Resume Ny.n Seruni
Resume Ny.n Seruni
RESUME
A. Pengkajian
Nama Klien : Ny. N
Jenis Kelamin : perempuan
Usia : 62 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : S1
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pekerjaan : kariawan swasta
Alamat : Jati Bening
Sumber biaya (pribadi, perusahaan, lain-lain) : BPJS
Sumber informasi : (pasien / keluarga) : pasien & keluarga
1. Keluhan Utama
- Klen mengeluh sesak nafas, sakit perut dan bengkak pada perut hingga kaki
keluhan yang di rasakan sejak 1 bulan yang lalu, keluhan dirasakan
semenjak kliem minum obat tradisional, sesak nafas yang dirasakan pasien
semakin berat bila digunakan berjalan atau aktivitas dan pada saat malam
hari jika sesak timbul klien istirahat tidur.klien juga merasakan berdebar-
debar (palpasi) dan merasa gelisah.
2. Riwayat penyakit Sekarang
- klien mengatakan nyeri yang dirasakan datang dengan tiba-tiba dan terasa
Berat bila melakukan aktivitas
- klien merasa sesak setelah aktivitas, mengeluh susah bejalan, merasalah
lemah terutama saat beraktivitas
- klien sangat kesulitan berpindah tempat (dari tempat tidur ke kursi roda)
3. Riwayat Penyakit Dahulu
- klien mengatakan sudah di rawat di rumah sakit pada tahun 2019 dengan
penyakit yang sama, klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan
tidak memiliki riwayat penyakit diabetes melitus.
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran :Komposmentis, GCS :15
b. Tanda-tanda Vital : TD 160 /90 ; N :100, S :36 RR :24x/menit
2. Pemeriksaan Fisik Head To toe (Inspeksi, Palpasi, perkusi, Auskultasi)
1) Kulit : Warna kuning langsat, turgor kulit elastis, tidak ada lesi,
tidak ada benjolan
2) Kuku : Bentuk simetris, tidak ada clubbing finger, warna
kemerahan, CRT <3 detik
3) Kepala,Rambut: warna putih, beruban, lurus, rontok, berketombe,
Kulit kepala berminyak
4) Dahi : tidak ada edema, tidak ada tanda dehidrasi
5) Palpebrae : normal,tidak ada hordeolum, tidak ada nyeri tekan
6) Sclera : anikterik
7) Konjungtiva : tidak anemis
8) Pupil : isokor, reflex terhadap cahaya +/+
9) Hidung : bentuk hidung simetris, septum tidak terjadi deviasi, tidak
ada pernafasan cuping hidung, tidak ada polip, tidak ada
lesi, tidak ada secret
10) Telinga : simetris, tidak ada serumen, tidak ada pembengkakan,
tidak ada lesi, tidak menggunakan alat bantu pendengaran
11) Mulut : Mukusa bibir kering, kesulitan bicara / afasia
12) Leher : tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan, tidak ada
pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
13) Badan
a. Thorak : simetris, retraksi dinding dada (-), suara paru
vesikuler, bunyi jantung mumur
b. Abdomen : bentuk abdomen datar, tidak luka simetris, tidak ada lesi,
bising usus normal 15 x / mnt, tidak ada nyeri tekan
c. Genitalia : tampak bersih
d. Anus : tidak ada keluhan
e. Ekstremitas atas dan bawah : kedua kaki tidak dapat digerakkan,
penurunan masa otot
kekuatan otot 4 4
4 4
1) Data penunjang
1. Therapi
Lasix mg 40 1x sehari
Ascardia 80mg 1x sehari
Simvatatin 20mg 1x sehari
Captopryl 25mg 3x sehari
Atonvastati 20mg 1x sehari
2. Hasil Laboraturium
Darah Rutin
Leukosit 7,9 ribu/uL 5 - 10
Hemoglobin 15,4 g/dL 12 - 14
Hematokrit 44,4 % 37 - 47
Trombosit 214 ribu/uL 150 - 400
Fungsi Ginjal
Ureum 19 mg/dL 20 – 40
Kreatinin 0,85 mg/dL 0,5 – 1,5
eGFR 104 mL/mnt/1. 90 – 120
73
Diabetes
GDS 87 mg/dL 60
B. Dianosa Keperawan
3. Penurunan curah jantung (D00029)
4. Ketidak efektifan pola nafas (D00032)
No Intervensi Implementasi
1 Observasi
1. Memunitor TTV
Identifikasi tanda/gejala primer
TD : 160/90mmHg
Penurunan curah jantung (meliputi
N :100x/ menit
dispenea, kelelahan, adema
S :36ºC
ortopnea paroxysmal nocturnal
RR :24
dyspenea, peningkatan CPV)
x/ menit
Identifikasi tanda /gejala
sekunder penurunan curah jantung 2. Memonitor kualitas dari nadi
S.
S:
- Klien mengatakan masih nyeri dan dada
klien mengatakan nafas terasa sesak
masih berdebar- debar
dan berat saat berbaring
O:
O:
TD :160/90
klien tampak kesulitan dalam
N :100
bernafas, tanda-tanda vital:
S :36,℃
TD: 160/90 mmHg
RR :24X/menit
N : 100x/menit
Klien tampak kelelahan setelah berjalan
RR: 24x/menit
sedikit
S: 36,℃
A: Maslah penurunan curah jantung belum
A:
teratasi
Masalah pola nafas belum teratasi
P:
P:
Intervensi dilanjutkan
Intervensi dilanjutkan
-Evaluasi adanya nyeri dada
- monitor jumlah pernafasan,
-catat adanya tanda dan gejala penurunan
-mengukur TTV,
cardiac output
-mengajarkan klien untuk meninggikan
-memunitor status pernafasan yang
kepala agar tidak tertekuk saat tidur
menandakan gagal jantung
-mengajarkan teknik bernafas dan relaksasi.
-memonitor adanya perubahan tekanan
Darah.