KELENGKAPAN PERSYARATAN PENGAJUAN REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Nama Dokter : _____________________________
Nama Dokter : _____________________________
A. Persyaratan Umum
A. Persyaratan Umum
No Keterangan cek
No Keterangan cek 1 KTP /Domisili/SK Tempat Kerja & NPA
1 KTP /Domisili/SK Tempat Kerja & NPA 2 Ijazah Dokter Umum / Spesialis
2 Ijazah Dokter Umum / Spesialis 3 Surat Tanda Registrasi (STR)
3 Surat Tanda Registrasi (STR) Ttd 2 Orang Saksi Anggota IDI Kab.Bandung
4
Ttd 2 Orang Saksi Anggota IDI Kab.Bandung terdiri dari Ketua Wilayah Komisariat
4
terdiri dari Ketua Wilayah Komisariat 5 Surat Keterangan Sehat (Ber No SIP)
5 Surat Keterangan Sehat (Ber No SIP) 6 SIP yang dimiliki (untuk pengajuan ke-2 dan 3)
6 SIP yang dimiliki (untuk pengajuan ke-2 dan 3) 7 Rekomendasi Kolegium (Dokter Spesialis)
7 Rekomendasi Kolegium (Dokter Spesialis) 8 Lembar Kwitansi pembayaran Iuran / Kontribusi
8 Lembar Kwitansi pembayaran Iuran / Kontribusi
B. Tambahan untuk Praktek di Klinik
B. Tambahan untuk Praktek di Klinik
MOU dengan Klinik atau Surat pernyataan sebagai
1
MOU dengan Klinik atau Surat pernyataan sebagai pemilik klinik (utk Pemilik Klinik)
1
pemilik klinik (utk Pemilik Klinik) 2 IMB Klinik / Izin Klinik & Denah Ruangan/Lokasi
2 IMB Klinik / Izin Klinik & Denah Ruangan/Lokasi 3 Surat Pernyataan dokter
3 Surat Pernyataan dokter
C. Tambahan Bagi Dokter Non Anggota Kab. Bandung
C. Tambahan Bagi Dokter Non Anggota Kab. Bandung
1 Pengantar IDI Setempat (Asli)
1 Pengantar IDI Setempat (Asli) 2 Pengantar DINKES Setempat (Sesuai KTP)
2 Pengantar DINKES Setempat (Sesuai KTP)
D. Rekom Pengantar / Mutasi / PPDS / Perubahan Data
D. Rekom Pengantar / Mutasi / PPDS / Perubahan Data Alamat/Jam/dll
Alamat/Jam/dll
1 Isi Form Permohonan diatas materai
1 Isi Form Permohonan diatas materai 2 KTP /Domisili
2 KTP /Domisili 3 Ijazah Dokter Umum / Spesialis
3 Ijazah Dokter Umum / Spesialis 4 Surat Tanda Registrasi (STR)
4 Surat Tanda Registrasi (STR) 5 SIP yang dimiliki
5 SIP yang dimiliki 6 Surat Keterangan Kerja / SK Tempat Kerja
6 Surat Keterangan Kerja / SK Tempat Kerja 7 Lembar Kwitansi pembayaran Iuran / Kontribusi
7 Lembar Kwitansi pembayaran Iuran / Kontribusi
Catatan :
Catatan : - Seluruh persyaratan tersebut di copy dan memakai map
- Seluruh persyaratan tersebut di copy dan memakai map - Berkas diterima dan akan di proses bila sudah lengkap
- Berkas diterima dan akan di proses bila sudah lengkap - Lamanya proses maksimal 14 hari kerja dari berkas lengkap
- Lamanya proses maksimal 14 hari kerja dari berkas lengkap - Rincian Pembayaran :
- Rincian Pembayaran :  Iuran / Kontribusi : Rp. 25.000/bln Minimal Pembayaran :
 Iuran / Kontribusi : Rp. 25.000/bln Minimal Pembayaran :  Untuk Spesialis : Rp. 50.000/bln 3 Thn atau s/d masa
 Untuk Spesialis : Rp. 50.000/bln 3 Thn atau s/d masa  Rekomendasi : Rp. 50.000 berlaku STR
 Rekomendasi : Rp. 50.000 berlaku STR  Pendaftaran : Rp.100.000
 Pendaftaran : Rp.100.000
Tgl Diperiksa : …......................................................
Tgl Diperiksa : …......................................................
Tgl Diserahkan Kesekretaris : …......................................................
Tgl Diserahkan Kesekretaris : …......................................................
Tgl Diserahkan Ke Ketua : …......................................................
Tgl Diserahkan Ke Ketua : …......................................................
Bandung,.....................................
Bandung,..................................... Petugas Sekretariat
Petugas Sekretariat

_________________________
_________________________
Catatan Pemeriksa :
Catatan Pemeriksa :
Bank BJB an. Ikatan Dokter Indonesia norek 0070286041001
Bank BJB an. Ikatan Dokter Indonesia norek 0070286041001
Info Lebih Lanjut CP : 085624230087 (Ferry)
Info Lebih Lanjut CP : 085624230087 (Ferry)
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

Paraf
Lembar ini harap disertakan dalam
Paraf
Lembar ini harap disertakan dalam berkas pengajuan untuk di periksa
berkas pengajuan untuk di periksa
KELENGKAPAN PERSYARATAN PENGAJUAN