UNIVERSITAS AISYIYAH SURAKARTA

Kampus 1: Jl. Ki Hajar Dewantara No. 10 Kentingan Jebres Surakarta, 57126

Kampus 2: Jl. Kapulogo No.3 Pajang Laweyan Surakarta, 57141
Kampus 3: Jl. Melon Raya Delegan RT.04/RW.07 Pabelan Kartasura Surakarta
Website: www.aiska-university.ac.id Email: info@aiska-university.ac.id

CHECKLIST DAN FORMAT PENILAIAN

PENDIDIKAN KESEHATAN TENTANG KEBUTUHAN ZAT BESI IBU NIFAS

NO. PUNGGUNG
NO BUTIR YANG DINILAI
A. SIKAP
1. Menyapa klien dengan ramah dan sopan
0 Tidak dikerjakan
1 Menyapa ibu saja
2 Menyapa dan memberikan salam dengan sopan dan ramah
2. Memperkenalkan diri kepada klien
0 Tidak memperkenalkan diri kepada klien
1 Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa menyebutkan nama
2 Memperkenalkan diri sebagai bidan dan menyebutkan nama
sambil berjabat tangan
3. Merespon terhadap reaksi pasien
0 Tidak merespon
1 Merespon terhadap reaksi pasien tapi tidak ditanggapi dengan
tepat
2 Memberikan respon dengan tepat kepada pasien
4. Percaya diri
0 Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang
jelas
1 Tergesa-gesa dan terlihat ragu-ragu
2 Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5. Teruji menjelaskan maksud dan tujuan
0 Tidak dilakukan
1 Memberi kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan
tetapi tidak merespon dengan baik
2 Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan
keluhan dan segera memberikan tanggapan dengan baik

SCORE : 10

B. CONTENT
6. Menanyakan dan mendengarkan keluhan
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan dengan kurang tepat
2 Dilakukan dengan tepat (menanyakan keluhan klien dan apakah
sudah pernah periksa kadar Hb)
7. Menanyakan riwayat kehamilan dan persalinan yang dapat
menyebabkan masalah
(anemia saat hamil, persalinan lama, dan perdarahan saat bersalin)
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan dengan kurang lengkap
2 Dilakukan dengan lengkap
 UNIVERSITAS AISYIYAH SURAKARTA
Kampus 1: Jl. Ki Hajar Dewantara No. 10 Kentingan Jebres Surakarta, 57126
Kampus 2: Jl. Kapulogo No.3 Pajang Laweyan Surakarta, 57141
Kampus 3: Jl. Melon Raya Delegan RT.04/RW.07 Pabelan Kartasura Surakarta
Website: www.aiska-university.ac.id Email: info@aiska-university.ac.id

8. Menjelaskan permasalahan klien yang kekurangan zat besi

(berdasarkan pemeriksaan, ibu mengalami anemia)
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan dengan kurang tepat
2 Dilakukan dengan tepat
9. Menjelaskan pengertian zat besi
Zat besi adalah suplemen penambah darah yang sangat dibutuhkan
oleh ibu nifas untuk mencegah terjadinya anemia selama masa nifas.
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan dengan kurang tepat
2 Dilakukan dengan tepat
10. Menjelaskan kegunaan zat besi
Kegunaan zat besi adalah suplemen penambah darah dan selama nifas
wajib mengkonsumsi tablet zat besi untuk mencegah timbulnya
anemia.
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan dengan kurang tepat
2 Dilakukan dengan tepat
11. Menjelaskan tablet zat besi
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan dengan kurang tepat
2 Dilakukan dengan tepat
12. Menjelaskan kebutuhan per hari dalam mengkonsumsi tablet zat
besi
1x/hari atau jika keadaannya memungkinkan bisa menambah dosis
menjadi 2x/hari
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan dengan kurang tepat
2 Dilakukan dengan tepat
13. Menjelaskan kebutuhan/dosis selama nifas
1x/hari dan minimal 40 tablet selama nifas
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan dengan kurang tepat
2 Dilakukan dengan tepat
14. Menjelaskan waktu minum tablet zat besi
Malam hari menjelang tidur untuk mengurangi efek mual
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan dengan kurang tepat
2 Dilakukan dengan tepat
15. Menjelaskan cara minum tablet zat besi
Diminum dengan menggunakan air putih/air jeruk, tidak diminum
dengan air teh, kopi atau susu karena dapat menghambat penyerapan.
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan dengan kurang tepat
2 Dilakukan dengan tepat
16. Menjelaskan efek samping tablet zat besi
Rasa mual atau eneg, susah BAB, warna tinja hitam kecoklatan
 UNIVERSITAS AISYIYAH SURAKARTA
Kampus 1: Jl. Ki Hajar Dewantara No. 10 Kentingan Jebres Surakarta, 57126
Kampus 2: Jl. Kapulogo No.3 Pajang Laweyan Surakarta, 57141
Kampus 3: Jl. Melon Raya Delegan RT.04/RW.07 Pabelan Kartasura Surakarta
Website: www.aiska-university.ac.id Email: info@aiska-university.ac.id

0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan dengan kurang tepat
2 Dilakukan dengan tepat
17. Menjelaskan bahan makanan yang mengandung zat besi
Sayuran warna hijau, pete, hati, kuning telur, daging merah
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan dengan kurang tepat
2 Dilakukan dengan tepat
18. Menjelaskan cara mengolah makanan sehingga zat besi yang
terkandung didalamnya tidak banyak yang hilang
 Makanan dicuci baru dipotong
 Tidak merendam sayuran yang telah dipotong
 Hindari memotong makanan terlalu kecil karena menyebabkan
proses oksidasi
 Hindari memasak terlalu matang
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan dengan kurang tepat
2 Dilakukan dengan tepat
19. Melakukan evaluasi
Menanyakan kembali beberapa hal yang sudah dijelaskan kepada ibu
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan dengan kurang tepat
2 Dilakukan dengan tepat
SCORE : 28
C. TEKNIK
20. Teruji melakukan prosedur secara sistematis
0 Tidak dilakukan
1 Melakukan prosedur tetapi tidak secara urut
2 Melakukan prosedur secara urut/runtun
21. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
0 Menggunakan bahasa yang tidak jelas dimengerti klien
1 Sebagian masih menggunakan istilah-istilah medis
2 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
22. Penggunaan media
0 Tidak dilakukan
1 Menggunakan media tetapi tidak efektif
2 Menggunakan media secara efektif
 UNIVERSITAS AISYIYAH SURAKARTA
Kampus 1: Jl. Ki Hajar Dewantara No. 10 Kentingan Jebres Surakarta, 57126
Kampus 2: Jl. Kapulogo No.3 Pajang Laweyan Surakarta, 57141
Kampus 3: Jl. Melon Raya Delegan RT.04/RW.07 Pabelan Kartasura Surakarta
Website: www.aiska-university.ac.id Email: info@aiska-university.ac.id

23. Memberikan kesempatan untuk bertanya, memberikan umpan balik

0 Tidak dilakukan
1 Memberikan kesempatan kepada klien untuk menanyakan apa
yang belum dimengerti dan tidak segera memberikan jawaban
2 Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengajukan
pertanyaan apa yang belum dimengerti dan segera memberikan
tanggapan dari apa yang menjadi pertanyaan klien
24. Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
0 Tidak dilakukan
1 Mendokumentasikan hasil tindakan tanpa identitas pelaksana
2 Mendokumentasikan seluruh hasil tindakan dengan tanggal, jam,
nama dan tanda tangan pelaksana
SCORE : 10
TOTAL SCORE SELURUHNYA : 48
NILAI AKHIR
TOTAL SCORE : 48
NILAI AKHIR : Jumlah score x 100
48
Nama Penguji : ………………………………