PANDUAN WAWANCARA PENDERITA PENYAKIT KULIT DI KLINIK SANITASI

A. DATA UMUM
Nama : ......................................................
Umur : ......................................................
Nama orang tua : ......................................................
Pekerjaan : ......................................................
Alamat : ......................................................
Kelurahan : ......................................................

B. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU :

1. Sumber air bersih yang digunakan
a. Ledeng / PAM, mata air terlindung
b. SGL / SPT
c. Sumur gali
d. Sungai
e. Empang
f. Air hujan (PAH)
g. Lain-lain, sebutkan .........................................................................................................
2. Apakah sumber air yang ada mencukupi kebutuhan
a. Cukup
b. Kurang
3. Dimana Bapak/Ibu/Sdr mandi sehari-hari?
a. Kamar mandi
b. MCK (mandi cuci kakus), kamar mandi umum
c. Empang
d. Sungai
e. Sumur
f. Lain-lain, sebutkan .........................................................................................................
4. Berapa jarak sumber air dengan sumber pencemaran (air limbah)
a. > 10 meter
b. < 10 meter
5. Berapa jarak sumber air dengan pembuangan sampah
a. > 10 meter
b. < 10 meter
6. Apakah pasien mandi pakai sabun
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
7. Bagaimana pola penggunaan (handuk mandi digunakan sendiri)
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
8. Apakah sabun mandi yang digunakan untuk mandi digunakan:
a. Bersama-sama
b. Masing-masing orang satu sabun
9. Apakah pasien berkuku pendek dan bersih
a. Ya
b. Tidak
 10. Apakah pasien sebagai karyawan pabrik yang selalu kontak dengan bahan-bahan kimia?
a. Ya
b. Tidak

C. DUGAAN PENYEBAB :
Dari hasil wawancara penyebab penyakit kulit
diduga .........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...........

D. SARAN
Saran diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan perilaku
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

E. RENCANA TINDAK LANJUT

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................