LOMBA TINGKAT (LT) II

TAHUN 2018

GUGUS DEPAN 110105.027

SDN KEDAWUNG 01
KWARTIR RANTING 110105 KROYA
FORM A.01 LT 2 TAHUN 2018

Kepada Yth. : Ketua Kwartir Ranting 110105 Kroya

Jalan Bhayangkara (Ngasem) Kroya
Cilacap - 53282

KESEDIAAN GUGUS DEPAN

MENGIKUTI LOMBA TINGKAT (LT) II
KWARTIR RANTING 110105 KROYA TAHUN 2018
Tanggal 6 s.d 8 September 2018
di Lapangan Desa Ayamalas Kecamatan Kroya

Gugusdepan : 110105.027-028 SD NEGERI KEDAWUNG 01

Alamat Gudep : Jln. Jeruk Manis, No.109 Kec. Kroya
Kabupaten Cilacap Kode Pos : 53282
Telp. Gudep : Fax :
Email :

DENGAN INI MENYATAKAN SIAP DAN BERSEDIA MENGIRIMKAN

PESERTA LOMBA TINGKAT (LT) II
KWARTIR RANTING 110105 KROYA TAHUN 2018
DAN SIAP MEMATUHI SEGALA KETENTUAN YANG BERLAKU

NAMA REGU
Putra SINGA 10 Anak
Putri MAWAR 10 Anak
Jumlah 20 Anak

NAMA PEMBINA PENDAMPING

Putra Rizki Bagus Sujarwo 1 Orang
Putri Ragil Hesti Nur Any, S.Pd 1 Orang
JUMLAH 2 Orang

Kroya, 1 September 2018

Ka Mabigus SDN Kedawung 01

Hj. SITI MARPUNGAH, S.Pd , M.Pd

NIP. 19650920 199301 2 001
FORM B.01 LT 2 TAHUN 2018

PENDAFTARAN GUGUS DEPAN

Gugus Depan 11.01.05.027-028 SD NEGERI KEDAWUNG 01

Alamat Jln. Jeruk Manis No.109 Kecamatan Kroya
Kabupaten Cilacap Kode Pos: 53282
Telepon Fax : -

DENGAN INI MENGIRIMKAN DATA SECARA BENAR

UNTUK DIDAFTARKAN SEBAGAI PESERTA DAN PEMBINA PENDAMPING
PADA KEGIATAN LOMBA TINGKAT (LT) II TAHUN 2018
KWARTIR RANTING 110105 KROYA

PESERTA PUTRA
No Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Jabatan
1 Muhamad Dhimas Raditya Tegal 01 Desember 2007 Pimpinan Regu
2 Dwi Anggono Cilacap 12 Maret 2007 Wakil Pimpinan Regu
3 Oren Pratama Cilacap 03 Desember 2006 Anggota
4 Wildan Mukholid Tamami Cilacap 20 April 2008 Anggota
5 Erik Ediyasa Banjar 16 Maret 2007 Anggota
6 Michael Riki Kurniawan Cilacap 30 Mei 2007 Anggota
7 Amrizal Faochsan Supratno Cilacap 21 April 2006 Anggota
8 Syani Nasruli Cilacap 24 Juli 2008 Anggota
9 Faldy Ahmad Septa Ramadhan Banyumas 24 September 2007 Anggota
10 Handri Yuliana Purnomo Cilacap 13 Juli 2008 Anggota

PESERTA PUTRI
No Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Jabatan
1 Nurul Khotimah Cilacap 12 juli 2007 Pimpinan Regu
2 Frincessa Azkya Zelfa Cilacap 12 September 2007 Wakil Pimpinan Regu
3 Zsa-Zsa Nebda Latifah Cilacap 25 Desember 2007 Anggota
4 Zalianti Putri Ramadhani Cilacap 21 Mei 2007 Anggota
5 Aziza Nour Rachmany Banyumas 12 Maret 2007 Anggota
6 Khoirunnisa Cilacap 03 Oktober 2008 Anggota
7 Chanifah Sri Rahayu Cilacap 13 April 2008 Anggota
8 Azesty Juniati Hendra Jakarta 13 juni 2008 Anggota
9 Erliana Dwiana Cilacap 08 Mei 2006 Anggota
10 Ehyang Nirmala Banyuwangi 05 Maret 2006 Anggota

PEMBINA PENDAMPING
No Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Jabatan
1 Rizki Bagus Sujarwo Cilacap 06 April 1994 Guru Kelas
2 Ragil Hesti Nur Any, S.Pd Cilacap 22 Agustus 1985 Guru Kelas

Kroya, 1 September 2018

Ka Mabigus SD Negeri Kedawung 01
Hj. SITI MARPUNGAH, S.Pd , M.Pd
NIP. 19650920 199301 2 001
FORM D.01 LT 2 TAHUN 2018

BIODATA PEMBINA PENDAMPING

LOMBA TINGKAT (LT) II KWARTIR RANTING 110105 KROYA
TAHUN 2018

Gugus Depan 110105.027 SD NEGERI KEDAWUNG 01

Nama Lengkap Rizki Bagus Sujarwo
Tempat Lahir Cilacap Tgl, bulan, tahun 06/4/1994
Jenis Kelamin laki-laki Gol. Darah -
Agama Islam NTA :
Jabatan di Gudep Pembina Penggalang Pas Photo 3 X 4
Alamat Rumah Ds. Gentasari, Dusun Bayeman Lor RT 03/04
Kota/Kab: Kroya/Cilacap Kode Pos: 53282
Telp.Rumah Handphone: 083862416669
email

PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun Lulus Keterangan
SD SD N Gentasari 01 KROYA 2006
SMP Mts Ma'arif Sikampuh KROYA 2009
SMA SMA Ma'arif Kroya KROYA 2012
PERGURUAN TINGGI

KURSUS / PELATIHAN KEPRAMUKAAN

Nama Tahun Tempat Keterangan
1. KMD 2012 Cilacap
2. KML 2014 Kroya
3. KPD
4. KPL

Ka Mabigus SD Negeri Kedawung 01 Pembina Pendamping

( Hj. SITI MARPUNGAH, S.Pd ,M.Pd ) (Rizki Bagus Sujarwo)

NIP. 19650920 199301 2 001
 PLOTING PESERTA
GUDEP 110105.027 SD NEGERI KEDAWUNG 01
PADA KEGIATAN LOMBA TINGKAT II
KWARTIR RANTING 1101005 KROYA

MATERI PERLOMBAAN
NO NAMA YEL PENTAS PBB MENAKSIR
MUROTAL SENI / KREASI SEMAPHORE
PRAMUKA BARU BERTONGKAT TINGGI

1 Muhamad Dhimas Raditya √ √ √ √ √

2 Dwi Anggono √ √ √ √
3 Oren Pratama √ √ √ √
4 Wildan Mukholid Tamami √ √ √ √
5 Erik Ediyasa √ √ √
6 Michael Riki Kurniawan √ √ √
7 Amrizal Faochsan Supratno √ √ √
8 Syani Nasruli √ √ √ √
9 Faldy Ahmad Septa R √ √ √ √
10 Handri Yuliana Purnomo √ √ √

Mengetahui
Ketua Gugus Depan SDN KEDAWUNG 01

NTA. 1101051150001

Ka Mabigus SDN KEDAWUNG 01

Hj. SITI MARPUNGAH, S.Pd , M.Pd

NTA. 1101051150001
WUNG 01
T II

RLOMBAAN

HALANG PIDATO
PIONERING PERTENDAAN BAHASA
RINTANG INGGRIS
√ √ √ -
√ √ √ -
√ √ √ -
√ √ √ -
√ √ √ -
√ √ √ -
√ √ √ -
√ √ √ -
√ √ √ -
√ √ √ -

Kroya, 1 September 2018

Pembina Gugus Depan

Rizki Bagus Sujarwo

NTA.
LAMPIRAN
1 FOTO COPY KTA PRAMUKA (jika ada)
2 FOTO COPY AKTA KELAHIRAN
3 FOTO COPY IJAZAH KMD/KML
4 Cover, Kesediaan Gudep, Form Pendaftaran, Biodata Pembina Pendamping, Ploting Kegiatan dan lampiran di jilid m
cover Putra = warna "MERAH"
cover Putri = warna "HIJAU"
egiatan dan lampiran di jilid menjadi 1 (satu)
FORM D.01 LT 2 TAHUN 2018

BIODATA PEMBINA PENDAMPING

LOMBA TINGKAT (LT) II KWARTIR RANTING 110105 KROYA
TAHUN 2018

Gugus Depan 110105.028 SD NEGERI KEDAWUNG 01

Nama Lengkap Ragil Hesti Nur Any
Tempat Lahir Cilacap Tgl, bulan, tahun 22/8/1985
Jenis Kelamin Perempuan Gol. Darah -
Agama Islam NTA : 110105028 053
Jabatan di Gudep Pembina Pas Photo 3 X 4
Alamat Rumah Jln. Gatot Subroto RT 29/01
Kota/Kab: Kroya/Cilacap Kode Pos: 53282
Telp.Rumah Handphone:
email

PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun Lulus Keterangan
SD SD 05 KROYA KROYA 1998
SMP SMP N 01 KROYA KROYA 2001
SMA SMA N 01 KROYA KROYA 2004
PERGURUAN TINGGI UNIVERSITAS TERBUKA PURWOKERTO 2007

KURSUS / PELATIHAN KEPRAMUKAAN

Nama Tahun Tempat Keterangan
1. KMD 2014 KROYA
2. KML
3. KPD
4. KPL

Ka Mabigus SD Negeri Kedawung 01 Pembina Pendamping

( Hj. SITI MARPUNGAH, S.Pd ,M.Pd ) (Ragil Hesti Nur Any)

NIP. 19650920 199301 2 001
 PLOTING PESERTA
GUDEP 110105.028 SD NEGERI KEDAWUNG 01
PADA KEGIATAN LOMBA TINGKAT II
KWARTIR RANTING 1101005 KROYA

MATERI PERLOMBAAN
PENTAS PBB PIDATO
NO NAMA YEL SENI / BERTONGK SEMAPHO MENAKSIR HALANG PIONERIN PERTENDA BAHASA
MUROTAL PRAMUKA KREASI RE TINGGI RINTANG G AN
BARU AT INGGRIS

1 Nurul Khotimah √ √ √ √ √ √ √ √ -
2 Frincessa Azkya Zelfa √ √ √ √ √ √ √ -
3 Zsa-Zsa Nebda Latifah √ √ √ √ √ √ √ √ -
4 Zalianti Putri Ramadhani √ √ √ √ √ √ -
5 Aziza Nour Rachmany √ √ √ √ √ √ -
6 Khoirunnisa √ √ √ √ √ √ √ -
7 Chanifah Sri Rahayu √ √ √ √ √ √ -
8 Azesty Juniati Hendra √ √ √ √ √ √ √ -
9 Erliana Dwiana √ √ √ √ √ √ -
10 Ehyang Nirmala √ √ √ √ √ √ -

Mengetahui Kroya, 1 September 2018

Ka Mabigus SDN KEDAWUNG 01 Pembina Gugus Depan

Hj. SITI MARPUNGAH, S.Pd , M.Pd Ragil Hesti Nur Any, S.Pd
NTA. 1101051150001 NTA. 110105028 053