PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI DAREH
KABUPATEN DHARMASRAYA
Jln. Lintas Sumatera Km. 2 Sungai Dareh

Kode Pos : 27614 Telp. (0754) 40018 Email : Hcxdareh007@gmail.com

Nomor : 444 / 1737B /PKM-SD/ IX / 2021 Sungai Dareh, 14 September 2021

Lampiran :
Perihal : Permintaan Kebutuhan Kepada Yth :
Kedai Bocil
Di
Tempat

Dengan hormat,
Dengan ini disampaikan Permintaan Kebutuhan dalam rangka kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat Melalui Pemicuan STBM Pilar ke-1 di Jorong Bukik Barangan pada hari Rabu
tanggal 15 September 2021, dengan kebutuhan sebagai berikut :

NO URAIAN VOLUME SATUAN HARGA

1 Snack 20 Bungkus Rp. 8.000 Rp. 160.000
Total Rp. 160.000

Demikian disampaikan atas bantuan dan kerjasamanya yang baik kami ucapkan
terimakasih.

Yang Meminta

Sukmawati
NIP.197103141993032003
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI DAREH
KABUPATEN DHARMASRAYA
Jln. Lintas Sumatera Km. 2 Sungai Dareh
KodePos : 27614 Telp. (0754) 40018email :Hcxdareh007@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 444/ /PKM-SD/ IX / 2021

Pada hari ini, Rabu tanggal Lima Belas Bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
berdasarkan Surat Permintaan Kebutuhan Nomor : 444 / / PKM-SD/ IX / 2021 perihal
Permintaan Kebutuhan tanggal 14 September 2021, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : Enda Fitria Arsan, A.Md.Keb

Jabatan : Kedai Bocil
Alamat : Sungai Dareh
Disebut : Pihak I (Pertama)

II. Nama : Sukmawati

Jabatan : Pengelola Kesling
Alamat : Sungai Dareh
Disebut : Pihak II (Kedua)
Dimana pihak I (Pertama) telah menyerahkan barang kepada pihak II (Kedua) berupa :
NO URAIAN VOLUME SATUAN HARGA
1 Snack 20 Bungkus Rp. 8.000 Rp. 160.000

Total Rp. 160.000

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Pihak II (Kedua) Pihak I (Pertama)

Sukmawati Enda Fitria Arsan, A.Md.Keb

NIP.19710314 199303 2 003

Sungai Dareh

Mengetahui
Kepala,

Hj.Muliati, SKM
Penata TK I / III d
NIP.1969112 819903 2 003