KELENGKAPAN PERSYARATAN PENGAJUAN KELENGKAPAN PERSYARATAN PENGAJUAN

REKOMENDASI IZIN PRAKTEK REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Nama Dokter : _____________________________ Nama Dokter : _____________________________

A. Persyaratan Umum A. Persyaratan Umum

No Keterangan cek No Keterangan cek

1 KTP /Domisili/SK Tempat Kerja & NPA 1 KTP /Domisili/SK Tempat Kerja & NPA
2 Ijazah Dokter Umum / Spesialis 2 Ijazah Dokter Umum / Spesialis
3 Surat Tanda Registrasi (STR) 3 Surat Tanda Registrasi (STR)
Ttd 2 Orang Saksi, Saksi 1 : Ketua Komisariat Ttd 2 Orang Saksi, Saksi 1 : Ketua Komisariat
4 Wilayah, Saksi 2 Teman sejawat yang dekat dengan 4 Wilayah, Saksi 2 Teman sejawat yang dekat dengan
tempat praktek yang bersangkutan tempat praktek yang bersangkutan
5 Surat Keterangan Sehat (Ber No SIP) 5 Surat Keterangan Sehat (Ber No SIP)
6 SIP yang dimiliki (untuk pengajuan ke-2 dan 3) 6 SIP yang dimiliki (untuk pengajuan ke-2 dan 3)
7 Rekomendasi Kolegium (Dokter Spesialis) 7 Rekomendasi Kolegium (Dokter Spesialis)
8 Lembar Kwitansi pembayaran Iuran / Kontribusi 8 Lembar Kwitansi pembayaran Iuran / Kontribusi
B. Tambahan untuk Praktek di Klinik & Mandiri B. Tambahan untuk Praktek di Klinik & Mandiri
MOU antara dokter dengan pemilik Klinik atau MOU antara dokter dengan pemilik Klinik atau
1 1
Surat pernyataan sebagai pemilik klinik Surat pernyataan sebagai pemilik klinik
2 IMB Klinik / Izin Klinik 2 IMB Klinik / Izin Klinik
3 Denah Ruangan & Lokasi 3 Denah Ruangan & Lokasi
4 Surat Pernyataan dokter (terlampir) 4 Surat Pernyataan dokter (terlampir)
C. Tambahan Bagi Dokter Non Anggota Kab. Bandung C. Tambahan Bagi Dokter Non Anggota Kab. Bandung
1 Pengantar IDI Setempat (Asli) 1 Pengantar IDI Setempat (Asli)
2 Pengantar DINKES Setempat (Sesuai KTP) 2 Pengantar DINKES Setempat (Sesuai KTP)
D. Rekom Pengantar / Mutasi / PPDS / Perubahan Data D. Rekom Pengantar / Mutasi / PPDS / Perubahan Data
Alamat/Jam/dll Alamat/Jam/dll
1 Isi Form Permohonan 1 Isi Form Permohonan
2 KTP /Domisili 2 KTP /Domisili
3 Ijazah Dokter Umum / Spesialis 3 Ijazah Dokter Umum / Spesialis
4 Surat Tanda Registrasi (STR) 4 Surat Tanda Registrasi (STR)
5 SIP yang dimiliki 5 SIP yang dimiliki
Catatan : Catatan :
- Seluruh persyaratan tersebut di copy dan memakai map - Seluruh persyaratan tersebut di copy dan memakai map
- Berkas diterima dan akan di proses bila sudah lengkap - Berkas diterima dan akan di proses bila sudah lengkap
- Lamanya proses maksimal 14 hari kerja dari berkas lengkap - Lamanya proses maksimal 14 hari kerja dari berkas lengkap
- Rincian Pembayaran : - Rincian Pembayaran :
● Iuran / Kontribusi : Rp. 25.000/bln ● Iuran / Kontribusi : Rp. 25.000/bln
Minimal Minimal
● Untuk Spesialis : Rp. 50.000/bln ● Untuk Spesialis : Rp. 50.000/bln
Pembayaran : Pembayaran :
● Rekomendasi : Rp. 50.000 ● Rekomendasi : Rp. 50.000
3 Thnatau s/d masa 3 Thn atau s/d masa
● Pendaftaran : Rp.100.000 ● Pendaftaran : Rp.100.000

Tgl Diperiksa : …...................................................... Tgl Diperiksa : …......................................................

Tgl Diserahkan Kesekretaris : …...................................................... Tgl Diserahkan Kesekretaris : …......................................................
Tgl Diserahkan Ke Ketua : …...................................................... Tgl Diserahkan Ke Ketua : …......................................................
Bandung,..................................... Bandung,.....................................
Petugas Sekretariat Petugas Sekretariat

_________________________ _________________________

Catatan Pemeriksa : Catatan Pemeriksa :

Bank BJB an. Ikatan Dokter Indonesia norek 0070286041001
Info Lebih Lanjut CP : 085624230087 (Ferry)
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Bank BJB an. Ikatan Dokter Indonesia norek 0070286041001
Info Lebih Lanjut CP : 085624230087 (Ferry)
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

Paraf Paraf
Lembar ini harap disertakan dalam Lembar ini harap disertakan dalam
berkas pengajuan untuk di periksa berkas pengajuan untuk di periksa