SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN

DAN KEBENARAN DATA

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat Rumah :
Telepon :
Nomor Handphone :
E-mail :
Kompetensi :
No. STR :
Masa berlaku STR sampai :

Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa:

1. Bersedia mentaati Peraturan sesuai dengan Perundang-Undangan yang berlaku;
2. Data yang di upload dalam e-Izin sesuai dengan aslinya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan
Surat Izin.

Ngawi,
Yang membuat pernyataan,

Materai
(…………………….…………….…..)