SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
No. KTP :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Sampai saat ini, belum pernah menikah secara adat, hukum agama dan Negara dan atau
hamil dan atau melahirkan.
2. Saya sanggup tidak akan menikah selama proses seleksi CPNS hingga diangkat sebagai
PNS di Lingkungan Kejaksaan RI.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut baik
secara pidana maupun perdata, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………………………….
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.10.000,-
(Nama Lengkap)
Saksi,
1. Orang Tua / Wali / Anggota keluarga yang telah dewasa.*) : …………………………….

2. Ketua RT / Ketua RW / Perangkat Desa / Kelurahan tempat domisili.*) : ………………

Catatan :
*) Saksi minimal 2 orang, dan masing-masing pihak bisa dipilih salah satunya untuk ikut
menandatanganinya.