BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM

Juni Tahun 2021

3728/BA/VI-01/0721

Pada hari ini Jumat Tanggal 30 Bulan Juli Tahun 2021 setelah pihak BPJS Kesehatan
KCU/KC/KLOK SEMARANG melakukan proses verifikasi untuk tagihan klaim yang diberikan
oleh pihak Rumah Sakit RSI NAHDLATUL ULAMA DEMAK pada bulan pelayanan Juni Tahun
2021, telah diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut:

Rawat Jalan Rawat Inap Jumlah

No Status Verifikasi
Kasus Biaya Kasus Biaya Kasus Biaya
1 Layak 2.080 373.275.200 309 1.005.052.578 2.389 1.378.327.778
2 Tidak Layak 0 0 0 0 0 0
3 Pending 62 19.024.400 51 158.640.000 113 177.664.400
4 Dispute 0 0 0 0 0 0

*)Adapun rinciannya terlampir

dan untuk selanjutnya, kasus tagihan LAYAK sebanyak 2.389 kasus dengan jumlah
biaya sebesar Rp. 1.378.327.778 (Terbilang: Satu milyar tiga ratus tujuh puluh delapan juta tiga
ratus dua puluh tujuh ribu tujuh ratus tujuh puluh delapan rupiah) akan dibayarkan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. Sedangkan untuk klaim TIDAK LAYAK sebanyak 0 kasus
dengan jumlah biaya sebesar Rp 0 (Terbilang : Nol rupiah ) tidak dapat dibayarkan karena tidak
sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku dan untuk PENDING (Klaim Dispute)
sebanyak 113 kasus dengan jumlah biaya sebesar Rp 177.664.400 (Terbilang: Seratus tujuh
puluh tujuh juta enam ratus enam puluh empat ribu empat ratus rupiah) belum dapat kami
bayarkan karena belum sesuai dengan kaidah dan ketentuan yang berlaku (berita acara dan
detail rekapan terlampir).
Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Semarang, 30 Juli 2021
Pihak Pertama, Pihak Kedua,
Cabang SEMARANG, RSI NAHDLATUL ULAMA DEMAK

DIAN TYAS ARIESTYA Dr.H.Abdul Aziz, M.H.Kes.M.KM (ARS)

08067

Kepala Kabupaten Demak Kepala Bidang PMR

Wahyu Setyorini Istianti Taurina Meilani