmentasi

e. Mata : Simetris, konjungtiva ananemis, pupil isokor, reflek cahaya ++,

kornea jernih.

f. Telinga : Simetris, tidak ada lesi, tidak ada edema, keadaan bersih, tidak
ada serumen, tes weber positif, tes rinne positif.

g. Hidung : Simetris, tidak ada edema, tidak ada lesi, polip tidak ada,tidak
ada sekret.

h. Mulut : Simetris, mukosa kering, tidak ada stomatitis, mulut keadaan

 bersih, caries ada di bagian graham bawah kiri.

i. Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi dan edema.

j. Dada : simetris, tidak ada edema, tidak ada lesi, bunyi suara nafas
vestikuler, bunyi jantung Lup Dup Lup.
k. Abdomen : terdapat luka post operasi pada perut bawah sebelah kanan, luas 8 cm,
bissing usus 10 x/menit, tidak ada edema.

l. Integumen : Akral hangat, CRT < 3 detik, tidak ada hiperpigmentasi,

kemerahan tidak ada.

m. Extremitas : reflek patela (+), reflek babynski (-), kekuatan otot 5555 5555

5555 5555

6. Pengkajian Psikososio – Spiritual

d. Konsep diri
1) Gambaran diri : klien mengatakan penyakit yang di deritanya adalah cobaan tuhan
2) Identitas diri: klien dapat mengenali dirinya terbukti dari klien dapat menyebutkan
namanya
3) Peran diri : klien berperan sebagai ibu rumah tangga
4) Ideal diri : klien mengatakan semoga setelah sembuh dapat beraktivitas seperti biasa
e. Hubungan sosial : hubungan klien dengan sekitarnya baik
f. Spiritual : klien beragama islam

7. Pemeriksaan Penunjang dan Terapi

Nacl 0,9%/12 jam
Ceftriaxone 2x1gr
Metronidazole 3x500gr
Katerolac 3x1 gr
Omeprazole 2x1 amp
 B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik yaitu luka post op (D.0077) dibuktikan
dengan luka sayatan di perut, luas 8 cm.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri (D.0054) dibuktikan dengan adanya
luka operasi dibagian perut.

C. Intervensi

Hari/ Tgl/Jam DX Tujuan Intervensi

Senin Nyeri akut Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri
berhubungan Setelah dilakukan Observasi :
20.12.2021 dengan agen cedera tindakan 2 x 24 jam 1. Identifikasi lokasi, karakteristik
Pukul fisik yaitu luka post diharapkan nyeri dapat durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
op dibuktikan menurun dengan KH: nyeri
10.30 dengan 1. Nyeri dapat menurun 2. Identifikasi skala nyeri
Mayor: menjadi 2 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
P: klien mengatakan 2. Kesulitan tidur 4. Identifikasi faktor yang memperberat
menurun rasa nyeri
nyeri dibagian
3. Gelisah menurun 5. Identifikasi pengetahuan tentang
perut yang 4. Klien dapat nyeri
mendemonstrasikan 6. Identifikasi pengaruh nyeri pada
operasinya.
cara mengontrol kualitas hidup
Q: klien nyeri 7. Identifikasi TTV
5. TTVmembaik dalam 8. Monitor keberhasilan terapi
mengatakan
batas nomal: komplementer yang sudah diberikan
nyeri seperti TD: 110/90mmhg 9. Monitor efek samping penggunaan
RR:20x/menit analgetik
terkena benda
N:96x/menit
tumpul S:36°C Terapeutik :
1. Berikan terapi komplementer untuk
R : klien
mengurangi rasa nyeri
mengatakan 2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
nyeri perut kanan
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
bawah
Edukasi :
S :skala nyeri 6
1. Ajarkan terapi komplementer untuk
T : pada saat mengurangi rasa nyeri
2. Informasikan analgetik
beraktivitas
Kolaborasi :
1. Kolaborasikan analgetik jika perlu
 Selasa Gangguan mobilitas Setelah dilakukan asuhan Dukungan mobilisasi
fisik berhubungan keperawatan selama 3X24 Observasi :
14.12.2021 dengan nyeri jam diharapkan masalah 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
Pukul dibuktikan dengan teratasi dengan fisik lainnya.
kriteria hasil : 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
11.00 WIB Mayor: 1. Pasien meningkat pergerakan.
Klien mengatakan dalam aktivitas fisik. 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan
Nyeri dibagian 2. Mengerti tujuan dari darah sebelum memulai mobilisasi.
perut. peningkatan mobilitas. 4. Monitor kondisi umum selama
3.Memverbalisasikan melakukan mobilisasi.
Klien mengatakan perasaan dalam
belum bisa untuk meningkatkan Terapeutik :
mika dan miki. kekuatan dan 1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
kemampuan berpindah. alat bantu (mis. Pagar tempat tidur).
Klien mengatakan 4. Memperagakan 2. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika
aktivitas masih penggunaan alat. perlu.
dibantu oleh 3. Libatkan keluarga untuk membantu
keluarganya pasien dalam meningkatkan
pergerakan.
Minor:
Klien tampak lemas Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
Klien tampak mobilisasi.
meringis kesakitan 2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini.

Aktivitas klien
tampak dibantu oleh
keluarga

D. Implementasi
Hari/ Tgl DX IMPLEMENTASI PARAF
Senin Nyeri Akut Manajemen Nyeri
20.12.202 (D.0077) 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik durasi, frekuensi,
1 kualitas, intensitas nyeri
Pukul RH/ klie mengatakan nyeri dibagian perutnya, seperti
10.30
ditekan benda tumpul.
2. Mengidentifikasi skala nyeri
RH/ klien mengatakan skala nyeri 6 (sedang)
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
RH/ klien terlihat sangat kooperatif, walaupun terbaring
lemah mengngikuti arahan perawat untuk teknik tarik
nafas dalam
 4. Mengidentifikasi TTV
RH/ TD : 110/90 mm.Hg ; N : 98 x/menit; S : 36,6 °C ;
RR : 20 x/menit
5. Memonitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
RH/ klien mengatakan sakitnya agak berkurang.
6. Memfasilitasi istirahat dan tidur
RH/ klien mengatakan istirahat berkurang selama sakit.
Senin Gangguan 7. Mengkolaborasikan analgetik ketorolac 3x1 gr (drip
20.12.202 mobilitas cairan infus RL)
1 fisik RH/ Obat sudah diberikan kepada pasien melalui drip
Pukul (D.0054) cairan infus RL
11.00

1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik

lainnya.
RH/ klien mengatakan belum bisa melakukan mika
miki, aktivitas masih dibantu oleh keluarga
2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan.
RH/ klien tampak terbaring lemas ditempat tidur.
3. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi.
RH/ RH/ TD : 110/90 mm.Hg ; N : 98 x/menit; S : 36,6
°C ; RR : 20 x/menit
4. Memonitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi.
RH/ keadaan umum klien compos mentis, GCS: 15

E. Evaluasi
Hari/ Tgl DX EVALUASI PARAF
Senin Nyeri Akut S:
20.12.202  Klien mengatakan nyeri perut sudah berkurang
(D.0077)
1  Klien mengatakan nyeri nilai 6 (sedang)
Pukul  Klien mengatakan frekuensi nyeri jarang.
11.30 WIB
O:
 KU baik
 Skala nyeri klien 6 (sedang)
 Kesadaran Compo smentis
 TD: 110/90 mmHg
N : 98x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,6 °C
A:
Masalah belum teratasi
 P:
Intervensi dilanjutkan
Discadplanning:
 Obesevasi keadaan umum klien/ 8 jam
 Pantau TTV klien
 Anjurkan teknik relaksasi nafas dalam setiap datang nyeri
 Beri obat sesuai instruksi dokter

Senin Gangguan
20.12.202
1 mobilitas S:
Pukul  Klien mengatakan tidak bisa beraktivitas dengan optimal
fisik(D.0054)  Klien mengatakan belum bisa melakukan mika-miki
11.30 WIB
 Klien mengatakan aktivitas masih di bantu oleh keluarga

O:
 Keadaan umum baik
 Kesadaran Compo smentis
 Skala nyeri 6 (sedang)
 Klien tampak terbaring lemah di tempat tidur
 Klien tampak dibantu minum oleh keluarganya
 TD: 110/90 mmHg
N : 98x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36, 6 °C

A:
Masalah belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
 Obesevasi keadaan umum klien/ 8 jam
 Pantau TTV klien
 Anjurkan klien untuk mika-miki, latih untuk duduk dan
berjalan selama 10 menit