PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN

PERIZINAN TERPADU SATU PINTU
Jalan Kapten H. Rakanin Y Damuli Kebun Kecamatan Kualuh Selatan
Kode Pos : 21457 Email : dpmpptsp@labura.go.id Website: https://dpmpptsp.labura.go.id

SURAT IZIN KERJA (SIK) TENAGA GIZI ${info_izin_praktik_ke}

Nomor : ${nomor_no_izin}
Berdasarkan :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan
Praktik Tenaga Gizi;
2. Peraturan Bupati Labuhanbatu Utara Nomor 9 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Bupati
Labuhanbatu Utara Nomor 21 Tahun 2017 tentang Pendelegasian Kewenangan Pelayanan Perizinan dan
Nonperizinan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Labuhanbatu Utara;
3. Peraturan Bupati Labuhanbatu Utara Nomor 2 Tahun 2020 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan
Dan Non Perizinan Secara Elektronik Pada Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Labuhanbatu Utara;
4. Keputusan Bupati Labuhanbatu Utara Nomor 503/106/DPM-PPTSP/2018 tentang Pembentukan Tim Kerja Teknis
Pemberian Perizinan dan Nonperizinan di Kabupaten Labuhanbatu Utara;
5. Surat permohonan Saudara/i ${ttbp_nama} tanggal ${ttbp_tanggal_daftar} perihal Permohonan Izin Kerja Tenaga Gizi;
6. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Labuhanbatu Utara Nomor : ${nomor_catatan_rekomendasi}
tanggal ${nomor_tgl_rekom}.

Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Labuhanbatu Utara memberikan
Izin Kerja Tenaga Gizi kepada :

Nama : ${data_nama}
Tempat / Tanggal Lahir : ${data_tempat_lahir}, ${data_tanggal_lahir}
Alamat : ${data_alamat} Kel./Desa ${data_desa}
Kec. ${data_kecamatan} ${data_kabupaten}
Lulusan : ${info_pekerjaan}
Nomor STRTGz : ${info_no_str}
Lokasi Kerja : ${info_tempat_praktik}
${info_alamat_praktik} Kel./Desa ${info_kelurahan}
Kec. ${info_kecamatan} Kab. Labuhanbatu Utara

Surat Izin Kerja (SIK) Tenaga Gizi berlaku sampai dengan tanggal ${info_masa_berlaku_sik}, dengan ketentuan sebagai
berikut :
1. Mentaati Peraturan Perundang – undangan yang berlaku serta Kode Etik Profesi Tenaga Gizi.
2. Masa berlaku surat izin ini sesuai dengan STRTGz sepanjang memenuhi ketentuan yang berlaku dan dapat
diperpanjang kembali.

Demikian Surat Izin Kerja Tenaga Gizi ini diterbitkan untuk dapat dipergunakan dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan didalamnya akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Diterbitkan di Damuli Kebun

Pada tanggal ${nomor_tgl_izin}
a.n. BUPATI LABUHANBATU UTARA
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
Pas Photo
PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU
3x4

H.SAKTI SORMIN ,SE ,MM $

{code_info_qrcode}
PEMBINA UTAMA MUDA
Tembusan Kepada Yth : NIP. 19630803 198602 1 002
1. Bupati Labuhanbatu Utara sebagai laporan;
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Labuhanbatu Utara;
3. Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Labuhanbatu Utara.