PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN

PERIZINAN TERPADU SATU PINTU
Jalan Kapten H. Rakanin Y Damuli Kebun Kecamatan Kualuh Selatan
Kode Pos : 21457 Email : dpmptsp.labura@gmail.com Website: https://dpmpptsp.labura.go.id

TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA

Nomor : ${nomor_no_izin}
Berdasarkan :
1. Undang – Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentang Kepariwisataan;
2. Peraturan Menteri Pariwisata Republik Indonesia Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan
Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pariwisata;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Labuhanbatu Utara No. 4 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Perangkat
Daerah Kabupaten Labuhanbatu Utara;
4. Peraturan Bupati Labuhanbatu Utara Nomor 9 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Bupati
Labuhanbatu Utara Nomor 21 Tahun 2017 tentang Pendelegasian Kewenangan Pelayanan Perizinan dan
Nonperizinan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Labuhanbatu Utara;
5. Peraturan Bupati Labuhanbatu Utara Nomor 2 Tahun 2020 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan
Dan Non Perizinan Secara Elektronik Pada Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Labuhanbatu Utara;
6. Keputusan Bupati Labuhanbatu Utara Nomor 503/106/DPM-PPTSP/2018 Tentang Pembentukan Tim Kerja
Teknis Pemberian Perizinan dan Nonperizinan di Kabupaten Labuhanbatu Utara;
7. Surat permohonan dari Sudara/i ${ttbp_nama} pada tanggal ${ttbp_tanggal_daftar} tentang Permohonan
Tanda Daftar Usaha Pariwisata;
8. Surat Berita Acara Pemeriksaan dari Dinas Kepemudaan Olahraga dan Pariwisata Kabupaten Labuhanbatu
Utara Nomor : ${info_no_bap} tanggal ${info_tgl_teknis};
9. Surat Rekomendasi dari Dinas Kepemudaan Olahraga dan Pariwisata Kabupaten Labuhanbatu Utara
Nomor : ${nomor_catatan_rekomendasi} tanggal ${nomor_tgl_rekom} tentang Permohonan Tanda Daftar
Usaha Pariwisata;

Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Labuhanbatu Utara memberikan
Tanda Daftar Usaha Pariwisata kepada :

NIB : ${nomor_nib}
Nama Usaha : ${info_nama_dagang}
Alamat : ${info_alamat} Kel./Desa ${info_kelurahan}
Kec. ${info_kecamatan} Kab. Labuhanbatu Utara
Nama Pemilik : ${data_nama}
Alamat : ${data_alamat} Kel./Desa ${data_desa}
Kec. ${data_kecamatan} ${data_kabupaten}
Jenis Usaha : ${nomor_usaha}
KBLI : ${nomor_kbli}

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Pelaku usaha melaporkan kegiatan usaha pariwisata melalui sistem Online Single Submission (OSS) paling sedikit
setiap 1 (satu) tahun sekali.
2. Tanda Daftar Usaha Pariwisata ini berlaku selama pengusaha pariwisata menyelenggarakan usaha pariwisata.
3. Tanda Daftar Usaha Pariwisata ini tidak boleh dipindahtangankan kepada pihak lain kecuali telah mendapat
persetujuan dari Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Labuhanbatu Utara.
4. Tidak melakukan kegiatan usaha selain yang tercantum dalam Izin Penyelenggara Usaha Kepariwisataan ini.
 5. Tanda Daftar Usaha Kepariwisataan ini dapat dibatalkan apabila bertentangan dengan ketentuan dalam peraturan
yang berlaku.
6. Ketentuan lain yang menjadi kewajiban dan larangan Penyelenggaraan Izin Usaha Kepariwisataan ini
sebagaimana tercantum pada halaman belakang surat ini.

Demikian Tanda Daftar Usaha Pariwisata ini diterbitkan untuk dapat dipergunakan dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan didalamnya akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Diterbitkan di Damuli Kebun

Pada tanggal ${nomor_tgl_izin}
a.n. BUPATI LABUHANBATU UTARA
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
Pas Photo
PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU
3x4

H.SAKTI SORMIN ,SE ,MM $

{code_info_qrcod
PEMBINA UTAMA MUDA
e}
NIP. 19630803 198602 1 002

Tembusan Kepada Yth :

1. Bupati Labuhanbatu Utara sebagai laporan;
2. Kepala Dinas Kepemudaan Olahraga dan Pariwisata;
3. Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Labuhanbatu Utara.