STEP 7

1. Mengapa pasien terlambat haid?

Jawab :
Amenorea adalah istilah medis untuk tidak terjadinya haid. Istilah amenorea digunakan ketika
seorang perempuan tidak mengalami periode haid pada umur reproduksi. Secara umum
amenorea terjadi pada ibu hamil atau menyusui. Diluar masa tersebut, amenorea terjadi pada
masa pra pubertas dan pasca menopause.
Siklus haid dapat dipengaruhi oleh :
a. Factor internal, seperti hormonal, stres, penyakit
b. Factor eksternal atau lingkungan

Amenorea dapat terjadi secara :

a. Fisiologis, yaitu pada pra pubertas, hamil, laktasi, pasca menopause
b. Patologis, yaitu amenorea primer dan sekunder
- Amenorea primer  didefinisikan sebagai kondisi tidak terjadinya haid ketika pasien
berumur 14 tahun dengan pertumbuhan seks sekunder tidak adekuat, atau kondisi
tidak terjadinya haid ketika pasien berumur 16 tahun dengan pertumbuhan seks
sekunder adekuat.
- Amenorea sekunder  adalah kondisi tidak terjadinya haid selama 3 siklus haid
berturut-turut atau dalam jangka waktu 6 bukan pada perempuan yang sebelumnya
memiliki siklus haid normal.

PATOGENESIS AMENOREA
a. Amenorea karena gangguan fungsi hypothalamus
Disfungsi hypothalamus  akan mempengaruhi pelepasan FSH dan LH  dapat
menyebabkan gangguan ovulasi dan amenorea.

Penyebab terbanyak pada kelainan ini adalah Amenorea hypothalamus fungsional yang
ditandai dengan :
- Abnormalitas sekresi GnRH
- Kadar FSH dan LH yang rendah
- Perkembangan folikel abnormal
- Rendahnya estradiol

Amenorea hypothalamus fungsional dapat disebabkan oleh :

- Gangguan pola makan
- Olahraga
- Tingkat stres fisik atau mental yang berlebihan

Amenorea hypothalamus yang terjadi bersamaan dengan keluhan anosmia dikenal sebagai
sindrom Kallman

b. Amenorea karena gangguan fungsi hipofisis

Defisiensi FSH dan LH dapat terjadi karena mutasi gen reseptor GnRH di hipofisis  pada
kondisi ini pasien memiliki kadar FSH dan estradiol rendah dan kadar LH tinggi.

Hiperprolaktinemia merupakan gangguan hipofisis yang juga dpt menyebabkan amenorea

terutama dikaitkan dengan pengaruhnya terhadap denyutan GnRH. 40-50%
hiperprolaktinemia disebabkan oleh adenoma hipofisis. Tumor hipofisis lain yang dapat
menekan sekresi gonadotropin adalah kraniofaringioma atau germinoma.

Penyebab amenorea karena gangguan fungsi hipofisis :

- Cedera otak atau riwayat radiasi kepala
- Gangguan hipofisis lainnya seperti empty sella tursica syndrome, hemokromatosis, dan
sarcoidosis

c. Amenorea karena disfungsi ovarium

Disgenesis ovarium  paling sering terjadi pada sindrom turner (45, X0) dimana terjadi
deplesi folikel akibat kelainan kromosom X
 Pada kondisi ini ovarium biasanya sangat kecil dan dikenal dengan streak gonad 
kegagalan fungsi ovarium primer pd pasien sindrom turner ditandai dengan tingginya
kadar FSH dan rendahnya estradiol.

Manifestasi klinik pada sindrom turner :

- Tubuh pendek
- Leher pendek
- Kelainan pada ginjal (50%)
- Hipertensi
- Metacarpal dan metatarsal pendek
- Obesitas
- Osteoporosis

d. Amenorea karena kelainan saluran reproduksi/uterus

Amenorea primer dapat terjadi pada pasien dengan kelainan saluran reproduksi. Kegagalan
pembentukan uterus dan 2/3 atas vagina yang terjadi karena gangguan pembentukan
ductus muller dikenal sebagai sindrom mayer-rokitansky-kuster-hauser (MRKH).

Manifestasi klinik sindrom ini adalah amenorea primer.

e. Amenorea karena kerusakan reseptor hormone dan gangguan diferensiasi seksual

Mutasi reseptor FSH dan LH  dapat mengahambat respons FSH dan LH  sehingga
mengganggu folikulogenesis dan ovulasi  kondisi ini dikenal dengan sindrom resisten
gonadotropin  menyebabkan kelainan amenorea.
 Gangguan differensiasi seksual yang terjadi karena efek hiperandrogen pada perempuan 
dapat menyebabkan kelainan genitalia interna dan eksterna  manifestasi klinik
amenorea.

Gangguan differensiasi seksual dapat terjadi pada :

- Individu dg kromosom 46 XX
hyperplasia adrenal kongenital merupakan salah satu gangguan differensiasi seksual
yang terjadi pada individu dengan kromosom 46 XX

kelainan ini terjadi karena defisiensi enzim 21 hidroksilase (CYP-21) pada proses
steroidogenesis  sehingga menyebabkan kondisi hiperandrogen intraovum 
selanjutnya mengakibatkan anovulasi dan amenorea

sindrom differensiasi seksual dengan manifestasi klinis amenorea primer. Pasien ini
memiliki fenotipe perempuan karena terdapat defek pada reseptor androgen.

- Individu dg kromosom 46 XY
- Individu dg masalah jumlah kromosom seks

Sumber : Buku Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi VI halaman 2526-2528

2. Mengapa pasien pusing, mual, muntah dipagi hari?

Jawab :
 PIROSIS (Heartburn)  MUNTAH
Pyrosis (heartburn) sering dijumpai pada kehamilan tahap lanjut dan rasa panas retrosternum
disebabkan oleh esophagitis dari gastroesophagus yang berkaitan dengan refluks sekresi asam
ke esophagus bawah. Meskipun perubahan posisi lambung mungkin ikut berperan
menyebabkan tingginya frekuensi pyrosis namun tonus sfingter esophagus bawah juga
berkurang. Selain itu, pada wanita hamil tekanan intraesofagus berkurang dan tekanan intra
lambung meningkat.

Sumber : F. Gary Cunningham, et al. 2009. Obstetri Williams Ed 23 Vol 1 dan Vol 2. Penerbit
Buku Kedokteran EGC : Jakarta. Halaman 131 dan 1109

3. Mengapa didapatkan hiperpigmentasi pada linea alba dan uterus teraba membesar?
Jawab :
HIPERPIGMENTASI LINEA ALBA
Hal ini terjadi hampir 90% wanita. Hiperpigmentasi lebih mencolok pada mereka yang berkulit
gelap

Garis tengah kulit abdomen linea alba mengalami pigmentasi sehingga warnanya berubah
menjadi hitam kecoklatan (linea nigra). Kadang muncul bercak-bercak kecoklatan irregular
dengan berbagai ukuran di wajah dan leher, menimbulkan kloasma atau melasma gravidarum
(disebut sebagai mask of pregnancy). Pigmentasi areola dan kulit genital juga dapat
bertambah. Perubahan-perubahan pigmentasi ini biasanya hilang atau paling sedikit
berkurang nyata, setelah persalinan.

Estrogen dan progesterone memiliki efek merangsang melanosit  melanosit stimulating

hormone (MSH) yaitu suatu polipeptida dibuktikan meningkat secara bermakna sejak akhir
bulan kedua kehamilan hingga aterm  terjadi sifat perubahan pigmentasi

UTERUS TERABA MEMBESAR

Selama kehamilan, pembesaran uterus terjadi akibat peregangan dan hipertrofi mencolok sel-
sel otot (hipertrofi dirangsang oleh efek estrogen dan progesterone) sementara produksi
miosit baru terbatas  peningkatan ukuran sel otot diiringi oleh akumulasi jaringan fibrosa,
terutama di lapisan otot eksternal dan peningkatan bermakna jaringan elastic  sehingga
anyaman yang terbentuk dapat memperkuat dinding uterus.

- Sekitar 12 minggu  peningkatan ukuran uterus terutama berkaitan dengan tekanan

yang ditimbulkan oleh hasil konsepsi yang terus membesar

- Pembesaran uterus paling mencolok terjadi di fundus. Pada bulan-bulan pertama

kehamilan, tuba uterine serta lig. Ovarii proprium dan lig. Teres uteri melekat sedikit
 ke bawah apex fundus. Pada bulan-bulan selanjutnya, struktur-struktur tersebut
terletak sedikit di atas bagian tengah uterus. Posisi placenta juga memengaruhi tingkat
hipertrofi uterus karena bagian uterus yang mengelilingi tempat placenta melekat,
membesar lebih cepat daripada bagian uterus lainnya.

Ciri-ciri uterus pada wanita tidak hamil dan hamil :

- Pada wanita tidak hamil
Suatu struktur yang hampir solid dg berat sekitar 70 gr dan rongga berukuran 10
mL/kurang

- Selama kehamilan
Uterus berubah menjadi organ muscular dg dinding relative tipis yang mampu
menampung urine, placenta, dan cairan amnion. Volume total isi uterus pada aterm
adalah sekitar 5L meskipun dapat juga mencapai 20 L/lebih.

- Pada akhir kehamilan

Mencapai kapasitas yang 500-1000x lebih besar dari keadaan tak hamil. Peningkatan
berat uterus juga setara sehingga pada aterm organ ini memiliki berat sekitar 1100 gr.

Sumber : F. Gary Cunningham, et al. 2009. Obstetri Williams Ed 23 Vol 1 dan Vol 2. Penerbit
Buku Kedokteran EGC : Jakarta. Halaman 112 dan 113`

Apa saja perubahan yang terjadi pada saat kehamilan?

Jawab :
PERUBAHAN FISIOLOGIS IBU HAMIL
Pada masa kehamilan ada beberapa perubahan pada hampir semua sistem organ pada
maternal. Perubahan ini diawali dengan adanya sekresi hormon dari korpus luteum dan
plasenta. Efek mekanis pada pembesaran uterus dan kompresi dari struktur sekitar uterus
memegang peranan penting pada trimester kedua dan ketiga. Perubahan fisiologis seperti ini
memiliki implikasi yang relevan bagi dokter anestesi untuk memberikan perawatan bagi
pasien hamil. Perubahan yang relevan meliputi perubahan fungsi hematologi, kardiovaskular,
ventilasi, metabolik, dan gastrointestinal (Santos,et.al., 2006).

1) Perubahan Metabolik
Sebagai akibat dari peningkatan sekresi dari berbagai macam hormon selama masa
kehamilan , termasuk tiroksin, adrenokortikal dan hormon seks, maka laju metabolisme
 basal pada wanita hamil meningkat sekitar 15 % selama mendekati masa akhir dari
kehamilan. Sebagai hasil dari peningkatan laju metabolisme basal tersebut, maka wanita
hamil sering mengalami sensasi rasa panas yang berlebihan. Selain itu,karena adanya
beban tambahan, maka pengeluaran energi untuk aktivitas otot lebih besar daripada
normal (Guyton, 2006).

2) Perubahan Kardiovaskular
Sistem kardiovaskular beradaptasi selama masa kehamilan terhadapa beberapa perubahan
yang terjadi. Meskipun perubahan sistem kardiovaskular terlihat pada awal trimester
pertama, perubahan pada sistem kardiovaskular berlanjut ke trimester kedua dan ketiga,
ketika cardiac output meningkat kurang lebih sebanyak 40 % daripada pada wanita yang
tidak hamil. Cardiac output meningkat dari minggu kelima kehamilan dan mencapai tingkat
maksimum sekitar minggu ke-32 kehamilan, setelah itu hanya mengalami sedikit
peningkatan sampai masa persalinan, kelahiran, dan masa post partum. Sekitar 50%
peningkatan dari cardiac output telah terjadi pada masa minggu kedelapan kehamilan.
Meskipun, peningkatan dari cardiac output dikarenakan adanya peningkatan dari volume
sekuncup dan denyut jantung, faktor paling penting adalah volume sekuncup, dimana
meningkat sebanyak 20% sampai 50% lebih banyak daripada pada wanita tidak hamil.
Perubahan denyut jantung sangat sulit untuk dihitung, tetapi diperkirakan ada peningkatan
sekitar 20% yang terlihat pada minggu keempat kehamilan. Meskipun, angka normal dalam
denyut jantung tidak berubah dalam masa kehamilan, adanya terlihat penurunan
komponen simpatis (Birnbach,et.al., 2009).

Pada trimester kedua, kompresi aortocava oleh pembesaran uterus menjadi penting secara
progresif, mencapai titik maksimum pada minggu ke- 36 dan 38, setelah itu dapat
menurunkan perpindahan posisi kepala fetal menuju pelvis. Penelitian mengenai cardiac
output, diukur ketika pasien berada pada posisi supine selama minggu terakhir kehamilan,
menunjukkan bahwa ada penurunan dibandingkan pada wanita yang tidak hamil,
penurunan ini tidak diobservasi ketika pasien berada dalam posisi lateral decubitus.
Sindrom hipotensi supine, yang terjadi pada 10 % wanita hamil dikarenakan adanya oklusi
pada vena yang mengakibatkan terjadinya takikardi maternal, hipotensi arterial,
penurunan kesadaran, dan pucat. Kompresi pada aorta yang dibawah dari posisi ini
mengakibatkan penurunan perfusi uteroplasental dan mengakibatkan terjadinya asfiksia
pada fetus. Oleh karena itu, perpindahan posisi uterus dan perpindahan posisi pelvis ke
arah lateral harus dilakukan secara rutin selama trimester kedua dan ketiga dari kehamilan
(Santos, et. al., 2006).
 Naiknya posisi diafragma mengakibatkan perpindahan posisi jantung dalam dada, sehingga
terlihat adanya pembesaran jantung pada gambaran radiologis dan deviasi aksis kiri dan
perubahan gelombang T pada elektrokardiogram (EKG). Pada pemeriksaan fisik sering
ditemukan adanya murmur sistrolik dan suara jantung satu yang terbagi-bagi. Suara
jantung tiga juga dapat terdengar. Beberapa pasien juga terlihat mengalami efusi
perikardial kecil dan asimptomatik (Morgan, 2006).

3) Perubahan Hematologi.
Volume darah maternal mulai meningkat pada awal masa kehamilan sebagai akibat dari
perubahan osmoregulasi dan sistem renin- angiotensin, menyebabkan terjadinya retensi
sodium dan peningkatan dari total body water menjadi 8,5 L. Pada masanya, volume darah
meningkat sampai 45 % dimana volume sel darah merah hanya meningkat sampai 30%.
Perbedaan peningkatan ini dapat menyebabkan terjadinya ”anemia fisiologis” dalam
kehamilan dengan hemoglobin rata rata 11.6 g/dl dan hematokrit 35.5%. Bagaimanapun,
transpor oksigen tidak terganggu oleh anemia relatif ini, karena tubuh sang ibu
memberikan kompensasi dengan cara meningkatkan curah jantung, peningkatan PaO 2, dan
pergeseran ke kanan dari kurva disosiasi oxyhemoglobin (Birnbach,et.al., 2009).

Kehamilan sering diasosiasikan dengan keadaan hiperkoagulasi yang memberikan

keuntungan dalam membatasi terjadinya kehilangan darah saat proses persalinan.
Konsentrasi fibrinogen dan faktor VII,VIII, IX,X,XII, hanya faktor XI yang mungkin
mengalami penurunan. Fibrinolisis secara cepat dapat diobservasi kemudian pada
trimester ketiga. Sebagai efek dari anemia dilusi, leukositosis dan penurunan dari jumlah
platelet sebanyak 10 % mungkin saja terjadi selama trimester ketiga. Karena kebutuhan
fetus, anemia defisiensi folat dan zat besi mungkin saja terjadi jika suplementasi dari zat
gizi ini tidak terpenuhi. Imunitas sel ditandai mengalami penurunan dan meningkatkan
kemungkinan terjadinya infeksi viral (Morgan, 2006).

4) Perubahan Sistem Respirasi

Adaptasi respirasi selama kehamilan dirancang untuk mengoptimalkan oksigenasi ibu dan
janin, serta memfasilitasi perpindahan produk sisa CO 2 dari janin ke ibu (Norwitz,et.al.,
2008).

Konsumsi oksigen dan ventilasi semenit meningkat secara progresif selam masa kehamilan.
Volume tidal dan dalam angka yang lebih kecil, laju pernafasan meningkat. Pada aterm
konsumsi oksigen akan meningkat sekitar 20-50% dan ventilasi semenit meningkat hingga
50%. PaCO2 menurun sekitar 28-32mm Hg. Alkalosis respiratorik dihindari melalui
 mekanisme kompensasi yaitu penurunan konsentrasi plasma bikarbonat. Hiperventilasi
juga dapat meningkatkan PaO2 secara perlahan. Peningkatan dari 2,3-difosfogliserat
mengurangi efek hiperventilasi dalam afinitas hemoglobin dengan oksigen. Tekanan parsial
oksigen dimana hemoglobin mencapai setengah saturasi ketika berikatan dengan oksigen
meningkat dari 27 ke 30 mm Hg. hubungan antara masa akhir kehamilan dengan
peningkatan curah jantung memicu perfusi jaringan (Morgan, 2006).

Posisi dari diafragma terdorong ke atas akibat dari pembesaran uterus dan umumnya
diikuti pembesaran dari diameter anteroposterior dan transversal dari cavum thorax. Mulai
bulan ke lima, expiratory reserve volume, residuak volume,dan functional residual capacity
menurun, mendekati akhir masa kehamilan menurun sebanyak 20 % dibandingkan pada
wanita yang tidak hamil. Secara umum, ditemukan peningkatan dari inspiratory reserve
volume sehingga kapasitas paru total tidak mengalami perubahan. Pada sebagian ibu hamil,
penurunan functional residual capacity tidak menyebabkan masalah, tetapi bagi mereka
yang mengalami perubahan pada closing volume lebih awal sebagai akibat dari merokok,
obesitas, atau skoliosis dapat mengalami hambatan jalan nafas awal dengan kehamilan
lanjut yang menyebabkan hipoksemia. Manuver tredelenburg dan posisi supin juga dapat
mengurangi hubungan abnormal antara closing volume dan functional residual capacity.
Volume residual dan functional residual capacity kembali normal setelah proses persalinan
(Santos,et.al., 2006).

5) Perubahan Sistem Renal

Vasodilatasi renal mengakibatkan peningkatan aliran darah renal pada awal masa
kehamilan tetapi autoregulasi tetap terjaga. Ginjal umumnya membesar. Peningkatan dari
renin dan aldosterone mengakibatkan terjadinya retensi sodium. Aliran plasma renal dan
laju filtrasi glomerulus meningkat sebanyak 50% selama trimester pertama dan laju filtrasi
glomerulus menurun menuju ke batas normal pada trimester ketiga. Serum kreatinin dan
Blood Urea Nitrogen (BUN) mungkin menurun menjadi 0.5-0.6 mg/dL dan 8-9mg/dL.
Penurunan threshold dari tubulus renal untuk glukosa dan asam amino umum dan sering
mengakibatkan glukosuria ringan(1-10g/dL) atau proteinuria (<300 mg/dL). Osmolalitas
plasma menurun sekitar 8-10 mOsm/kg (Morgan, 2006).

6) Perubahan pada Sistem Gastrointestinal

Fungsi gastrointestinal dalam masa kehamilan dan selama persalinan menjadi topik yang
kontroversial. Namun, dapat dipastikan bahwa traktus gastrointestinal mengalami
perubahan anatomis dan fisiologis yang meningkatkan resiko terjadinya aspirasi yang
berhubungan dengan anestesi general (Birnbach, et.al., 2009).
 Refluks gastroesofagus dan esofagitis adalah umum selama masa kehamilan. Disposisi dari
abdomen ke arah atas dan anterior memicu ketidakmampuan dari sfingter gastroesofagus.
Peningkatan kadar progestron menurunkan tonus dari sfingter gastroesofagus, dimana
sekresi gastrin dari plasenta menyebabkan hipersekresi asam lambung. Faktor tersebut
menempatkan wanita yang akan melahirkan pada resiko tinggi terjadinya regurgitasi dan
aspirasi pulmonal. Tekanan intragaster tetap tidak mengalami perubahan. Banyak
pendapat yang menyatakan mengenai pengosongan lambung. Beberapa penelitian
melaporkan bahwa pengosongan lambung normal bertahan sampai masa persalinan. Di
samping itu,hampir semua ibu hamil memiliki pH lambung di bawah 2.5 dan lebih dari 60%
dari mereka memiliki volume lambung lebih dari 25mL. kedua faktor tersbut telah
dihubungkan memiliki resiko terhadap terjadinya aspirasi pneumonitis berat. Opioid dan
antikolinergik menurunkan tekanan sfingter esofagus bawah, dapat memfasilitasi
terjadinya refluks gastroesofagus dan penundaan pengosongan lambung. Efek fisiologis ini
bersamaan dengan ingesti makanan terakhir sebelum proses persalinan dan penundaan
pengosongan lambung mengakibatkan nyeri persalinan dan merupakan faktor predisposisi
pada ibu hamil akan terjadinya muntah dan mual (Morgan, 2006).

7) Perubahan Sistem Saraf Pusat dan Perifer

Konsentrasi alveolar minimum menurun secara progresif selama masa kehamilan. Pada
masa aterm menurun sekitar 40% untuk semua anestesi general. Namun, konsentrasi
alveolar minimum kembali normal pada hari ketiga pasca kelahiran. Perubahan kadar
hormon maternal dan opioid endogen telah dibuktikan. Progestron yang memiliki efek
sedasi ketika diberikan dalam dosis farmakologis, meningkat sekitar 20 kali lebih tinggi
daripada normal pada masa aterm dan kemungkinan berefek kecil dalam observasi.
Peningkatan secara signifikan kadar endorfin juga memegang peranan penting dalam masa
persalinan dan kelahiran (Morgan, 2006).

Wanita hamil menunjukkan peningkatan sensitivitas terhadap kedua jenis anestesi baik
regional maupun general. Dari awal periode pemasukan anestesi secara neuraxial, wanita
hamil membutuhkan lebih sedikit anestesi lokal daripada wanita yang tidak hamil untuk
mencapai level dermatom sensorik yang diberikan (Birnbach, 2009).

Minimum local analgesic concentration (MLAC) digunakan dalam anestesi obstetrik untuk
membandingkan potensi relatif dari anestesi lokal dan MLAC didefinisikan sebagai median
dari konsentrasi analgesik efektif dalam 20 ml volume untuk analgesi epidural dalam
periode awal persalinan. Obstruksi dari vena cava inferior karena pembesaran uterus
 mengakibatkan distensi dari vena pleksus epidural dan meningkatkan volume darah
epidural. Yang mendekati masa akhir kehamilan menghasilkan tiga efek mayor :

(1) penurunan volume cairan serebrospinal

(2) penurunan volume potensial dari ruang epidural

(3) peningkatan tekanan ruang epidural.

Dua efek awal memicu penyebaran sefalad dari cairan anestesi lokal selama anestesi spinal
dan epidural, dimana efek yang terakhir mungkin menjadi predisposisi dalam insidensi
lebih tinggi dari punksi dural dengan anestesi epidural (Morgan, 2006).

8) Perubahan Sistem Muskoloskeletal

Kenaikan kadar relaksin selama masa kehamilan membantu persiapan kelahiran dengan
melemaskan serviks, menghambat kontraksi uterus, dan relaksasi dari simfisis pubis dan
sendi pelvik. Relaksasi ligamen menyebabkan peningkatan risiko terjadinya cedera
punggung. Kemudian dapat berkontribusi dalam insidensi nyeri punggung dalam
kehamilan (Morgan, 2006).

9) Sirkulasi Uteroplasental
Sirkulasi uteroplasental normal sangat dibutuhkan dalam perkembangan dan perawatan
untuk fetus yang sehat. Insufiensi sirkulasi uteroplasental dapat menjadi penyebab utama
dalam retardasi pertumbuhan fetal intrauterin dan ketika menjadi parah dapat
mengakibatkan kematian fetus. Integrasi dari sirkulasi bergantung pada aliran darah
uterus yang adekuat dan fungsi normal plasenta (Morgan, 2006).

Aliran darah uterin meningkat secara progresif selama kehamilan dan mencapai nilai rata
rata antara 500ml sampai 700ml di masa aterm. Aliran darah melalui pembuluh darah
uterus sangat tinggi dan memiliki resistensi rendah. Perubahan dalam resistensi terjadi
setelah 20 minggu masa gestasi. Aliran darah uterus kurang memiliki mekanisme
autoregulasi (pembuluh darah dilatasi maksimal selama masa kehamilan) dan aliran arteri
uterin sangat bergantung pada tekanan darah maternal dan curah jantung. Hasilnya, faktor
yang mempengaruhi perubahan aliran darah melalui uterus dapat memberikan efek
berbahaya pada suplai darah fetus.

Aliran darah uterin menurun selama periode hipotensi maternal, dimana hal tersebut
terjadi dikarenakan hipovolemia, perdarahan, dan kompresi aortocaval, dan blokade
simpatis. Hal serupa, kontraksi uterus (kondisi yang meningkatkan frekuensi atau durasi
 kontraksi uterus) dan perubahan tonus vaskular uterus yang dapat terlihat dalam status
hipertensi mengakibatkan gangguan pada aliran darah (Birnbach,et.al., 2009).

4. Mengapa pasien mengeluh sering BAK?

Jawab :
Traktus urinarius
Pada bulan-bulan pertama kehamilan kandung kemih akan tertekan oleh uterus yang mulai
membesar sehingga menimbulkan sering kemih. Keadaan ini akan hilang dengan makin tuanya
kehamilan bila uterus keluar dari rongga panggul. Pada akhir kehamilan, jika kepala janin
sudah mulai turun ke pintu panggul, keluhan itu akan timbul kembali.

5. Mengapa dokter menyarankan pasien melakukan kunjungan antenatal?

Jawab :

Rekomendasi ANC menurut WHO

1) Intervensi nutrisi
- Intervensi diet
Direkomendasikan untuk makan makanan bergizi dan tetap melakukan aktivitas fisik/
olahraga rutin selama kehamilan. Hal ini dilakukan untuk mencegah kenaikan berat
badan berlebih selama kehamilan. Selain itu juga dianjurkan untuk dilakukan edukasi
terkait upaya peningkatan energi dan asupan protein tiap harinya pada ibu hamil agar
mengurangi kejadian bayi lahir dengan berat badan rendah (BBLR).

- Pemberian suplemen besi dan asam folat

 Direkomendasikan untuk mengkonsumsi suplemen besi sebanyak 30-60 mg/hari dan
0,4mg asam dolat tiap harinya. Hal ini untuk mencegah anemia, peurperal sepsis, BBLR,
dan kelahiran preterm.

- Pemberian suplemen kalsium

Dosis harian kalsium yang dianjurkan untuk ibu hamil adalah 1,5-2,0 gr peroral untuk
mengurangi risiko pre-eklampsia

- Pemberian suplemen vit.A

Suplemen vit A hanya diberikan kepada ibu hamil yang tinggal di daerah dengan kasus
defisiensi vit A yang tinggi untuk mencegah rabun senja

- Pemberian suplemen zinc

Hanya diberikan pada ibu hamil untuk kepentingan penelitian saja

- Pemberian suplemen mikronutrien, vitamin B6, vit E, vit C, vit D

Pemberian suplemen ini tidak direkomendasikan untuk ibu hamil dalam tujuan
meningkatkan outcome dari ibu maupun janin

- Pembatasan asupan kafein

Konsumsi kafein pada ibu hamil dianjurkan tidak lebih dari 300 mg/ hari. Hal ini
dilakukan untuk mencegah risiko abortus dan BBLR.

2) Penilaian kondisi ibu dan janin

Penilaian ibu
- Anemia
Pemeriksaan hitung darah lengkap (blood count test) merupakan metode yang paling
direkomendasikan untuk mendiagnosis adanya anemia selama kehamilan

- Asymptomatic bacteriuria
Kultur pada midstream urine merupakan metode yang dianjurkan untuk mendiagnosis
adanya bacteriuria. Jika kultur tidak bisa dilakukan, pengecatan gram bisa dilakukan
sebagai alternatifnya

- Intimate partner violence

Kekerasan oleh pasangan biasanya bisa dideteksi sedini mungkin saat ANC dilakukan
- Gestational diabetes mellitus 
Temuan hiperglikemi pada wanita hamil dapat diklasifikasikan sebagai GDM atau DM
pada kehamilan

- Penggunaan rokok dan obat-obatan

Pada tiap kunjungan ANC sangat dianjurkan untuk menanyakan ada/ tidaknya
penggunaan rokok baik sebelum atau saat kehamilan. Selain itu ada/ tidaknya paparan
rokok di lingkungan sekitar.

- HIV dan sifilis

Bagi semua ibu hamil yang rentan atau berisiko terkena HIV atau sifilis, maka perlu
dilakukan uji anti HIV maupun sifilis

- Tuberkulosis
Pada populasi dengan prevalensi TB yang tinggi, perlu dilakukan skrining TB pada
wanita hamil

Penilaian janin
- Pergerakan janin
Bisa dilakukan dengan CTG atau count-to-ten kick charts jika dilakukan untuk
kepentingan penelitian

- Pengukuran tinggi fundus

Dianjurkan untuk selalu diukur setiap kali ANC

- Antenatal CTG (cardiotocography)

CTG rutin tidak dianjurkan untuk ibu hamil, hanya dilakukan secara periodik saja dan
lebih sering pada kehamilan trimester 3

- Ultrasound scan
Dilakukan sebelum usia kehamilan 24 minggu untuk meningkatkan deteksi adanya
kelainan pada janin atau adanya kehamilan ganda. Selain itu juga untuk mengurangi
kemungkinan induksi persalinan pada kehamilan post-term. Penggunaan USG juga dapat
meningkatkan pengalaman kehamilan ibu

- Doppler ultrasound pembuluh darah janin

 Tidak dianjurkan untuk dilakukan secara rutin dalam upanya meningkatkan kondisi ibu
maupun janin. Pemeriksaan DJJ dengan doppler hanya dilakukan secara periodik saat
ANC.

3) Tindakan pencegahan
- Antibiotik untuk asymptomatic bacteriuria
Pemberian antibiotik selama 7 hari sangat direkomendasikan untuk semua ibu hamil
dengan asymptomatic bacteriuria. Hal ini dilakukan untuk mencegah bakteriuria yang
persisten dan kelahiran preterm serta BBLR

- Antibiotik profilaksis untuk mencegah ISK berulang

Antibiotik profilaksis hanya diberikan untuk mencegah ISK berulang pada ibu hamil
dalam kepentingan penelitian saja.

- Pemberian anti-D immunoglobulin

Hanya diberikan untuk kepentingan penelitian pada ibu hamil dengan usia kehamilan
28-34 minggu

- Pemberian antihelminthic
Diberikan bagi ibu hamil yang tinggal di area endemic pada trimester 1

- Vaksin tetanus toxoid

Direkomendasikan untuk diberikan kepada semua ibu hamil. Pemberian tergantung
dengan riwayat vaksinasi ibu sebelumnya. Vaksinasi ini untuk mencegah kematian bayi
akibat tetanus

- Pencegahan malaria
Pada ibu hamil yang tinggal di daerah endemik sangat dianjurkan untuk mendapatkan
profilaksis malaria pada trimester 2. Profilaksis ini diberikan tiap bulan atau minimal 3
kali pemberian.

- Pencegahan HIV dengan pemberian pre-exposure profilaksis (PreP)

Pemberian PreP oral dianjurkan bagi ibu hamil dengan risiko tinggi HIV

4) Intervensi untuk gejala psikologis umum

- Mual dan muntah
 Pemberian jahe, vit B6 atau akupuntur direkomendasikan bagi ibu hamil untuk
mengurangi mual pada awal kehamilan

- Heartburn
Perubahan gaya hidup sehat dan pola makan sangat dianjurkan untuk mencegah
terjadinya heartburn pada ibu hamil. Bila diperlukan maka bisa diberikan antacid

- Kram kaki
Pemberian magnesium, kalsium, atau tatalaksana non-farmakologis lainnya bisa
diberikan untuk mencegah kram kaki pada ibu hamil

- Low back and pelvic pain

Olahraga/ senam ibu hamil sangat dianjurkan untuk mencegah nyeri punggung pada ibu
hamil. Selain itu bisa juga dengan bantuan fisioterapi atau penggunaan korset khusus.

- Konstipasi
Bagi ibu hamil direkomendasikan untuk mengkonsumsi serat ataupun gandum yang
cukup untuk mencegah konstipasi

- Varicose veins dan edema

Direkomendasikan untuk menggunakan compression stockings, meninggikan kaki saat
tidur dan kompres dengan air hangat pada kaki untuk mencegah edema

5) Intervensi sistem kesehatan untuk meningkatkan fungsi dan kualitas ANC

- Setiap ibu hamil dianjurkan untuk memiliki buku KIA dan selalu membawa setiap kali
kontrol/ ANC
- ANC tidak hanya dilakukan oleh dokter, namun juga oleh bidan
- Tenaga kesehatan dianjurkan untuk melakukan promosi kesehatan rutin terkait gaya
hidup sehat dan anjuran nutrisi untuk ibu hamil
- Pelaksanaan ANC minimal 8 kali bagi setiap ibu hamil sangat dianjurkan untuk
mengurangi kematian selama kehamilan maupun saat persalinan.

Kepuasan ibu hamil selama ANC dan persalinan dapat meningkatkan kondisi kesehatan ibu
dan bayi, mengingat kebutuhan emosional, psikologis dan sosial pada wanita dewasa dan
kelompok rentan (termasuk wanita dengan disabiltas, gangguan mental, wanita dengan HIV,
pekerja seksual, dan kaum minoritas) dapat lebih besar daripada wanita lain pada umumnya
 Sumber : WHO, 2016, WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy
experience, UK

Yang dilakukan saat ANC :

WAKTU ANC
6. Bagaimana siklus dari menstruasi?
Jawab :
Terjadi saat ovum tidak dibuahi:
- Fase folikular (peningkatan esterogen, karena folikel sekunder terdapat antrum 
hasilkan esterogen). Sampai hari ke-8
Pada orang normal folikel yang primer dihasilkan banyak
Folikel matang, sel theca (hormon lh  merangsang androgen)dan sel granulosa (mengubah
androgen  esterogen dari fsh, dari enzim aromatase)
Folikel matang (folikel sekunder) ada oosit sekunder dapat pecah sehingga mengeluarkan oosit
sekunder -> matang jadi ovum  siap dibuahi  corpus luteum yang akan dipengaruhi oleh
hormon esterogen dan hormon progesteron.
Ada hormon fsh dan lh yang berperan dalam kehamilan, jika pada fsh pada sel granulosa, pada
lh yaitu sel theca.
Umpan balik negatif esterogen di hipotalamus, sel arc  inhibisi arc  hipotalamus tidak
memberikan sinyal gnh yang terjadi sehingga tidak memberi sinyal pada fsh dan lh
Umpan balik positif lonjakan fsh dan lh  ovulasi oosit sekunder keluar dari folikel sekunder
 esterogen menurun  antrum pecah (pada hari ke-14)
- Fase luteal
Korpus luteum akan dijaga sampai umur 2minggu  jika lebih dari 2 minggu maka ovumnya
akan berdegradasi
Hari 14-28 akan bekerja hormon progesteron
 Umpan balik positif = sel apvp
Korpus luteum  mempertahankan hormon progesteron dan esterogen

Ovum dapat tahan berapa hari?

7. Bagaimana cara menghitung HPL?

Jawab :
RUMUS NEAGLE
Rumus Naegle untuk menentukan hari perkiraan lahir (HPL, EDC= Expected Date of
Confinement) . Rumus Naegle memperhitungkan umur kehamilan berlangsung selama 288
hari. Perhitungan kasarnya dapat dipakai dengan menentukan hari pertama haid dan ditambah
288 hari, sehingga perkiraan kelahiran dapat ditetapkan.

Rumus ini biasanya hanya dipakai jika siklus haid teratur 28 – 30 hari.

Rumus Neagle = (Hari pertama haid + 7), (Bulan terakhir haid - 3), (Tahun + 1).

Sumber : Buku saku bagi bidan/perawat dan kader kesehatan untuk mendukung
pengembangan desa dan kelurahan siaga aktif. Kemenkes RI Pusat Promkes 2014)

8. Mengapa HCG bisa digunakan untuk tes kehamilan?

Jawab :
Hormon hcg diproduksi o/ sel- trophloblas di plasenta, jika sudah mulai hamil maka hcg +
untuk penanda bahwa sedang hamil.
Muncul saat 20-24 hari setelah hpht, atau 5-7 hari setelah terjadi pembuahan kadar akan
meningkat, dan dapat menurun pada umur kehamilan 120 hari sampai akhir kehamilan.
Biasanya hormon akan menghilang setelah 3 bulan setelah post partum
9. Apa interpretasi dari pemeriksaan lab?
tes HCG kualitatif (+)  ada peningkatan kadar HCG curiga kemungkinan hamil, bisa pakai
beberapa pemeriksaan
Hb 10,6 gr/dL (anemi ringan)  ibu hamil memebutuhkan kadar besi untuk memenuhi
kebutuha kehamilan. Normalnya = 11
Anemi berat = kurang dari 8
Anemi ringan 8 – 11
Hb kurang dari 11 di akhir kehamilan hubungan dengan defisiensi zinc maka dari itu dokter
memberikan asam folat
Terjadi gg metabolisme as folat dan menggangu proses replikasi DNA dan pembuahan sel 
mempengaruhi sel diseluruh tubuh termasuk zinc  defisiensi zinc dan as folat bisa
ditemukan secara bersamaan  kujungan ante natal diberikan minimal 90 tablet

10. Apa manfaat dari suplemen asam folat yang diberikan oleh dokter?
Jawab :

MANFAAT FOLAT TERHADAP KEHAMILAN

Asam folat adalah salah satu mikronutrien yang dibutuhkan tubuh, khususnya pada masa
kehamilan. Asam folat memiliki banyak manfaat, khususnya mencegah terjadinya neural tube
defect seperti spina bifida pada bayi yang belum lahir. Oleh karena itu, selain kandungan folat
yang didapatkan melalui konsumsi makanan, kita dapat memberikan suplemen asam folat agar
tidak terjadi kekurangan asam folat dalam masa petumbuhan fetus dalam trimester pertama
kehamilan ibu.

Asam folat diberikan pada masa perikonsepsi untuk menghindari terjadinya NTD di kemudian
hari. Mekanisme pasti dan alasan mengapa asam folat dapat mencegah terjadinya NTD masih
belom diketahui pasti, sebuah sumber mengatakan terjadinya akibat diferensiasi metilasi dari
Insulin-like growth factor 2 (IGF-2). Suplementasi yang mengandung asam folat sudah terbukti
dapat mengurangi resiko adanya kelainan jantung atau kelainan struktural kraniofasial.
Konsentrasi asam folat akan meningkat 0,94 ng/mL untuk pengkonsumsian asam folat 0,1
mg/hari pada wania usia 20-35 tahun dan akan meningkat 2 kali lipat pada wanita usia 40
sampai 65 tahun. Setiap kali lipat konsentrasi serum folat mengurangi resiko terjadinya NTD.
Peningkatan asupan sejumlah 0,4 mg/hari dapat menurunkan resiko sejumlah 36%, jika
mengkonsumsi 5 mg dapat mengurangi resiko sebesar 85%.

DAMPAK KEKURANGAN FOLAT PADA KEHAMILAN

Kekurangan kandungan folat dalam tubuh dapat menyebabkan banyak efek yang tidak baik.
Contohnya neural tube defect, malformasi kongenital yang sering terjadi yaitu anensefali dan
spina bifida. Pada beberapa kasus NTD disebabkan oleh mutasi gen C677T, namun faktor
faktor lain juga tidak dapat langsung disingkirkan seperti lingkungan dan kurangnya asupan-
asupan nutrisi seperti asam folat. Berdasarkan data yang didapatkan pada estimasi kelahiran
700 sampai 900 kelahiran di united of kingdom mengalami malformasi kongenital. Oleh karena
itu, pencegahan terjadinya NTD sangat di perhatikan karena proses pembentukan tabung
neural terjadi pada masa awal kehamilan atau trimester pertama. Setiap perempuan, sebelum
mengetahui dirinya dalam masa kehamilan, sebaiknya sudah mengkonsumsi asam folat yang
cukup, bahkan sebelum terejadinya konsepsi. Kekurangan asam folat tidak hanya memberikan
efek samping pada janin yang sedang di kandung sang ibu, namun sang ibu juga dapat
mengalami efek sampik, contohnya anemia megaloblastik. Anemia yang terjadi akibat
defisiensi asam folat menyebabkan adanya batasan pada penderita untuk menghsilkn sel darah
merah dengan karakteristik lain yaitu ukuran sel darah merah yang belum matur yang dapat di
temukan pada pemeriksaan apusan darah perifer.

Selain itu, kekurangan asam folat juga berdampak pada bayi yang dikandung oleh sang ibu. Jika
kebutuhan folat terpenuhi dapat memberikan keuntungan pada berat badan bayi, berat tali
pusar atau panjang waktu gestasi. Kekurangan folat pada tubuh sang ibu biasanya juga sering
berkaitan dengan diet yang dilakukan oleh sang ibu, sehingga asupan vitamin dan mineral
termasuk folat jumlahnya hanya terbatas dalam tubuh. Dampaknya, bayi yang dilahirkan
mengalami prematuritas, berat badan lahir rendah, dan retardasi pertumbuhan sang bayi
nantinya. Berat badan lahir rendah berhububungan dengan prematuritas

Penentuan kecukupan folat pada kehamilan

Untuk mengetahui kadar kebutuhan folat dalam tubuh di setiap negara memiliki cara yang
berbeda untuk menentukan berapa kadar folat dalam tubuh. Banyak negara yang
menggunakan konsentrasi serum atau eritrosit folat yang dikaitkan dengan kejadian anemia
 megaloblastik. Konsentrasi eritrosit folat dapat dijadikan sebagai indikator yang adekuat
rkarena dapat menjadi marker jangka panjang status folat. Cut off yang digunakan dari setiap
negara berkisar antara 300 nmol/L sampai 327 nmol/L. Berdasarkan riskesdas AKG untuk
orang normal yaitu 400 mcg, namun untuk ibu hamil trimester pertama kadar asam folat yang
dibutuhkan ibu hamil yaitu 600 mcg.

Cara konvensionalnya untuk mengetahui defisiensi folat yaitu dengan mengetahui kadar serum
folat <3 ng/mL ( 6,8 nmol/L) dan konsentrasi folat eritrosit <140ng/mL (317 nmol/L) jika
kadarnya dibawah itu sering dikaitkan dengan kejadian anemia megaloblastik. Kesulitan
terbesar dalam membangun konsensus ilmiah mengenai defisiensi asam folat akibat adanya
isu metodologis yang berkaitan dengan pengukuran folat darah. Uji mikrobiologis masih
menjadi pilihan utama bagi laboraturium. Namun, adanya perubahan protokol uji dari waktu
ke waktu mengakibatkan adanya perbedaan antar laboraturium substansial dalam kuantifikasi
folat. Perkembangan teknik spektrometri telah menyebabkan prosedur pengukuran serum
folat. Namun, prosedur yang sama pada folat eritrosit masih dalam tahap percobaan klinis
untuk mendapatkan biomarker yang akurat.

Pada wanita hamil, kadar asam folat sangat dibutuhkan pada trimester awal, sedangkan
asupan asam folat pada akhir trimester kurang sufisien untuk sebagai untuk mengontrol
cadangan folat dalam tubuh. Kebutuhan suplemen asam folat yang harus dikonsumsi pada
sebelum terjadinya konsepsi yaitu, 0,4 mg/ hari jika memiliki rencana untuk kehamilan atau
400 mcg jika sebelumnya memiliki riwayat NTD pada kehamilan sebelumnya.

Sumber : 1 2
Amanda Cyko Prasetyo , Saptawati Bardosono (korelasi antara asupan asam

1
folat dengan kadar folat dalam darah pada ibu hamil trimester pertama), Fakultas

2
Kedokteran, Universitas Indonesia, Jakarta, Indonesia Departemen Ilmu Kesehatan Gizi,
Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia, Jakarta

11. Pemeriksaan penunjang pada kehamilan?

Jawab :
USG terus menerus, indikasi apa?
INDIKASI USG PADA IBU HAMIL TRIMESTER PERTAMA :
- Mengonfirmasi kehamilan intrauterus
- Evaluasi kecurigaan kehamilan ektopik
- Menentukan penyebab perdarahan vagina
- Evaluasi nyeri pelvis
- Memperkirakan usia gestasi
- Diagnosis atau evaluasi gestasi multijanin
- Mengonfirmasi aktivitas jantung
- Membantu pengambilan sampel vilus korionik, transfer mudigah dan lokalisasi serta
pengangkatan IUD
- Menilai anomaly janin tertentu, seperti anensefali pd pasien-pasien beresiko tinggi
- Evaluasi massa pelvis maternal dan/atau abnormalitas uterus
- Mengukur translusensi nukal/sebagai bagian dari program penapisan untuk aneuploidi
janin
- Evaluasi kecurigaan penyakit trofoblastik gestasional

Diadaptasi dari National Institute of Health (1984) oleh the American Institute of Ultrasound in
Medicine (2007)

INDIKASI USG PADA IBU HAMIL TRIMESTER KEDUA :

- Perkiraan gestasi
- Evaluasi perkembangan janin
- Perdarahan vagina
- Nyeri abdomen/pelvis
- Insufisiensi serviks
- Penentuan presentasi janin
- Dugaan gestasi multijanin
- Membantu amniosentesis atau prosedur lain
- Ukuran uterus yang besar/ketidaksesuaian usia klinis
- Massa pelvis
- Dugaan kehamilan molar
- Membantu cervical cerclage
- Dugaan kehamilan ektopik
- Dugaan kematian janin
- Dugaan abnormalitas uterus
- Evaluasi kesejahteraan janin
- Dugaan hidramnion atau oligohidramnion
- Dugaan abruptio plasentae
- Membantu versi sefalik eksterna
- Preterm prematurely ruptured membranes
- Penanda biokimiawi abnormal
 - Evaluasi lanjutan anomaly janin
- Evaluasi lanjutan lokasi plasenta pada kecurigaan plasenta previa
- Riwayat anomaly kongenital pada kehamilan sebelumnya
- Evaluasi kondisi janin pada perawatan prenatal fase akhir
- Temuan yang dapat meningkatkan resiko terjadinya aneuploidi
- Penapisan anomaly janin

Diadaptasi dari National Institute of Health (1984) oleh the American Institute of Ultrasound in
Medicine (2007)

Sumber : F. Gary Cunningham, et al. 2009. Obstetri Williams Ed 23 Vol 1 dan Vol 2. Penerbit
Buku Kedokteran EGC : Jakarta. Halaman 367 dan 369

12. Konseling dan edukasi pada kehamilan? Edukasi ibu hamil? Pantangan makanan? Masih bisa
berhubungan seksual?
Jawab :
EDUKASI
MAKANAN

Sumber : Buku saku bagi bidan/perawat dan kader kesehatan untuk mendukung
pengembangan desa dan kelurahan siaga aktif. Kemenkes RI Pusat Promkes 2014)