REGISTER INDIVIDU PEMERIKSAAN IBU NIFAS

PUSKESMAS : PROVINSI : DESA :

ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :
TELP/FAX : KECAMATAN : TAHUN :

registrasi Tanda vital Pelayanan integrasi program Pelayanan KB Komplikasi Dirujuk Ke Keadaan

Waktu Pelaksanaan
Obat Anti Malaria
Pemeriksaan CD4
Vit A Ibu 2 Tablet
Catat di buku KIA
tanggal bersalin

Pulang (H/M)
Perencanaan
Obat Anti TB

Foto Thorak

Puskesmas

Tiba( H/M)
Fe( Tablet)

R Bersalin

RSIA/RSb
Lain-Lain

Lain-Lain
Infeksi
NO Tanggal No Ibu Nama Ibu Alamat

Hr ke

Suhu

HDK
PPP
TD

RS
KF
Ket

1)KF 2) METODE KB
KF-1:0 Jam-3 hari 1. Pil 5.Kondom
KF-2 : 5 Hari-14 hari 2. Suntik 6. MOW
KF-3 : 35 hari-42 hari 3.Implant 7 MOP
4 IUD 8 Cara Lain
 KOHORT PERSALINAN IBU
PUSKESMAS : PROVINSI : DESA :
ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :
TELP/FAX : KECAMATAN : TAHUN :

Waktu Persalinan Manajemen Aktif Pelayanan Kegiatan RujukanKeada

Persalinan Keadaan Integrasi Program*** Komplikasi
Kala I Aktif Kala II Bayi Lahir Plasenta Lahir Kala III IMD Fasilitas Kesehatan an

Menggunakan partograf
Peregangan Tali Pusat
Tempat Cara Bersalin

Masase Fundus Uteri

Catat di Buku KIA

Obat Anti Malaria

Injeksi Oksitosin
Berat Bayi Lahir
Usia Kehamilan

Obat Anti TB

Puskesmas
Bayi (H/M)

Bayi (H/M)
Usia HPHT

Presentasi

R Bersalin
Ibu (H/M)

Ibu (H/M)
Penolong

RSIA/RSb
NO NO IBU Nama Ibu

ARV prof

Lain-Lain
Lain-lain
Tanggal
Tanggal

Tanggal

Tanggal

distosia
Alamat

<1 jam

>1 jam

Infeksi
HDK
Jam

Jam

Jam

Jam

PPP

RS
1) PRESENTASI 2) TEMPAT PERSALINAN 3) PENOLONG
BK : Belakang Kepala MK: Muka KK : Kaki
PK : Puncak Kepala BG : Bokong Llo : Letak Lintang/Oblig 1. Rumah 4. Puskesmas 7.RS 1.Keluarga 4. dr.Umum 7.Tidak ada
DH : Dahi 2 Poskesdes 5. RB 8 RS ODHA 2. Dukun 5. Dr.Spesialist
3. Pustu 6. RSIA 9. Lainnya 3. Bidan 6. Lainya