STEP 1

1. Babinsky : suatu pemeriksaaan fisik yang dilakukan dengan cara menggoreskan pada
telapak kaki dari tumit melalui sisi lateral Ujung jari kelingking sampai menuju ibu
jari. Jika + maka reflex patologis pada dewasa. Terdapat dorsofleksi ibu jari dan
diikuti abduksi dari jari lainnya.
2. Aphasia: gangguan fungsi bicara seseorang dengan kelainan pada otak, tidak mampu
mengerti maupun menggunakan Bahasa lisan. Salah satunya pada broca’s area
3. Chaddock: pemeriksaan dengan cara memberikan rangsangan goresan pada malleolus
lateral dari proksimal ke distal. Diberikan pada telapak kaki disekitar malleolus lateral
melingkar, pada lateral dari kaki dibawah malleolus dari arah tumit sampai
Sepanjang tepi lateral punggung kaki, telapak kaki, dari tumit sampai ke ujung ibu jari
4. Nasolabial angle: sudut anatara bibir dan hidung

STEP 2
1. Bagaimana fisiologi dan anatomi dari SSP ?
2. Apa saja bagian kepala yang sensitive terhadap nyeri ?
3. Mengapa pasien mengalami sakit kepala selama 2 tahun belakangan dan terasa
berdenyut ?
4. Mengapa penglihatan kabur ?
5. Mengapa pasien mual dan muntah di pagi hari ?
6. Bagaimana hubungan pasien menggunakan pil kb dengan penyakitnya sekarang ?
7. Mengapa keluhan bertambah berat di pagi hari ?
8. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan ekstremitas 444, babinsky dan
chaddock+, sudut nasolabial lebih kecil dari sisi kiri, dan deviasi lidah kea rah kanan?
9. Apa saja klasifikasi dari nyeri kepala ?
10. Apa saja etiologi dari scenario?
11. Apa diagnosis dan diagnosis banding dari scenario ?
12. Bagaimana patofisiologi dari scenario ?
13. Apa pemeriksaan lanjutan yang dilakukan ?
14. Bagaimana tatalaksana dari scenario ?

STEP 3
1. Bagaimana fisiologi dan anatomi dari SSP ?
Fisiologi
SSP terdiri dari otak dan medulla spinalis
Otak:
  Forebrain( depan): diencepalon(thalamus dan hypothalamus),
telensepalon(korteks serebri, ganglia basalis, hippocampus, amygdala)
 midbrain(tengah): mesenchepalon
 hindbrain(belakang): mepenchepalon (pons dan cerebellum),
myelencephalon(medulla oblongata)
Saraf berfungsi untuk menghantarkan impuls, menerima impuls dari neuron aferen
Terdapat neuron aferen(dari perifer ke SSP, diterjemahkan dan dihantarkan),
eferen( SSP-saraf tepi), interneuron(mengkoordinasikan neurona aferen dan eferen)
Struktur dari neuron: dendrit berfungsi menghantarkan impuls ke badan sel neuron,
impuls dibawa oleh akson dan dibawa ke sinaps untuk ditransmisikan. Akson
diselebungi oleh selubung myelenin dan mempercepat penghantaran. Neurontransmite
di simpan dalam sinaps dalam bentuk vesikel dan akan disekresikan apabila ada aksi.
Neuroglia terdiri dari
 astrosit berfungsi sbg blood brain barrier
 oligodendrosit
 mikroglia: fagosit apabila ada kerusakan neuron
 sel ependymal: tepi ventrikel, befungsi sebagai pengaturan cairan
serebrospinal
2. Apa saja bagian kepala yang sensitive terhadap nyeri ?
Intrakranial: reseptor meninges, durameter,nervus cranialis
Ekstrakranial: kulit kepala, otot kepala tendon, dan periosteum
Apabila ada rangsangan, ada gangguan pada 2/3 fossa anterior akan menyebabkan
nyeri pada daerah frontal (inervasi n trigeminalis)
Pada 1/3 fossa posterior akan menyebabkan nyeri pada posterior yang di inervasi oleh
n servikalis

3. Mengapa pasien mengalami sakit kepala selama 2 tahun belakangan dan terasa
berdenyut ?
 Sakit kepala disebabkan idiopathic, trauma, peradangan, metastase tumor, radiasi-
>meningkatkan massa dalam tengkorak->peningkatan massa berbanding lurus dengan
peningkatan volume otak-> volume otak meningkat-> tidak terkompensasi oleh
duramter dam CSS->obstruksi vena->tekanan intracranial naik->stimulasi
nosireseptor di perifer->timbul rasa nyeri karena nosireseptor merespon dari
peregangan visceral maupun damage jaringan.

Pada kasus sekenario bahwa sakit kepala disebabkan karena adanya tumor otak yang
menyebabkan meningginya tekanan intracranial
Berdenyut, merupakan gejala yang berhubungan sakit kepala, dilatasi pembuluh darah
karena adanya kenaikan pembuluh darah disebabkan adanya sumbatan.
4. Bagaimana hubungan pasien menggunakan pil kb dengan penyakitnya sekarang ?
Bukti laboratorium menunjukkan bahwa meningioma memiliki reseptor estrogen
(ER) dan reseptor progesteron (PR). Ekspresi reseptor ini juga menentukan faktor
prognostik. PR positif menunjukkan proliferasi sel tumor yang rendah dibandingkan
dengan ER positif. Adanya hubungan antara penggunaan hormon eksogen, misalnya,
kontrasepsi hormonal, dengan kejadian meningioma jelas terbukti secara in vitro atau
dengan studi klinis, di mana agonis progesteron berperan dalam pengembangan
meningioma. persiapan kontrasepsi yang hanya mengandung progesteron, bisa berupa
pil (terutama minipil), depo yang dapat disuntikkan, IUD (kontrasepsi intrauterin)
atau implan.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4386952/ Journal List Br J
Clin Pharmacol v.79(4); 2015 Apr PMC4386952, (Wahyuhadi et al. : Risk of
meningioma and hormonal contraception, Maj Obs Gin, Vol. 26 No. 1 April 2018 :
36-41)

5. Apa saja klasifikasi dari nyeri kepala ?

1. Primer
 Migren : nyeri kepala berulang yang idiopatik, serangan berlangsung
4-72 jam, biasanya sesisi atau unilateral, berdenyut, intensitas nyeri
sedang-berat, diperberat dengan aktivitas fisik rutin, dapat disertai
nausea, fotofobia dan fonofobia.
- Jenis migren :
1. Migren klasik( dengan aura) : didahului aura visual berupa
skotoma, kilatan cahaya, penglihatan kunang kunang, atau
penglihatan kabur 10-20 menit. Kemudian timbul nyeri kepala
berdenyut unilateral yang makin berat 1-6 jam, biasanya akan
reda dalam waktu 6-24 jam tapi kdang lebih lama. Gejala
penyerta seperti muala, muntah, fotofobia.
2. Migren umum (tanpa aura) : nyeri kepala timbul tanpa
didahului aura visual seperti pada migren klasik dan bisanya
berlangsung lebih lama.
3. Migren assosiasi : pada migren ini nyeri kepala disertai deficit
neurologis yang bersifat sementara. Deficit neurologis bisanya
timbul mendahului atau setelah nyeri kepala atau tanpa adanya
nyeri kepala.
 4. Migren komplikata : deficit neurologis akan menetap karena
infark serebri. Oleh karenea itu vasokonstriktor(ergotamine)
tidak boleh diberikan agar tidak memperberat infark.
5. Status migren : serangan migren berlangsung lebih dari 24 jam
yang disebabkan oleh inflamasi steril sekitar pembuluh darah
yang melebar.
 Nyeri kepala klaster : nyeri kepala hebat yang periodic dan
paroksismal, unilateral, biasnya terlokalisir di orbita berlangsung
singkat 15 m – 2 jam tanpa gejala prodromal, nyeri timbul secara
berkelompok, setiap hari selama 3 minggu- 3 bln, kemudian sembuh
hingga berbulan bulan-bertahun tahun, nyeri bersifat tajam disertai
mual dan muntah. Nyeri pada malam hari- dini hari, wajah merah,
hidung tersumbat, mata berair
 Nyeri kepala tipe tegang : manifestasi dari reaksi tubuh terhadap stress,
kesemasan, depresi, kelelahan. Nyeri kepala berulang berlangsung
menit – hari, sifat nyeri sperti tertekan atau diikat, ringan-berat,
bilateral, tidak dipicu aktivitas fisik dan gejala penyertanya tidak
menonjol. Bersifat episodic, atau kronik, tidak berdenyut, lokasi dahi,
pelipis, belakang kepala atau leher.
2. Sekunder
 Nyeri kepala pasca trauma, penyakit lesi desak ruang(tumor otak,
abses, hematoma subdural, akibat bahan toksik, penyakit sistemik,
infeksi intracranial .
 Neuralgia trigeminus : serangan yang tajam menyengat atau
menyetrum, berlangsung singkat, unilateral pada daerah nervus
V(trigeminus). Cabang kedua dan ketiga sering terkena dan titik
pemicu serinngkali ditemukan di area wajah terutama diatas hidung
dan mulut. Serangan terjadi spontan atau sedang menggosok gigi,
menelan, mengunyah, menguap.

(Konsensus Nasional IV Kelompok Studi Nyeri Kepala Perhimpunan Dokter Spesialis

Saraf Indonesia (PERDOSSI) diagnostik dan penatalaksanaan nyeri kepala)

6. Mengapa penglihatan kabur ?

PIK-> mendesak chiasma->gangguan penglihatan berupa penurunan visus
Papilledema,
Tumor-obstruksi CSS->ventrikel menghasilkan CSS, hambatan pada aliran->ventrikel
membesar. Edem terbentuk karena VGEF merupakan suatu protein baik untuk tubuh
berlebihan dapat berdampak negative. Mengeluarkan zat-zat vasoaktif interleukin dan
sitokin. Sehingga menyebabkan ekstavasasi cairan->edema, sekitar tumor ataupun
serebri. Pada awalnya tubuh dapat mengkompensasi, apabila tidak dapat dikompenasi
akan menimbulkan traksi seperti nyeri, obstruksi vena. Tumor ada di bagian lobus
frontalis penglihatan kabur. Basis lobus frontalis

Papiledema dapat timbul pada tekanan intracranial yang meninggi atau akibat
penekanan pada nervus optikus oleh tumor secara langsung. Bilamana tekanan
intracranial melonjak secara cepat maka papiledemanya memperlihatkan kongesti
venosa yang jelas, dengan papil yang berwarna merah tua dan perdarah perdarahan
 disekitarnya. Kemudian bila symptom fokal dari tumor di lobus oksipital, bisa
menimbulkan sakit kepala di oksiput dan sidudul dengan gangguan medan
pengelihatan.
( buku neurologi klinik dasar hal 400 )
7. mual dan muntah di pagi hari ?
Vomiting, adanya PIK tidak dapat terkompensasi. Menekan batang otak, timbul reflex
muntah. Dipagi hari, tidur dalam posisi terlentang melawan gravitasi, tekanan CO2
meningkat->peningkatan vasodilatasi->meningkat aliran darah ke otak-> peningkatan
intracranial.

Mual dan muntah paling sering timbul pada pagi hari setelah bangun tidur. Hal ini
disebabkan karenan tekanan intracranial yang menjadi lebih tinggi selama tidur
malam hari, dimana PCO2 serebral meningkat. Bisanya sifat muntah khas yaitu
proyektil atau muncrat dan tidak didahului oleh muntah.
(buku naurologi klinik dasar hal 397)
8. Mengapa keluhan bertambah berat di pagi hari ?
Vomiting, adanya PIK tidak dapat terkompensasi. Menekan batang otak, timbul reflex
muntah. Dipagi hari, tidur dalam posisi terlentang melawan gravitasi, tekanan CO2
meningkat->peningkatan vasodilatasi->meningkat aliran darah ke otak-> peningkatan
intrakranial

Sakit kepala merupakan gejala umum yang dapat dirasakan pada setiap tahap tumor
intracranial. Sifat sakit kepala berdenyut denyut atau rasa penuh di kepala seolah
kepala mau meledak. Nyeri paling hebat pada pagi hari, karena selama tidur malam
PCO2 serebral meningkat, sehingga mengakibatkan peningkatan CBF sehingga makin
mempertinggi tekanan intracranial.
((buku naurologi klinik dasar hal 397)

9. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan ekstremitas 444, babinsky dan

chaddock+, sudut nasolabial lebih kecil dari sisi kiri, dan deviasi lidah kearah kanan?
Ekstremitas 444: mengangkat tangan-> dapat menahan kemudian akan jatuh apabila
mendapata tahanan sedang.
Ada 6 level
0-> tidak bisa menggerakan sama sekali
1->menggeser tanpa mengangkat
2->mengangkat dan tidak dapat melawan gravitasi, range of motion terbatas
3-> bisa mengangkat, range of motion full tanpa ada tahanan
4-> Bisa melawan gravitasi tanpa ada tahanan, arrange of motion full
5->bisa melawan gravitasi dengan tahanan kuat, range of motion full
6->
1.   Babynski Test
Tes ini dilakukan dengan menggoreskan ujung palu reflex pada telapak kaki pasien
mulai dari tumit menuju ke atas bagian lateral telapak kaki setelah sampai di
kelingking goresan dibelokkan ke medial dan berakhir dipangkal jempol kaki. Tanda
positif responnya berupa dorso fleksi ibu jari kaki disertai pemekaran atau abduksi
jari-jari lain.

10. Apa saja etiologi dari scenario?

 Diperkirakan 1% penyebab nyeri kepala adalah neoplasma intrakranial. Nyeri kepala
merupakan gejala awal pada 30% kasus neoplasma intrakranial dan merupakan gejala
lanjutan pada 70% kasus neoplasma intrakranial. Nyeri kepala ini sering muncul
sebagai gejala awal pada neoplasma infratentorial pada 80-85% kasus, tapi jarang
muncul pada tumor pituitari, kraniofaringioma, maupun pada tumor sudut
serebelopontin.

Berbagai faktor berikut yang dapat mempengaruhi persepsi nyeri kepala pada
neoplasma intrakranial adalah :
 Usia. Ambang rangsang nyeri pada orangtua lebih tinggi daripada usia muda.
 Jenis kelamin. Nyeri kepala lebih banyak dialami dan lebih cepat dirasakan
oleh perempuan daripada laki-laki dengan perbandingan 5:4.
 Tingkat pendidikan. Angka kejadian nyeri kepala, baik pada perempuan
maupun laki-laki, semakin meningkat seiring dengan meningkatnyatingkat
pendidikan. Tingkat pendidikan berpengaruh dalam memberikan
respon terhadap segala sesuatu yang datang dari luar, dimana pada seseorang
dengan pendidikan tinggi akan memberikan respon lebih rasional daripada
yang berpendidikan menengah atau rendah. Hal ini selanjutnya akan
menunjukkkan kesadaran dan usaha pencapaian atau peningkatan derajad
kesehatan yang lebih baik pada yang berpendidikan tinggi daripada yang
berpendidikan menengah atau rendah.
 Tingkat kecemasan dan atau depresi. Faktor kecemasan akan menurunkan
ambang nyeri dan toleransi terhadap nyeri. Antara kecemasan dan depresi
saling bertumpangtindih, dimana kecemasan dalam derajad berat akan
menimbulkan depresi.
 Pengalaman hidup. Kemampuan seseorang menerima pengalaman hidup
sebagai suatu kecemasan atau stres secara berlebihan atau secara rasional akan
ditentukan secara genetik. Hal ini dapat diperkuat oleh perilaku ibunya yaitu
tentang bagaimana genetik ibunya dalam merespon suatu pengalaman hidup.
Maka seseorang akan cenderung mengalami kecemasan atau stres bila salah
satu orangtuanya, kebanyakan dari ibunya, juga memiliki tingkat kecemasan
yang tinggi.
 Faktor sosiokultural, ekonomi dan psikososial. Faktor ini dapat menjadi
sumber stressor yang kemudian menurunkan ambang rangsang terhadap nyeri.
Selain itu, bagi yang bersatatus ekonomi tinggi akan makin mudah memilih
pelayanan kesehatan. Begitu pula sebaliknya, bagi yang berstatus ekonomi
lebih rendah maka akan sulit memilih pelayanan kesehatan.
 Pengalaman nyeri kepala sebelumnya, terutama nyeri kepala yang
berhubungan dengan neoplasma intrakranial yang mengalami rekurensi.
(Siska dan Zam | Space Occupying Lesion (SOL) J Medula Unila|Volume 7|
Nomor 1|Januari 2017|71 )

11. Apa diagnosis dan diagnosis banding dari scenario ?

Diagnosis : sakit kepala akibat tumor otak

Dd :
Vertigo : ilusi gerakan pada diri penderita atau lingkungan sekelilingnya. Sensai
berputar, miring, berayun atau oleng. Vertigo akut juga bisa disertai dengan mual
muntah, keringat dingin, muka pucat, ketidakseimbangan badan, nistagmus.
12. Bagaimana patofisiologi dari scenario ?

Gangguan neurologic pada tumor otak biasanya dianggap disebabkan oleh 2

faktor: gangguan fokal akibat tumor dan kenaikan tekanan intracranial
Ganggaun fokal terjadi apabila terdapat penekanan pada jaringan otak, dan
infiltrasi atau invasi langsung pada parenkim otak dengan kerusakan jaringan neural.
Tentu saja disfungsi terbesar terjadi pada tumor infiltrative yang tumbuh paling cepat
(yaitu glioblastoma multiforme)
Perubahan suplai darah akibat tekanan tumor yang bertumbuh menyebabkan
nekrosis jaringan otak. Gangguan suplai darah arteri pada umumnya bermanifestasi
sebagai hilangnya fungsi secara akut dan mungkin dapat dikacaukan dengan
gangguan serebrovaskular primer
Serangan kejang sebagai manifestasi perubahan kepekaan neuron
dihubungkan dengan kompresi, invasi dan perubahan suplai darah ke jaringan otak.
Beberapa tumor membentuk kista yang juga menekan parenkim otak sekitarnya
sehingga memperberat gangguan neurologis fokal
Peningkatan ICP dapat disebabkan oleh beberapa factor: bertambahnya
massa dalam tengkorak, terbentuknya edema sekitar tumor, dan perubahan sirkulasi
serebrospinal. Pertumbuhan tumor menyebabkan bertambahnya massa karena tumor
akan mendesak ruang yang relatif tetap pada ruangan tengkorak yang kaku. Tumor
ganas menimbulkan edema dalam jaringan otak sekitarnya. Mekanissme belum begitu
dipahami, diduga disebabkan oleh selisih osmotic yang menyebabkan penyerepan
cairan tumor. Beberapa tumor dapat menyebabkan perdarahan. Obstruksi vena dan
edema akibat kerusakan sawar darah otak, semuanya menimbulkan volume
intracranial dan ICP. Obstruksi sirkulasi CSF dari ventrikel lateralis ke ruangan
subaraknoid menimbulkan hidrosefalus
Peningkatan ICP akan membahayakan jiwa bila terjadi cepat akibat salah satu
penyebab yang telah dibicarakan sebelumnya. Mekanisme kompensasi memerlukan
waktu berhari-hari atau berbulan-bulan untuk menjadi efektif sehingga tidak berguna
bila tekanan intracranial timbul cepat. Mekanisme kompensasi ini antara lainbekerja
menunrunkan volume darah intracranial, volume CSF, kandungan cairan intrasel,
mengurangi sel-sel parenkim. Peningkatan tekanan intracranial yang tidak diobati
mengakibatkan terjadinya herniasi unkus atau serebelum. Herniasi unkusntimbul bila
girus medialis lonus temporalis tergeser ke anterior melalui insisura tentorial oleh
massa dalam hemisfer otak. Herniasi menekan mesensefalon menyebabkan hilangnya
kesadaran dan menekan saraf otak ketiga. Pada herniasi serebelum, tonsil serebelum
tergeser ke bawah melalui foramen magnum oleh suatu massa posterior. Kompresi
medulla oblongata dan henti napas terjadi dengan cepat. Perubahan fisiologis lain
yang terjadi akibat peningkatan ICPyang cepat adalah bradikardi progresif, hipertensi
sistemik (pelebaran tekanan nadi), dan gagal napas
 Sumber: Sylvia A Price, Lorraine M Wilson. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-
Proses Penyakit. Edisi 6 Volume 2

13. Apa pemeriksaan lanjutan yang dilakukan ?

 CT Scan atau MRI otak hanya dilakukan pada nyeri kepala yang menunjukan
kemungkinan penyakit intracranial ( tumor, ooerdarahan subarakinoid dll,)
 Elektro ensefalogram dilakukan bila ada riwayat kejang, kesadaran enurun,
trauma kepala.
 Foto sinus paranasal untuk melihat adanya sinusitis dan foro sevikal untuk
melihat adanya spondiloartrosis dan fraktur servikal.
(buku naurologi klinis dasar)
14. Bagaimana tatalaksana dari scenario ?