SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA —_—_——SS==——— EEE Pada hari ini Senin tanggal Sembilan bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh ‘Satu (09-08-2021) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama H. AANG Jabatan KEPALA DESA Nama Badan Usaha PEMERINTAH DESA GANDASARI NPP 19074460 ‘Sektor Usaha JASA PEMERINTAHAN Alamat Badan Usaha JL, RAYA GANDASARI NO. 1 DESA GANDASARI KEC. KADUPANDAK KAB. CIANJUR Dengan ini menyerahkan data pekerja dan kelengkapan elemen data pekerja dimaksud sebagaimana terlampir. ‘Dengan ini Kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan dalam Lampiran surat pernyataan ini adalah benar dan merupakan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dengan surat pernyataan ini. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data yang Kami sampaikan tidak benar, maka Kami bersedia bertanggungjawab sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini Kami buat untuk digunakan sesuai Program-Program Pemerintah secara semestinya dan diucapkan terimakasih Kepala Desa GandasariLAMPIRAN SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA. a aaaAnEEREEEIEEDEememememmemmemmmmmmmmmmmeenesseaeeeeeeeeeeeed NPP : 19074460 Nama Perusahaan : Pemerintah Desa Gandasari No ‘IK 3203191605760003 Ke 19044137313, Nama Lengkap HANG Tempat dan tanggal Lahir Clanjur, 16- 05-1976 ‘Alamat Lengkap ‘Tenaga Kerja (Kabupaten, Kota, Kp. Ciganda 03/02 Desa Gandasari Kec. Kadupandak Kab. Cianjur-Jawa Barat-43268 Nama Gadis fe POs) Korte Pos) | No. ‘Handphone 085659595363 3203171910870005 119044137321 GUMELAR EKO ADE PUTRA Cianjur, 19- 10-1987 Kp. Malingping RT.03/01 Desa Gandasari Kec. Kadupandak Kab. Cianjur-Jawa Barat-43268 TmING HARYATI 085723389885 3203172008710006 119044137362 NAB SUBAGIA Clanjur, 20- 08-1971 Kp. Sukalilah 7.02/04 Desa Gandasari Kec. Kadupandak Kab. Cianjur-Jawa Sarat-43268, ‘MASITOH oss624866084 '3203170106730008 19084137404 BARNAS Clanjur, o1- 06-1973 Kp. Mandiri 7.06/01 Desa Gandasar Kec. Kadupandak Kab. Clanjur-tawa Barat-43268 KAH (085722783200 3203170203840008, 39044137412 HIKMAT. NUGRAHA Cianjur, 02- 03-1984 Kp. Ciganda 7.02/02 Desa Gandasari Kec. Kedupandak kab. CianjurJawa Barat-43268 MARPU'AH 081646887171 3203172811900004 19044137354 ‘ANORI SAMPURNA NUGRAHA Canjur,28- 11-1980 Kp. Gandasari RT.01/01 Desa Gandasari Kec. Kadupandak Kat Clanjurlawa Barat-43268 cus SOsILAWATI (085759560069 3203175712940003 19044137396 NENENG WULANSARI Clanjur, 17- 12-1994 Kp. Ciganda £RT.03/02 Desa Gandasari Kec. Kadupandak Kab. Cianjur-lawa Barat-43268 IsaH (085759560069 '3203170306970013 19044137339 NURUL ANWAR Canjur, 08 06-1997 Kp. Gandasari RT.01/01 Des Gandasari Kec. Kadupandak kab. Clanjuriawa Barat-43268 WENDA (088872794799 3203171104800008, 19044137370 ND JUNAED! Clanjur, 11- 04-1980 Kp. Clpanengah RT.02/01 Desa Gandasari Kee. Kadupandak kab. Clanjursawa | Barat-43268, DEDAH (08587102662810. — '3203172601970004 19044137388 ‘ADMA, SALEH Cianjur, 26- 01-1997 Kp. Citemen RT.04/02 Desa Gandasari Kec. Kadupandak Kab, Clanjur-lawa Barat-43268, JUAIDAH, 085659301233, 11, 3203171305910003 19044137347 iwan SETIAWAN. ianjur, 13- 05-1991 Kp. Sinarlaksana RT.01/04 Desa Gandasari Kec. Kadupandak Kab. Cianjur-lawa Barat-43268 NANAN 085314433837