#Draft5 Panduan Surveilans Kualitas Air Minum Rumah Tangga 290822

i
KATA PENGANTAR
Sehubungan amanat dan target yang dimandatkan kepada Pemerintah Indonesia untuk
Sustainable Development Goals (SDGs) goal 6.1 yaitu mencapai 100% akses air minum
aman, maka disadari bahwa kualitas air minum merupakan hal penting yang perlu dijamin
pemenuhannya dan karenanya perlu dilakukan pengawasan kualiatas air minum. Intervensi
untuk pencapaian air minum aman mencakup pengamanan kualitas air dari penyelenggara
air minum hingga ke pengguna air minum. Dalam implementasinya, pengamanan kualitas
air minum di penyelenggara dilakukan melalui penyusunan dan pelaksanaan Rencana
Pengamanan Air Minum (RPAM) yang didalamnya dilakukan uji kualitas dan pengamanan
kualitas air minum di pengguna dalam hal setiap Rumah Tangga dilakukan melalui
surveilans kualitas air minum rumah tangga yang dilaksanakan oleh Petugas Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota penanggung jawab Kesehatan Lingkungan dibantu oleh Tenaga
sanitasi lingkungan (TSL) Puskesmas setiap 1 tahun sekali. Adapun output akhir yang
diharapkan adalah meningkatnya edukasi masyarakat dalam akses kualitas air minum yang
aman sebagai bagian dari implementasi pilar ke 3 STBM.
Panduan pelaksanaan Surveilans Kualitas Air Minum Rumah Tangga (Surveilans KAMRT)
ini merupakan pedoman penting bagi Kesehatan Lingkungan di Kabupaten/Kota bersama
Tenaga sanitasi lingkungan (TSL) Puskemas untuk secara bersama dalam melaksanakan
Pengawasan Kualitas Air Minum (PKAM), mulai dari (1) wawancara dan pelaksanaan
Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) (2) pengambilan sampel air minum, (3) pengujian dan
analisis hasil (4) penyusunan rekomendasi untuk pelaksanaan tindak lanjut (5) pencatatan
dan pelaporan hasil yang dilakukan dalam rangka peningkatan kinerja pengawasan
Kabupaten/Kota kepada pimpinan dan stake holder terkait serta setiap penyelenggara
pengelola air minum dan masyrakat khususnya untuk peningkatan kepedulian dalam
mendapatkan akses air minum yang aman.
Dengan panduan pelaksanaan ini diharapkan Pemerintah Kabupaten/Kota dan Tenaga

sanitasi lingkungan (TSL) khususnya dapat memahami misi, tujuan, dan target yang
diharapkan, serta mempunyai kesamaan persepsi dalam operasionalisai teknis kegiatan
surveilans kualitas air minum dimaksud sesuai dengan apa yang telah dijelaskan di dalam
panduan secara efektif dan efisien.
Jakarta, Maret 2022

Direktur Penyehatan Lingkungan
dr. Anas Ma’ruf, MKM
ii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ................................................................................................. i

DAFTAR ISI ............................................................................................................ ii
DAFTAR TABEL .................................................................................................... iii
DAFTAR GAMBAR ................................................................................................ iv
DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................................... v
BAB I
PENDAHULUAN ..................................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang ................................................................................................. 1
1.2 Sasaran ........................................................................................................... 2
1.3 Ruang Lingkup ................................................................................................. 2
BAB II
TUJUAN DAN MANFAAT ........................................................................................ 4
2.1 Tujuan ............................................................................................................. 4
2.2 Manfaat ........................................................................................................... 4
BAB III
METODOLOGI ........................................................................................................ 5
3.1 Definisi Operasional dan Indikator.................................................................... 5
3.2 Parameter Kualitas Air Minum ......................................................................... 9
3.3 Tempat dan Waktu ........................................................................................ 10
3.4 Populasi, Sampel, dan Besar Sampel ............................................................ 11
3.5 Kalibrasi dan Komparasi ................................................................................ 14
3.6 Prosedur Pengambilan Sampel ..................................................................... 17
3.7 Jenis dan Cara Pengumpul Data .................................................................. 22
3.8 Bahan dan Alat Pengumpulan Data ............................................................... 22
BAB IV
ORGANISASI PENYELENGGARA ....................................................................... 39
BAB V
PELAPORAN ......................................................................................................... 43
BAB VI
PENUTUP ............................................................................................................. 44
DAFTAR PUSTAKA
iii
DAFTAR TABEL
Tabel 3.1 Ladder (tingkatan) Air Minum Layak Menuju Aman ................................. 5
Tabel 3.2 Target RPJMN Rumah Tangga Memiliki Akses Air Minum Layak dan
Akses Air Minum Aman ........................................................................... 8
Tabel 3.3 Target RPJMN 2020 – 2024 Perentase Sarana Air Minum
diawasi/diperiksa Kualitas Air Minumnya Sesuai Standar ........................ 8
Tabel 3.4 Daftar Parameter Kualitas Air Minum ........................................................9
iv
DAFTAR GAMBAR
v
DAFTAR LAMPIRAN
PEMBIAYAAN ....................................................................................................... 45
KUESIONER ......................................................................................................... 47
FORM INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN ………………………………..…….53
vi
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Perlindungan kesehatan masyarakat dari penyakit berbasis lingkungan merupakan tujuan

pengamanan air minum yang aman melalui pengawasan kualitas air minum yang
berkelanjutan, untuk mendapatkan air minum yang aman sampai dengan tingkat Rumah
Tangga, hal ini sejalan dengan amanah dari Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan khususnya pasal 163 ayat 3 “Lingkungan Sehat
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) bebas dari unsur unsur yang menimbulkan gangguan
Kesehatan antara lain dari air yang tercemar. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia
Nomor 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan Lingkungan “ Kualitas lingkungan yang sehat
ditentukan melalui pencapapaian atau pemenuhan standar baku mutu kesehatan lingkungan
dan persyaratan Kesehatan melalui media air di lingkungan permukiman, tempat kerja,
tempat rekreasi, dan tempat fasilitas umum. Artinya dalam perlindungan Kesehatan
masyarakat diperlukan jaminan kualitas air minum yang menjadi kebutuhan hidup adalah air
minum yang aman.
Komitmen Pemerintah Indonesia bersama dengan masyarakat dunia untuk mencapai Target
6.1 dari Sustainable Development Goals (SDGs) “By 2030, achieve universal and equitable
access to safe and affordable drinking water for all” menuntut kita untuk berkomitmen dalam
pemenuhan kualitas air minum yang aman beserta pemantauannya bagi seluruh rakyat
Indonesia. SDGs merupakan rencana aksi yang disepakati oleh para pemimpin dunia,
termasuk Indonesia. SDGs tujuan 6 menargetkan pada tahun 2030 mencapai universal
akses dan adil terhadap air minum yang aman dan terjangkau untuk semua, serta
meningkatkan partisipasi masyarakat dalam meningkatkan kualitas lingkungan.
Untuk melaksanakan tujuan 6 tersebut, maka perlu upaya yang tersinergi baik tingkat pusat,
daerah, lintas program, sektor terkait, mitra pembangunan air minum dan sanitasi untuk
penguatan pengaturan dan pelaksanaan dari sisi kebijakan, strategi, operasionalisasi
pelaksanaan pencapaian target ketersediaan air dari sisi kuantitas, kontiunitas,
keterjangkuan dan kualitas.
Kesehatan dalam menjamin kualitas air minum aman sampai dengan tingkat Rumah Tangga
diperlukan penguatan upaya pengawasan kualitas air minum internal dan eksternal baik
tingkat hulu dalam hal ini sumber sarana air minum dan pengawasan hilir adalah sampai
dengan tingkat Rumah Tangga. Dengan tujuan untuk memastikan jaminan mutu air yang
1
didistribusikan sampai dengan tingkat sasaran dalam hal ini Rumah Tangga atau
masyarakat yang siap minum adalah air minum yang aman.
Pengawasan internal menjadi tanggung jawab para pelaksana penyelenggara air minum
untuk memastikan bahwa sistem penyediaan air minum yang siap didistribusikan adalah air
minum yang aman. Pengawasan eksternal dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten,
dimana pengawasan kualitas air minum dalam hal ini Tenaga sanitasi lingkungan
(TSL)/penanggung jawab Kesehatan Lingkungan di Puskesmas melakukan operasionalisasi
pelaksanaannya. Capaian hasil kinerja pengawasan mulai tingkat kabupaten/kota dengan
menterjemahkan capaian target per tahun. Masing-masing daerah dalam upaya mencapai
kualitas air minum tingkat rumah tangga aman secara nasional akan menjadi barometer
keberhasilan untuk mengevaluasi kinerja program secara komprehensif.
Upaya di tingkat Rumah Tangga adalah sebagai salah satu tolak ukur untuk mengetahui
peningkatan kualitas air minum. Oleh karen aitu dilakukan pelaksanaan surveilans kualitas
air minum rumah tangga (Surveilans KAMRT) dengan target sasaran rumah tangga dalam
rangka menjawab target SDGs ukuran yang dilaksanakan adalah rumah tangga akses
terhadap air minum layak dana aman. Data yang dikumpulkan setiap tahunnya akan
dievaluasi untuk memberikan masukan ke program penyehatan air, baik dari sisi suplai dan
penanganan tingkat risiko melalui rencana pengamanan air minum pada satuan hulunya
yaitu seluruh penyelenggara air minum menghasilkan kualitas air minum yang aman.
1.2 Sasaran
1. Sasaran pelaksanaan kegiatan surveilans kualitas air minum rumah tangga ini
adalah 514 kab/kota di 34 Provinsi.
2. Sasaran pedoman surveilans kualitas air minum ini digunakan untuk petugas
kesehatan lingkungan tingkat kab/kota dan puskesmas.
1.3 Ruang Lingkup
Ruang lingkup kegiatan surveilans kualitas air minum rumah tangga sebagai berikut:
1. Lokasi surveilans menggunaan batasan per kabupaten/kota.
2. Data dasar pendataan adalah rumah tangga.
3. Surveilans Kualitas Air Minum Rumah Tangga merupakan bagian dari
pengawasan eksternal yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
4. Kegiatan yang dilakukan melalui:
a. Wawancara dengan menggunakan kuesioner Surveilans KAMRT
2
b. Inspeksi kesehatan lingkungan pengawasan kualitas air minum (PKAM)
dilakukan di sarana air minum (SAM) rumah tangga.
c. Pengambilan sampel air minum (sarana air minum utama dan siap minum)
diambil di rumah tangga.
d. Pengujian sampel adalah menggunakan alat pengawasan Kesehatan
Lingkungan (Tenaga sanitasi lingkungan (TSL) Kit untuk uji kualitas air minum
yang telah terkalibrasi) yang dimiliki oleh Puskesmas/Kabupaten/Kota. Bagi
kab/kota atau puskesmas yang belum memiliki alat Tenaga sanitasi lingkungan
(TSL) kit dapat melakukan pengujian sampel air minum pada laboratorium
terakreditasi.
e. Analisis data, menyusun rencana tindak lanjut (sebagai bahan komunikasi
resiko).
f. Sosialisasi dan advokasi.
g. Pelaporan dilakukan menggunakan aplikasi e-monev PKAM.
h. Pelaksana adalah Dinas Kabupaten/Kota dan Tenaga sanitasi lingkungan (TSL)
puskesmas/penanggung jawab kesehatan Lingkungan di Puskesmas.
3
BAB II
TUJUAN DAN MANFAAT
2.1 Tujuan
Memberikan panduan kepada petugas kebupaten/kota dalam melakukan surveilans kualitas

air minum aman rumah tangga di Indonesia sebagai bagian dari implementasi pilar 3 STBM
di setiap kabupaten/kota di Indonesia.
Dengan outcome dampaknya adalah peningkatan derajat kesehatan masyarakat melalui

meminimalisasi kejadian penyakit berbasis air dengan penyediaan akses air minum aman
mulai dari penyelenggara sampai dengan tingkat rumah tangga dari titik sarana awal sampai
dengan titik konsumsi siap minum.
Tujuan Khusus;
1. Memberikan panduan dalam melaksanakan identifikasi resiko dan pengelolaan resiko
yang ada pada sarana air minum di rumah tangga.
2. Mendapatkan kualitas air minum aman.
3. Memberikan panduan dalam memperoleh data praktik pengelolaan air minum rumah
tangga dan dampak kesehatan (PAM-RT).
2.2 Manfaat
Memberikan rekomendasi untuk:

1. Penetapan kebijakan bahan advokasi pengamanan air minum aman.
2. Peningkatan surveilans kualitas air minum rumah tangga pada penyelenggara air
minum aman dengan hasil uji kualitas yang terdokumentasi dan ditindaklanjuti dengan
(1) perbaikan rencana pengamanan air minum (RPAM)
(2) peningkatkan sarana yang terlindungi dan,
(3) hasil produksi airnya memiliki persyaratan kualitas air minum.
3. Peningkatan kepedulian masyarakat untuk mendapatkan dan mengkonsumsi air minum
aman.
4. Menjadi data rutin untuk monitoring capaian SDGs pertahun dan implementasi pilar 3
STBM.
4
BAB III
METODOLOGI
3.1 Definisi Operasional dan Indikator
Definisi air minum yang digunakan mengacu pada lampiran Peraturan Presiden Nomor 59
Tahun 2017 tentang Pelaksanaan Pencapaian Tujuan Pembangunan Berkelanjutan, yang
dimaksud dengan “air minum” dalam panduan ini adalah air yang digunakan untuk
keperluan minum, masak, menyiapkan makanan, dan personal hygiene. Dan sesuai dengan
Permenkes Standar Baku Mutu Kualitas Air Minum dan Persyaratan Kesehatan, air minum
adalah air yang melalui proses pengolahan atau tanpa proses pengolahan yang memenuhi
syarat kesehatan dan dapat langsung diminum.
Konsep secara utuh untuk air minum aman dilakukan melalui pendekatan target berbasis
perlindungan dan meningkatkan kualitas air minum dan kesehatan manusia (terukur secara
kualitas dan berdasarkan penilaian risiko bahaya). Kegiatan dilaksanakan melalui surveilans
pengawasan kualitas air minum hulu sampai dengan hilir dari tahap seluruh penyelenggara
air minum (pengawasan internal) dengan penerapan Rencana Pengamanan Air Minum
(RPAM) termasuk uji kualitas yang dikirim kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota selaku
pengawas eksternal dan dilanjutkan dengan uji petik pada sarana air minum sampai dengan
titik rumah tangga untuk memastikan jaminan air minum aman. Upaya tindak lanjut
berikutnya adalah peningkatan edukasi dan implementasi pengelolaan air minum di rumah
tangga (PAMRT).
Sebagai perhitungan dalam menganalisa setiap tingkatkan air minum layak menuju aman,
mengacu kepada Ladder SDGs yang diturunkan dalam Meta Data Target Indikator Air
Minum yang dikeluarkan oleh Bappenas dalam penilaian akses rumah tangga mendapatkan
tingkatan air minum layak dan aman. Sesuai dengan indikator 6.1.1 diamanatkan proxi
ladder 5 adalah merupakan indikator utama rumah tangga menggunakan sumber air minum
aman. Dijelaskan tingkatkan Rumah Tangga akses terhadap sumber air minum layak
menuju sumber air minum aman dalam tabel 3.1.
5
Tabel. 3.1
Ladder (tingkatan) Air Minum Layak Menuju Aman
Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah
Tangga Tangga Tangga Tangga Tangga
Kategori Tidak Ada Akses tidak Akses layak Akses layak Akses Air
4K Akses layak terbatas dasar Aman
(Ladder 1) (Ladder 2) (Ladder 3) (Ladder 4) (Ladder 5)

Kuantitas Sumber air Sumber air Sumber air Sumber air Sumber air
secara minum yang minum yang minum yang minum yang
langsung berasal dari berasal dari berasal dari berasal dari
tanpa sumber air sumber air sumber air sumber air
pengolaha tidak terlindungi terlindungi terlindungi
n yang terlindungi (dengan hasil (dengan hasil (dengan hasil
berasal (dengan IKL kategori IKL kategori IKL kategori
dari air hasil IKL rendah dan rendah dan rendah dan
permuka- kategori sedang) sedang) sedang)
an tinggi)
Keterjang Waktu Waktu tempuh Waktu tempuh
kauan tempuh mengumpulka mengumpulka
mengumpulk n air dari n air dari
an air dari rumah ke rumah ke
rumah ke sumber air sumber air
sumber air minum minum
minum sebesar ≤ 30 sebesar ≤ 30
sebesar > 30 menit kecuali menit kecuali
menit air kemasan air kemasan
dan air isi dan air isi
ulang ulang
Kontinuitas Rumah tangga
dapat
mengakses air
minum saat
dibutuhkan
(tidak
mengalami
kesulitan
pasokan air
selama 24
jam)
Kualitas Kualitas air
minum sesuai
dengan
standar
kualitas air
minum
nasional untuk
bakteri fecal
dan kimia
Sarana - Sungai - Sumur Akses Air Minum Layak : Akses Air
6
- Danau/ tidak Jika Rumah Tangga Minum Aman :
Waduk terlindungi Menggunakan SAM dari salah 1. Jika RT
- Irigasi - Mata air satu jenis SAM berikut : mengguna
tidak - air kemasan kan jenis
terlin- - air isi ulang/ depot air minum SAM
dung - ledeng/perpipaan, kran Layak
umum 2. SAM
- sumur bor/pompa berada
- Sumur Gali terlindungi dalam
- mata air terlindungi jangkauan
- penampungan air hujan rumah di
- Hidran dalam
- terminal air pagar
- air yang dijual eceran atau 3. Tersedia
keliling sepanjang
waktu
4. Bebas
Kontamina
si (Fisik,
Kimia,
Biologi)
Penjelasan Ladder (tingkatan) sumber air minum sebagai berikut;
1. Ladder 1: Tidak ada akses
Artinya: rumah tangga menggunakan sumber air secara langsung tanpa pengolahan
yang berasal dari air permukaan seperti sungai, danau, waduk, atau kolam.
2. Ladder 2: Akses tidak layak
Artinya: rumah tangga menggunakan sumber air minum yang berasal dari sumur tidak
terlindung atau mata air tidak terlindung atau sumber air minum lainnya yang tidak
terlindungi (sebagai implementasi dalam inspeksi kesehatan lingkungan untuk
pengawasan kualitas air minum pada sarana adalah ketika penilaian masuk dalam
katagori resiko tinggi).
3. Ladder 3: Akses layak terbatas
Artinya: rumah tangga menggunakan sumber air minum layak (dengan resiko penilaian
inspeksi kesehatan lingkungan kualitas sarana berada pada katagori Rendah dan
Sedang) dan waktu untuk mengumpulkan air dari sumber air ke rumah (pulang pergi,
termasuk waktu antri) lebih dari 30 menit.
4. Ladder 4: Akses layak dasar
Artinya: rumah tangga menggunakan sumber air minum layak (dengan resiko penilaian
inspeksi kesehatan lingkungan kualitas sarana berada pada katagori Rendah dan
7
Sedang) dan waktu untuk mengumpulkan air dari rumah ke sumber air minum (pulang
pergi, termasuk waktu antri) kurang atau sama dengan 30 menit.
5. Ladder 5: Akses air aman
Artinya: rumah tangga menggunakan sumber air minum layak, lokasi sumber air minum
berada di dalam atau di halaman rumah (on premises), tersedia setiap saat dibutuhkan,
dan memenuhi syarat kualtas air minum sesuai dengan baku mutu kualitas sesuai
Peraturan Menteri Kesehatan yang berlaku.
Target indikator Prioritas Nasional capaian untuk air minum tahun 2020 – 2024 dalam
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) adalah sebagai berikut:
Tabel 3.2
Target RPJMN Rumah Tangga Memiliki Akses Air Minum Layak dan
Akses Air Minum Aman
Indikator Target 2024 Target 2030
Rumah tangga
memiliki akses air 100% 100%
minum layak
Rumah tangga
memiliki akses air 15% 45%
minum aman
Pencapaian tabel 3.2 dilakukan melalui Susenas, namun untuk mencapai target dua
indikator tersebut di atas dilakukan melalui surveilans kualitas air minum di rumah tangga
secara rutin oleh 514 kab/kota yang sekaligus melaksanakan sosialisasi PAM-RT. Pilar ke 3
STBM untuk meningkatkan edukasi serta membangun kepedulian masyarakat mendapatkan
air minum yang aman.
Tabel 3.3
Target RPJMN 2020-2024 Persentase Sarana Air Minum Diawasi /Diperiksa
Kualitas Air Minumnya Sesuai Standar
Target 2020 Target 2021 Target 2022 Target 2023 Target 2024
60% 64% 68% 72% 76%
8
3.2 Parameter Kualitas Air Minum
Pengujian kualitas air minum baik di internal maupun eksternal sampai dengan titik rumah
tangga, mengikut parameter wajib air minum pada Standar Baku Mutu Kualitas Air Minum:
Tabel 3.4
Daftar Parameter Kualitas Air Minum
No Jenis Parameter Kadar maksimum Satuan Metode
yang Pengujian
diperbolehkan
Mikrobiologi
1 Escherichia coli 0 CFU/100ml SNI/ APHA
2 Total Coliform 0 CFU/100ml SNI/ APHA
Fisik
o
3 Suhu Suhu udara ± 3 C SNI/APHA
4 Total Dissolve Solid <300 mg/L SNI/APHA
5 Kekeruhan <3 NTU SNI atau yang
setara
6 Warna 10 TCU SNI/APHA
7 Bau Tidak berbau - APHA
Kimia
8 pH 6.5 – 8.5 - SNI/APHA
9 Nitrat (sebagai NO3) 20 mg/L SNI/APHA
(terlarut)
10 Nitrit (sebagai NO2) 3 mg/L SNI/APHA
(terlarut)
11 Kromium valensi 6 (Cr6+) 0,01 mg/L SNI/APHA
(terlarut)
12 Besi (Fe) (terlarut) 0.2 mg/L SNI/APHA
13 Mangan (Mn) (terlarut) 0.1 mg/L SNI/APHA
14 Sisa khlor (terlarut) 0,2-0,5 dengan mg/L SNI/APHA
waktu kontak 30
menit
15 Arsen (As) (terlarut) 0.01 mg/L SNI/APHA
16 Kadmium (Cd) (terlarut) 0.003 mg/L SNI/APHA
17 Timbal (Pb) (terlarut) 0.01 mg/L SNI/APHA
18 Flouride (F) (terlarut) 1.5 mg/L SNI/APHA
19 Aluminium (Al) (terlarut) 0.2 mg/L SNI/APHA
9
3.3 Tempat dan Waktu
Pelaksanaan surveilans dilaksanakan oleh 514 kabupaten/kota dengan sasaran lokus

seluruh Puskesmas. Waktu pelaksanaan kegiatan tidak melewati : triwulan ke-3 setiap
tahunnya sehingga hasil dapat menjadi potret keberhasilan klaim pilar 3 STBM dan klaim
pencapaian akses air minum aman.
Kegiatan Triwulan
I II III IV
Kementerian Kesehatan
(a) Penyiapan surat edaran ✔
(b) Penyiapan pedoman teknis, video tutorial, dan media lainnya ✔
(c) Peningkatan kapasitas petugas ✔
(d) Penyiapan sistem aplikasi e-monev PKAM berjalan lancar ✔
(e) Melakukan monitoring, evaluasi, dan manajemen data ✔ ✔
(f) Diseminasi ke stakeholder ✔
Dinas Kesehatan Provinsi
(a) Koordinasi kepada kabupaten/kota ✔
(b) Supervisi dan monitoring di kabupaten/kota ✔
(c) Pendampingan manajemen data ✔
(d) Diseminasi ke stakeholder ✔
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
(a) Penyiapan koordinator pelaksana ✔
(b) Penyiapan sumberdaya petugas, alat, bahan reagensia dan ✔
instrument
(c) Peningkatan kapasitas petugas Puskesmas ✔
(d) Pendampingan pada saat proses surveilans IKL ✔ ✔
(e) Pendampingan manajemen data observasi ✔ ✔
(f) Pelaporan hasil surveilans fisik dan wawancara ke e monev PKAM ✔ ✔
(g) Diseminasi data ke stakeholder ✔
Puskesmas
(a) Penyiapan alat uji kualitas dan kelengkapannya ✔
(b) Memastikan kembali bahan reagensia, instrument wawancara, form ✔
IKL secara target sasaran wilayah kerja
(c) Pelaksanaan wawancara, IKL, pengujian kualitas air ✔ ✔
(d) Pengolahan data dan input data ke sistem pengolahan dan analisis ✔ ✔
data aplikasi e-monev PKAM
(e) Penyiapan bahan sosialisasi hasil surveilans ke masyarakat ✔
10
3.4 Populasi, Sampel, dan Besar Sampel
Surveilans kualitas air minum yang dilakukan di rumah tangga diharapkan dapat
merepresentasikan kondisi kualitas air minum dalam suatu wilayah, dalam hal ini adalah
wilayah kabupaten/kota.
1. Populasi
Populasi dalam surveilans rumah tangga adalah seluruh rumah tangga yang ada
disetiap kab/kota.
2. Rumah Tangga
Rumah tangga biasa adalah seseorang atau sekelompok orang yang mendiami
sebagian atau seluruh bangunan fisik/sensus, dan biasanya makan bersama dari
satu dapur. Yang dimaksud dengan makan dari satu dapur adalah mengurus
kebutuhan sehari-hari bersama menjadi satu. (mengacu ke BPS/dari pedoman
Riskesdas).
3. Sampel
Sampel dalam surveilans rumah tangga adalah sebagian dari rumah tangga yang
diambil.
Besar sampel dihitung dengan satuan unit terkecilnya adalah Puskesmas
dengan minimal sampel rumah tangga sebanyak 15 rumah tangga (dengan uji
kualitas masing-masing rumah tangga 2 sampel yaitu point of access dan
point of use). Dengan teknik random sampling (Rumah tangga dengan
memperhitungkan rumah tangga yang menggunakan jaringan perpipaan
PDAM, Komunal /KPSPAMS, BUMDes, penampungan air hujan dan bukan
jaringan perpipaan (masyarakat yang mandiri menggunakan akses air minum,
contoh : sumur rumah tangga sendiri, pompa tangan, sumur bor dengan
pompa listrik).
Contoh :
1. Kabupaten A memiliki 50 Puskesmas, berarti 1 Puskesmas 15 rumah tangga
dikali 50 Puskesmas sehingga total rumah tangga Kabupaten/Kota 750 rumah
tangga. Titik sampel pengujuan air minumnya, 1 rumah tangga diambil 2 sampel
yaitu point of access dan point of use.
Jumlah rumah tangga yang diambil pada Kabupaten A = 50 Puskesmas x 15
rumah tangga = 750 rumah tangga
Jumlah sampel yang diambil Puskesmas di Kabupaten A = 2 x 750 = 1500
sampel
2. Kota B memiliki 10 Puskesmas, berarti jika 1 Puskesmas 15 rumah tangga dikali

10 Puskesmas total nya masih 150 rumah tangga. Untuk memenuhi minimal
sampel 200 rumah tangga maka, setiap puskesmas harus di naikkan kembali
jumlah rumah tangga per masing-masing puskesmas menjadi minimal 20 sampel
11
rumah tangga sehingga total 200 rumah tangga minimal Kabupaten/Kota. Titik
sampel pengujuan air minumnya, 1 rumah tangga diambil 2 sampel yaitu point of
access dan point of use.
Jumlah rumah tangga yang diambil pada Kota B= 10 Puskesmas x 20 rumah

tangga = minimal 200 rumah tangga
Jumlah sampel yang diambil Puskesmas di Kota B = 2 x 200= minimal 400

sampel
3. Kota C memiliki 4 Puskesmas, berarti jika 1 Puskesmas 15 rumah tangga dikali 4

Puskesmas total nya masih 60 rumah tangga. Untuk memenuhi minimal sampel
200 rumah tangga maka, setiap puskesmas harus di naikkan kembali jumlah
rumah tangga per masing-masing puskesmas menjadi minimal 50 sampel rumah
tangga sehingga total 200 rumah tangga minimal Kabupaten/Kota. Titik sampel
pengujuan air minumnya, 1 rumah tangga diambil 2 sampel yaitu point of access
dan point of use.
Jumlah rumah tangga yang diambil pada Kota C = 4 Puskesmas x 50 rumah

tangga = minimal 200 rumah tangga
Jumlah sampel yang diambil Puskesmas di Kota C = 2 x 200= minimal 400

sampel
*Keterangan :
1 sampel rumah tangga terdiri dari 2 titik sampel kualitas air minum yaitu :
- point of use (air siap minum)
- point of acess (sarana air minum)
Cara memilih sampel rumah tangga sbb;

1. Kabupaten/Kota harus memperhitungkan besaran tanggungjawab pengawasan
eksternal yang akan dilakukan melalui uji petik yang pelaksanaannya di
implementasikan bersamaan dengan Surveilans Kualitas Air Minum Rumah
Tangga.
2. Cara memperhitungkannya adalah, melakukan pemetaan sarana komunal
(KPSPAM Pamsimas/non Pamsimas, BUMDes), institusi (PDAM) serta rumah
tangga yang akses terhadap sarana air minum yang ada di Kabupaten/Kota
(jaringan perpipaan atau bukan jaringan perpipaan/mandiri).
Contoh :
Kabupaten A : akses rumah tangga berasal dari PDAM, KPSPAM Pamsimas,
BUMDes, mandiri (BJP). Maka :
a. Berapa jumlah layanan rumah tangga ke KPSPAM Pamsimas/non
Pamsimas, BUMDes?
12
b. Berapa jumlah layanan rumah tangga ke PDAM?
c. Berapa jumlah layanan rumah tangga yang akses mandiri (bukan jaringan
perpipaan komunal/mandiri)?
Perhitungan mengikuti dengan ketentuan jaringan perpipaan :
Jumlah penduduk yang Jumlah sampel

dilayani
<5000 1
5000 – 100.000 1 per 5.000
> 100.000 1 per 10.000 ditambah 10
sampel
d. Contoh: Bila dari total hitungan tanggungjawab Kabupaten/Kota terhadap

pengawasan eksternal jaringan perpipaan adalah 80 sampel (baik
mikrobiologi, fisik dan kimia) dan total 1 sarana BJP dari penggunaan 400KK
adalah 1 sampel, maka total 80 sampel jaringan perpipaan + 1 sampel BJP
Komunal masuk ke dalam perhitungan Surveilans Kualitas Air Minum yang
disebar kepada masing-masing Puskesmas yang memiliki rumah tangga
akses terhadap jaringan perpipaan dan BJP komunal.
e. Sisanya adalah di ambil dari rumah tangga yang akses mandiri/BJP komunal
sampai dengan terpenuhi jumlah sampel minimal 15 sampel rumah tangga
per Puskesmas dan minimal 200 sampel rumah tangga per Kabupaten/Kota.
3. Setelah mendapatkan rumah tangga, memastikan pada rumah tangga tersebut
telah mencukupi rumah tangga dengan memperhitungkan rumah tangga
yang menggunakan jaringan perpipaan PDAM, Komunal /KPSPAM,
BUMDes, penampungan air hujan dan bukan jaringan perpipaan
(masyarakat yang mandiri menggunakan akses air minum, contoh : sumur
rumah tangga sendiri, pompa tangan, sumur bor dengan pompa listrik)
4. Setelah didapatkan selanjutnya dilakukan listing rumah tangga yang ada di
Puskesmas dan beri nomor 1 dst (kerangka sampel), detail: nama kepala rumah
tangga, alamat, RT, RW.
5. Melakukan sistematic random sampling untuk memilih rumah tangganya
(menggunakan aplikasi di handphone contoh: spin the wheel, dll atau sistem
manual seperti arisan).
6. Yang diwawancara adalah individu yang mewakili rumah tangga, diutamakan
kepala keluarga atau ibu rumah tangga atau dewasa berusia minimal 18 tahun
3.5 Kalibrasi dan Komparasi
13
Alat yang perlu dikalibrasi dan dikomparasi meliputi;
1. TDS meter (kalibrasi)
2. pH meter (kalibrasi)
3. Photometer/Spektrofotometer
Perlakuan kalibrasi TDS meter sbb;

1. Tuangkan larutan standar KCl 100 µs/cm atau 50 ppm sebanyak 100 mL ke dalam
gelas plastik
2. Bersihkan probe TDS meter dengan aquadest kemudian dikeringkan dengan tissue
3. Hidupkan TDS meter
4. Celupkan dan diamkan probe dalam larutan standar (probe terendam) sampai
pembacaan stabil
5. Tekan tombol “TEMP” sampai layar berkedip
6. Amati pembacaan TDS dan bandingkan dengan nilai standar (50 ppm)
7. Jika nilai pembacaan tidak sesuai dengan kadar KCl (50 ppm), atur nilai TDS sesuai
dengan nilai standar; dengan cara: tekan tombol “HOLD” (jika hasil pembacaan TDS
lebih rendah dari 50), dan tekan tombol “ON/OFF” (jika hasil pembacaan TDS lebih
tinggi dari 50).
8. Tekan tombol “TEMP” dan tahan beberapa saat, sampai tampilan tidak berkedip
9. Catat hasil pengukuran TDS pada lembar kalibrasi dan komparasi alat
10. Untuk mencatat suhu, tekan tombol “TEMP” dan tahan beberapa saat hingga tampilan
layar pindah ke mode suhu
11. Catat hasil pengukuran suhu pada lembar kalibrasi dan komparasi alat
12. Tuangkan kembali larutan KCl ke dalam botol
13. Cuci probe hingga bersih dengan aquadest, keringkan dengan tisu
14. TDS meter siap digunakan
Perlakuan kalibrasi pH meter sbb;

1. Siapkan sampel air dalam gelas plastik
2. Nyalakan alat pH meter dengan cara menggeser tombol “ON/OFF” di bagian atas alat
3. Celupkan pH meter ke dalam sampel air, amati pembacaan pH.
4. Jika hasil pembacaan menunjukkan pH sekitar < 6, maka lakukan kalibrasi pH meter
dengan menggunakan larutan buffer pH 4 dengan cara:
• Masukkan larutan buffer pH 4 ke dalam gelas plastik
• Cuci probe pH meter mengunakan aquadest, kemudian keringkan dengan tisu.
• Celupkan probe pH meter ke dalam larutan buffer 4, tunggu hingga tampilan angka
di layar stabil
14
• Putar sekrup adjustment yang terdapat di belakang alat dengan menggunakan
obeng kecil, sampai nilai yang terbaca di layar sesuai dengan nilai standar, yaitu pH
4
• Ukur dan catat nilai pembacaan
• Msukkan kembali larutan buffer pH 4 ke dalam botol kemasannya
• Cuci probe hingga bersih dengan aquadest, lalu keringkan dengan tisu
• pH meter siap digunakan
• Jika hasil pembacaan sampel menunjukkan pH sekitar 6-8, maka lakukan kalibrasi
pH meter dengan menggunakan larutan buffer pH 7. Dengan cara:
• Masukkan larutan buffer pH 7 ke dalam gelas plastik
• Cuci probe pH meter mengunakan aquadest, kemudian keringkan dengan tisu.
• Celupkan probe pH meter ke dalam larutan buffer 7, tunggu hingga tampilan angka
di layar stabil
• Putar sekrup adjustment yang terdapat di belakang alat dengan menggunakan
obeng kecil, sampai nilai
• yang terbaca di layar sesuai dengan nilai standar, yaitu pH 7
• Ukur dan catat nilai pembacaan
• Masukkan kembali larutan buffer pH 7 ke dalam botol kemasannya
• Cuci probe hingga bersih dengan aquadest, lalu keringkan dengan tisu
• pH meter siap digunakan
Persiapan Photometer sbb;
Pilih Pilih “Pilih Pilih kembali

parameter Pilih Pilih “ON”. parameter yang
Pilih “MENU Parameter
(nitrat/nitrit/ “PENGENCERAN”. Tekan [OK] akan diuji dan
PENGATURAN” Uji”. Tekan
kromium). Tekan [OK] Tekan [OK] [OK] masukkan
Pilih angka
“MENU”. pengenceran
Tekan [OK]
Komparasi parameter nitrat sbb;
Layar
Masukkan Masukkan Tambahkan Pindahkan photometer
3,3 mL lar 20 mL lar satu sendok larutan bagian
15
Pilih Phot Masukkan Masukkan akan
[023]. Blangko larutan
SRM Nitrat standar ke
takar Nitratest menampilkan
Masukkan x30,
atas ke dalam (Aquadest/ standar
ke dalam dalam powder dan satu hasil [mg/L N
kuvet 10 ml. Tekan [OK]. Aquabidest).
labu takar tabung tablet Nitratest. dan mg/L
Tambahkan Jika pada layar Tunggu hingga
100 mL. reaksi Kocok sampel Nitricol tablet. LCD muncul perintah
Encerkan
aquadest Blanko]
menit perubahan hasil
hingga
warna pengukuran
batas ukur
Komparasi parameter nitrit sbb;
Masukkan 10 mL lar Nyalakan Photometer Masukan larutan Layar photometer akan

Masukan Blangko
Masukkan standar ke dalam ZE- standar, tekan menampilkan hasil
(Aquadest/Aqu
1,6 mL lar kuvet 10 mL. 200. Pilih Phot [024]. tombol [OK] [mg/l N dan mg/l NO2].
abides) untuk
SRM Nitrit Tambahkan 1 Masukkan angka x62. melakukan Catat hasil pengukuran.
ke dalam nitricol tablet. Tutup blanking
labu takar Aduk dan tempat kuvet, Tekan
100 mL. diamkan10 menit [OK]. Jika pada layar
Encerkan sampai terjadi LCD muncul dialog
dengan perubahan warna. [Masukan Blanko]
aquadest
hingga
Komparasi Parameter Heksavalen sbb;
batas ukur
Tambahkan satu Masukkan Blanko

tablet pereaksi Nyalakan Photometer Masukkan Layar
Masukkan 10 mL lar (Aquadest/Aqua
Chromicol No 2. ZE- larutan photometer akan
SRM chromium ke bidest) untuk
Kocok hingga larut. 200. Pilih Phot [055]. sampel, menampilkan
dalam kuvet 10 mL. melakukan
Diamkan 10 menit Kemudian tutup tekan tombol hasil [mg/L Cr].
Masukkan blanking
satu tablet tempat kuvet, Tekan [OK] Catat hasil
perubahan warna dan
pereaksisampai [OK]. Jika pada layar pengukuran.
terdapat endapan dari
terjadi partikel yang tidak LCD muncul dialog
Chromicol No.1.
Kocok hingga
larut.
3.6 Prosedur Pengambilan Sampel

Tempat pengujian sampel sbb;
• In Situ (pengujian langsung di lokasi rumah tangga): TDS dan PH
• Laboratorium lapangan: nitrat, nitrit, kromium valensi 6, dan E. coli, dan total coliform
Gambar alat pengambil sampel sbb;
16
alat pengambil sampel sbb;
Sistematika cara pengambilan sampel sbb;
17
Titik Parameter
No Sumber air Ket
sampling
Seluruh jenis SAM Insitu (tidak diambil
1 Sarana TDS dan pH
sampel)
Nitrat, nitrit, Sarana kran atau air perpipaan (termasuk Botol sampel

Cr6+ PDAM)
Sarana tanpa kran (sumur gali dengan Botol sampel

timba, PAH, sungai/kolam)
Mikrobiolog Sarana dengan sumber air menggunakan Botol sampel

i kran atau air perpipaan (non PDAM)
PDAM Plastik thiosulfat
Sarana tanpa kran (sumur gali dengan Botol sampel

timba, PAH, sungai/kolam)
Air siap Air siap minum di ruta (gelas) Insitu (tidak

2 TDS dan pH
minum diambil sampel)
Nitrat, nitrit,
Air siap minum di ruta (gelas) dr sumber
Cr6+, dan Botol sampel
non PDAM
mikrobiologi
Mikrobiologi Air siap minum yang berasal dari PDAM Plastik thiosulfat
Titik sampling sarana air minum sbb;

1. SAM rumah tangga lebih dari satu jenis: SAM utama yang digunakan oleh rumah
tangga (lihat materi penjelasan kuesioner)
2. SAM rumah tangga dari air kemasan: kran galon
3. SAM air minum isi ulang (depot air minum): kran dari galon atau wadah
penyimpanannya.
4. SAM rumah tangga dari air ledeng: kran terluar tempat sambungan pipa ledeng dan
pipa milik rumah tangga
5. SAM rumah tangga dari sumur gali (dangkal): sumur (timba atau kran terdekat dari
sumur)
6. SAM rumah tangga dari sumur bor (dalam) dengan toren: kran terdekat dari sumur
atau toren
18
7. SAM rumah tangga dari mata air (terlindung atau tidak terlindung) atau dari sumber
air permukaan (sungai, kali, waduk) atau dari hidran air atau terminal air:
 Dekat rumah: langsung di sumbernya (mata air atu air permukaan).
 Jauh dari rumah dan sulit dijangkau: kran/pipa/saluran yang menghubungkan
SAM ke rumah atau penampungan di rumah tangga
8. SAM rumah tangga membeli eceran: tempat penampungan dirumah
Titik sampling air siap minum sbb;

• Seluruh jenis SAM rumah tangga: Air siap minum (dalam gelas)
• Tetap ditanyakan sumbernya untuk membedakan wadah sampel untuk pengujian
mikrobiologi
Pengambilan sampel di SAM untuk pengujian parameter nitrat, nitrit, dan Cr6+
1) Air sumur gali dengan mesin, sumur bor lain-lain yang menggunakan kran atau air
perpipaan termasuk PDAM
Siapkan botol Buka kran, Tampung air ke Tutup botol Masukkan botlol berisi
tertutup dan alirkan air dalam botol hingga rapat sm[pel ke dalam coolbox
tempelkan selama 1 - 2 sampel, sampai lalu disegel untuk diperiksa di
stiker menit terisi 80% dari dengan laboratorium lapangan atau
kapasitas botol selotip kertas tempat yang disepakati
2) Sarana tanpa kran (sumur gali dengan timba, PAH, sungai/kolam)
Siapkan botol Ambil air dari Tampung air ke Tutup botol Masukkan botlol berisi
tertutup dan penampungan dalam botol hingga rapat sm[pel ke dalam coolbox
tempelkan Gunakan sampel, sampai lalu disegel untuk diperiksa di
stiker gelas takar terisi 80% dari dengan selotip laboratorium lapangan atau
yang dilapisi kapasitas botol kertas tempat yang disepakati
plastik steril
19
Pengambilan sampel di SAM untuk pengujian parameter mikrobiologi
1) Sumber air menggunakan kran atau air perpipaan (non PDAM)
Siapkan botol Tampung air Tutup botol Masukkan botlol berisi

Bakar kran Alirkan lagi sm[pel ke dalam
tertutup dan menggunaka air selama 1 ke dalam botol hingga
tempelkan sampel, rapat coolbox untuk
n pemantik/ - 2 menit diperiksa di
stiker. Buka korek, sampai terisi lalu disegel
tutupnya, dan 80% dari dengan laboratorium lapangan
sampai atau tempat yang
Pengambilan
usap mulut sampel di SAM
keluat asap untuk pengujiankapasitas
parameter mikrobiologi
selotip
disepakati
botol dgn alc botol kertas
2)
swabSarana tanpa kran (sumur gali dengan timba, PAH, sungai/kolam)
Siapkan botol Ambil air dari Tampung air ke Tutup botol Masukkan botlol berisi
tertutup dan penampungan dalam botol hingga rapat sm[pel ke dalam coolbox
tempelkan stiker. Gunakan gelas sampel, sampai lalu disegel untuk diperiksa di
Buka tutupnya, takar yang terisi 80% dari dengan laboratorium lapangan
dan usap mulut dilapisi plastik kapasitas botol selotip kertas atau tempat yang
botol dgn alc swab steril disepakati
Pengambilan sampel di SAM untuk pengujian parameter mikrobiologi

3) Air dari PDAM
Siapkan plastik Tampung air ke Tutup lastik Masukkan botlol berisi

Bakar kran Alirkan lagi air sm[pel ke dalam coolbox
thiosulfate dan menggunakan selama 1 - 2 dalam plastik dan rekatkan
tempelkan thiosufate, hingga rapat. untuk diperiksa di
pemantik/ menit laboratorium lapangan
stiker. Buka korek, sampai
tutupnya, dan atau tempat yang
keluat asap disepakati
usap mulut
botol dgn alc
swab
1. Pengambilan sampel untuk pengujian parameter kimia dan mikrobiologi

Air siap minum yang berasal dari non PDAM (sumur gali, sumur bor, mata air, PAH, dan
lain-lain)
20
Siapkan botol Siapkan sampel Tuangkan air Tutup botol Masukkan botlol berisi
tertutup dan air minum, dari gelas hingga rapat sm[pel ke dalam coolbox
Buka tutupnya, meminta segelas sampel, sampai dengan selotip
dan usap mulut air siap minum terisi 80% dari kertas atau tempat yang
botol dgn alc kpd ART kapasitas botol disepakati
swab
2. Pengambilan sampel untuk pengujian parameter mikrobiologi

Air siap minum yang berasal dari Air siap minum yang berasal dari PDAM
Siapkan plastik Siapkan sampel Tuangkan air Tutup plastik Masukkan plastik berisi
thiosulfate dan air minum, dari gelas ke hingga rapat sm[pel ke dalam coolbox
tempelkan dengan cara dalam plastik untuk diperiksa di
stiker. Buka meminta segelas thiosulfat laboratorium lapangan
tutupnya, dan air siap minum atau tempat yang
usap mulut kpd ART disepakati oleh tim (di
botol dgn alc BS)
swab
3.7 Jenis dan Cara Pengumpul Data
Pada saat surveilans kualitas air minum, dilakukan pengumpulan data sebagai berikut;
1. Jenis data
a. Data dasar rumah tangga
b. Data identifikasi risiko air minum di rumah tangga
c. Data kualitas air minum di rumah tangga
2. Cara pengumpulan data

a. Wawancara.
b. Pengamatan/observasi fisik.
c. Pengujian sampel air (sarana air minum dan air minum yang siap konsumsi)
3. Instrumen yang digunakan

a. Wawancara rumah tangga menggunakan kuesioner pada Lampiran 1
21
b. Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) menggunakan formulir isian pada
Lampiran 2
o IKL perpipaan – sambungan rumah
o IKL perpipaan – kran umum
o IKL sumur gali – pompa tangan
o IKL mata air – penampungan mata air
o IKL pengumpulan dan penyimpanan air hujan *cocokan dengan materi
sosialisasi
c. Jika rumah tangga menggunakan penampungan, maka dilanjutkan dengan;
o IKL pengelolaan air minum rumah tangga
3.8 Bahan dan Alat Pengumpulan Data
Sebelum pelaksanaan surveilans kualitas air minum dilakukan, perlu dipersiapkan sebagai
berikut;
(a) Siapkan instrumen wawancara dan IKL
(b) Siapkan peralatan pengambilan sampel
Kebutuhan pengambilan sampel air minum sbb;

 sampel air diambil sebanyak minimal 250mL dengan wadah botol steril untuk pengujian
mikrobiologi
 sampel air diambil sebanyak 100mL dengan wadah botol plastik untuk pengujian kimia
 sampel air diambil sebanyak 100mL dengan wadah botol plastik untuk pengujian fisik (in
situ)
Kebutuhan Alat Utama

NO ALAT SPESIFIKASI/ CONTOH GAMBAR
KETERANGAN
UJI KIMIA
22
KETERANGAN
1. Fotometer/  Fotometer/
Spektofotometer spektrofotometer
(semua merk/jenis yang terkalibrasi
bias digunakan) dan atau
peralatan uji
lainnya yang
terkalibrasi
 Alat yang akan
digunakan untuk
memeriksa
kualitas air harus
yang terkalibrasi
dan terkomparasi
Tutup Fotometer  Penting pada

waktu melakukan
pembacaan
Panjang
gelombang
sampel air
Kuvet Fotometer  Penting sebagai

wadah sampel air
untuk diukur di
dalam alat
fotometer/
spektofotometer
 Sediakan minimal
4 unit/pcs/buah
kuvet untuk larutan
standar, nitrat,
nitrit, chrom
23
KETERANGAN
2. pH - meter  Syarat pH- meter

terkalibrasi
 Kemampuan
deteksi pH 0-14
 Baterai
dipastikan
berfungsi
dengan baik
 Pastikan obeng
pembuka baterai
pH-meter
3. TDS meter  Syarat TDS

terkalibrasi
 Kemampuan
deteksi TDS
4. Mikropipet  Pipet untuk

terkalibrasi
menghisap air 1
ml. Agar akurat
dalam
pencampuran
bahan reagen,
dibutuhkan pipet
yang akurat.
 Dapat
menggunakan
mikropipet yang
dilengkapi Mikropipet
24
KETERANGAN
dengan tips
disposable.
5. Tips Mikropipet  Tips steril sekali

Tips Steril
disposable pakai sesuai
kebutuhan,
disposable
 Ukuran Tips
menyesuaikan
kebutuhan yang
diatur sesuai
ukuran Mikropipet
 Tidak harus
steril untuk
pengujian kimia
5. Baker glass/  Wadah plastik,

untuk pencampur
Wadah minimal 250
reagen yang
ml (sebanyak 2-3
fleksibel
buah)
 Tidak mudah
pecah dengan
atau
ukuran minimal
250 ml
 Sebagai tempat
penampungan
transfer aquades
 Tidak Harus
Steril untuk
pengukuran
kimia
 Wadah sampel
untuk pengukuran
pH dan TDS
25
KETERANGAN
6. Plastik wadah steril  Untuk sampel air

2 liter dari sumur
7. Coolbox  Untuk menjaga

kondisi sampel
 Minimal kapasitas
6 L (disesuaikan
jumlah sampel
yang dibawa)
8. Ice Pack Gel  Lebih awet

bungkus ice
pack gel yang
berbahan seperti
jirigen (lihat
gambar)
dibandingkan
dengan icepack
gel kemasan
plastik sachet
dalam
penyimpanan/
pengawetan
sampel dalam
perjalanan.
26
KETERANGAN
UJI
MIKROBIOLOGI
1. Mikropipet  Pipet untuk

terkalibrasi
menghisap air 1 ml.
Agar akurat dalam
pencampuran
bahan reagen,
dibutuhkan pipet
yang akurat.
 Dapat
menggunakan
mikropipet yang
dilengkapi dengan
tips disposable. Mikropipet
2. Tips Mikropipet  Tips steril sekali

Tips Steril
Steril pakai sesuai
kebutuhan,
disposable
 Ukuran Tips
menyesuaikan
kebutuhan yang
diatur sesuai
ukuran Mikropipet
 HARUS
menggunakan tips
steril untuk
pengujian
mikrobiologi
 Ukuran Tips
27
KETERANGAN
menyesuaikan
kebutuhan yang
diatur sesuai
ukuran Mikropipet
3. Syringe steril  Berukuran 50-100

ml
 Dikemas satuan
 Digunakan untuk
menarik 100 ml air
sampel yang berada
dalam membran
filter sistem, agar air
sampel yang ada
dapat keluar dengan
cepat
4. Coolbox  Untuk menjaga

kondisi sampel
 Minimal
kapasitas 6 L
(disesuaikan
jumlah sampel
yang dibawa)
5. Ice Pack Gel  Lebih awet bungkus

ice pack gel yang
berbahan seperti
jirigen (lihat
gambar)
dibandingkan
dengan icepack gel
kemasan plastik
sachet dalam
28
KETERANGAN
penyimpanan/
pengawetan
sampel dalam
perjalanan.
6. Wadah Steril Untuk  Pada titik sampling

Sampel Air yang air point of use
Tidak Mengandung (air siap minum) ,
Klorin sample air
dimasukkan
terlebih dahulu ke
dalam wadah steril
yang berukuran
250-500 ml
 Setiap botol
dikemas dalam
plastik steril
Wadah Steril Untuk 1. Sample air yang

Sampel Air yang mengandung
Mengandung Klorin Klorin, maka di
masukkan ke dalam
Plastik Tiosulfat
2. Wadah plastik steril
yang dapat
menampung air +/-
250 ml
29
KETERANGAN
7. Inkubator Portable  Kapasitas

penyimpanan
minimal 20 sampel
 Warming up time
kurang dari 15
menit. Suhu 45oC
didapat kurang
dari 20 menit
 Dapat melihat
pertumbuhan
bakteri tanpa perlu
dibuka tutup
(bertutup
transparan)
 Terdapat
pengukuran suhu
inkubasi dilengkapi
dengan
thermometer
incubator
 Suhu terkalibrasi,
Akurasi suhu +/-
0,5oC.
 Suhu pada rentang
0oC-50oC. Suhu
stabil pada set
point yang
dibutuhkan sample
air sekitar 36 +/- 1
o
C
 Dapat
dioperasikan pada
tegangan rendah
30
KETERANGAN
22 V atau 12 VDC
8. Coloni Counter  Lebih baik

digital
 Manual masih
bisa dipakai
Atau
Kebutuhan Bahan Utama
No Bahan Spesifikasi Keterangan Ilustrasi Gambar

Utama
1. Compact AOAC&Microval -
Dry E Coli Certified
(EC)
31
Utama
2. Nitrit Range 0-0,5 mg/l Kompatibel
(NO2) dengan
photometer ZE-
200
3. Nitrat Range 0-20 mg/l Kompatibel

(NO3) dengan
photometer ZE-
200
4. Chrom Range : 0 - 1.0 Kompatibel

Val 6 mg/l dengan
photometer ZE-
200
32
Utama
8. Firespray Alkohol 70% -
atau
alkohol
70%
9. Membran  Membran  Sebagai satu

filter filter diameter kesatuan
sistem 47 mm , pore sistem yang
size 0,45µm. kondisinya steril

untuk
 Kompatibel
digunakan
dengan
sebagai alat
ketersediaan
penyaring air.
EC/DC yang
 Sampel
disediakan.
sebanyak 100
 Sistem vacum
ml dan
menggunakan
kemudian
sistem syringe
membran
isap bawah,
filternya
termasuk cup
ditanam dan
funnel 100 ml
dibiakan dalam
yang
compact dry
kompatibel
e.coli/coliform
dengan
agar dapat
diameter
melihat jumlah
membran
bakteri yang
Dikemas
terkandung
satuan, dalam
dalam 100 ml
kondisi steril.
air sampel.

 1 rumah
tangga
33
Utama
diperlukan 2
buah
membrane
filter, 1 kab/
kota 400
buah.
 Hasil uji
validasi untuk
coliform ada
penyimpangan
hasil.
Sebaiknya
menggunakan
membrane
filter di 2 titik
sampel
(merujuk pada
permenkes
492)
Kebutuhan Bahan Pendukung
34
No Bahan Pendukung Spesifikasi Ilustrasi Gambar
(Menyesuaikan dengan
alat ukur yang
digunakan)
1 Larutan standar untuk

komparasi-Certified
Reference Materials (CRM)
15 ppm
a. Nitrat
0.2 ppm
b. Nitrit
0.05 ppm
c. Krom total
2 Masker medis 3 ply
35
3 Plastik steril Ukuran 2 liter
4 Plastik limbah medis Ukuran medium
5 Kontainer limbah Ukuran 5 liter

cair/derigen
6 Tisu
7 Baterai
Fotometer/Spektrofotometer
36
8 Baterai TDS-meter
9 Baterai pH-meter  Baterai LR-44, atau

sesuaikan dengan
(disesuaikan merk dan tipe
spesifikasi ala tph-
pH meter)
meter
10 Sarung Tangan Handscoon  Sarung tangan karet
11 Alcohol Swab
12 Hand sanitizer
13 Pemantik Api
37
38
BAB IV
ORGANISASI PENYELENGGARA
Kegiatan surveilans kualitas air minum dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan

Provinsi/Kabupaten/Kota dan puskesmas dalam hal ini Tenaga sanitasi lingkungan (TSL)
atau penanggungjawab kesehatan lingkungan di seluruh Puskesmas.
1. Peran Kementerian Kesehatan

1. Melakukan penyiapan kebijakan dan panduan untuk pelaksanaan surveilans kualitas
air minum (SKAM).
2. Melaksanakan koordinasi kepada provinsi untuk memastikan pendanaan dan
pelaksanaan surveilans kualitas air minum sesuai standar di tingkat kab/kota.
3. Melaksanakan supervisi dan monitoring program surveilans kualitas air minum di
provinsi/kabupaten/kota.
4. Melakukan penyiapan aplikasi e-monev PKAM dan mekanisme feedback kepada
provinsi/kabupaten/kota dan puskesmas.
5. Melakukan diseminasi hasil surveilans kualitas air minum kepada stakeholder terkait
untuk ditindaklanjuti dalam perbaikan program penyelenggaraan pengamanan kualitas
air minum.
2. Peran Dinas Kesehatan Provinsi

1. Melakukan advokasi kepada pemerintah daerah kab/kota pelaksanaan SKAM sebagai
basis data capaian fasilitasi managemen dan teknis usulan perencanaan kepada
kabupaten/kota untuk memastikan pendanaan dan pelaksanaan surveilans kualitas air
minum sesuai standar.
2. Melaksanakan supervisi dan monitoring pelaksnaan surveilans kualitas air minum di
kabupaten/kota
3. Melakukan pendampingan manajemen data hasil surveilans kualitas air minum yang
harus diinput ke dalam sistem aplikasi e-monev PKAM
4. Melakukan diseminasi hasil surveilans kualitas air minum kepada stakeholder terkait
untuk ditindaklanjuti.
3. Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

1. Memastikan ketersediaan pendanaan pelaksanaan Surveilans KAMRT. Memastikan
Puskesmas melakukan penganggaran pelaksanaan dan persiapan Surveilans
KAMRT.
39
2. Menyiapkan 1 orang pejabat struktural atau penanggungjawab pengelola program
kesehatan lingkungan sebagai koordinator pelaksanaan kegiatan surveilans kualitas
air minum
3. Melaksanakan penyiapan sumberdaya petugas teknis (Tenaga sanitasi lingkungan
(TSL) puskesmas) perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi data melalui rapat
koordinasi dengan Puskesmas untuk;
a. Persamaan persepsi dalam pelaksanaan surveilans kualitas air minum
b. Penetapan jumlah dan lokasi sasaran sampel.
c. Penentuan titik sampel Puskesmas dengan memperhatikan kriteria responden
yang memiliki akses terjauh, menengah, dan terdekat dari Puskesmas.
d. Melaksanakan penyiapan alat uji kualitas dan kelengkapannya (Tenaga sanitasi
lingkungan (TSL) kit yang terkalibrasi) bersama tim Puskesmas.
4. Melaksanakan penyiapan bahan reagensia uji kualitas air secara fisik (TDS, suhu,
pH), kimia (nitrat, nitrit, krom valensi 6, atau disesuaikan dengan karakteristik wilayah),
mikrobiologi (e.coli, total coliform), dan instrument wawancara, serta form IKL yang
sesuai standar (terlampir).
5. Melaksanakan pendampingan pada saat proses surveilans kualitas air minum di
lapangan (wawancara, IKL, pengambilan sampel air, pengujian kualitas air)
6. Melakukan pendampingan manajemen data dan menganalisis hasil wawancara, IKL,
pengambilan sampel air, pengujian kualitas air minum setelah diinput ke dalam sistem
aplikasi e-monev PKAM untuk pengolahan dan analisis hasil.
7. Menyusun pelaporan hasil surveilans kualitas air minum kepada pimpinan untuk
menjadi bahan tindaklanjut.
8. Menyiapkan bahan publikasi hasil surveilans kualitas air minum kepada stakeholder
terkait untuk ditindaklanjuti.
4. Peran Puskesmas
1. Melakukan penganggaran melalui BOK Puskesmas.
2. Melaksanakan penyiapan alat uji kualitas dan kelengkapannya (Tenaga sanitasi
lingkungan (TSL) kit yang terkalibrasi)
3. Melaksanakan penyiapan bahan reagensia uji kualitas air secara fisik (TDS, suhu,
pH), kimia (nitrat, nitrit, arsen, atau disesuaikan dengan karakteristik wilayah),
mikrobiologi (e.coli, total coliform), dan instrument wawancara, serta form IKL yang
sesuai standar
4. Melaksanakan wawancara, IKL, pengambilan sampel air, pengujian kualitas air ke titik
sampel
40
5. Melakukan pengolahan dan penginputan data ke dalam sistem aplikasi e-monev
PKAM
6. Menyiapkan bahan sosialisasi hasil surveilans kualitas air minum untuk masyarakat
agar meningkatkan kepedulian terhadap air minum aman
7. Penyiapan bahan reagensia uji kualitas dan penerapan hasil
Kegiatan surveilans kualitas air minum dilakukan setiap tahun untuk mendapatkan data
rumah tangga dengan akses kualitas air minum layak dan aman.
Waktu pelaksanaan kegiatan sebagai berikut:

Kegiatan Triwulan
I II III IV
Kementerian Kesehatan
(a) Penyiapan surat edaran ✔
(b) Penyiapan pedoman teknis, video tutorial, dan media lainnya ✔
(c) Peningkatan kapasitas petugas ✔
(d) Penyiapan sistem aplikasi e-monev PKAM berjalan lancar ✔
(e) Melakukan monitoring, evaluasi, dan manajemen data ✔
(f) Diseminasi ke stakeholder ✔
Dinas Kesehatan Provinsi
(a) Koordinasi kepada kabupaten/kota ✔
(b) Supervisi dan monitoring di kabupaten/kota ✔
(c) Pendampingan manajemen data ✔
(d) Diseminasi ke stakeholder ✔
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
(a) Penyiapan koordinator pelaksana ✔
(b) Penyiapan sumberdaya petugas, alat, bahan reagensia dan ✔
instrument
(c) Peningkatan kapasitas petugas Puskesmas ✔
(d) Pendampingan pada saat proses surveilans IKL ✔
(e) Pendampingan manajemen data observasi ✔
(f) Pelaporan hasil surveilans fisik dan wawancara ke e monev PKAM ✔
(g) Diseminasi data ke stakeholder ✔
Puskesmas
(a) Penyiapan alat uji kualitas dan kelengkapannya ✔
(b) Memastikan kembali bahan reagensia, instrument wawancara, form ✔
IKL secara target sasaran wilayah kerja
(c) Pelaksanaan wawancara, IKL, pengujian kualitas air ✔
(d) Pengolahan data dan input data ke sistem pengolahan dan analisis ✔
41
data aplikasi e-monev PKAM
(e) Penyiapan bahan sosialisasi hasil surveilans ke masyarakat ✔
Catatan; Cut-off data dasar (baseline) dikunci pada akhir bulan Juni setiap tahunnya.
42
BAB V
PELAPORAN
A. SISTEMATIKA PELAPORAN
Pelaporan kegiatan surveilans kualitas air minum mencakup informasi sbb;
1. Pemetaan sebaran titik sampling rumah tangga per Puskesmas
2. Rekapitulasi data kuesioner per Puskesmas
3. Rekapitulasi data Inspeksi Kualitas Lingkungan per Puskesmas
4. Rekapitulasi data hasil uji kualitas air minum per Puskesmas
5. Tabulasi data yang mencakup (a) jenis sarana air minum, (b) hasil IKL, (c) hasil
uji kualitas air minum
B. TAHAPAN PELAPORAN
Pengiriman semua data dilakukan secara berjenjang sbb;
Pengirim Data Pelaksana Pengirim Data Penerima Data

Puskesmas Tenaga sanitasi lingkungan Dinas Kesehatan
(TSL)/Petugas Kesling Kabupaten/Kota
Dinas Kesehatan Pengelola Program Kesling Dinas Kesehatan Provinsi
Kabupaten/Kota
Dinas Kesehatan Provinsi Pengelola Program Kesling Kementerian Kesehatan
43
Tim Pengarah
1. Prof. Sri Irianti

2. Prof. Bambang Wispriono
3. Prof. Ignasius
Tim Penyusun
1. Ely Setyawati, SKM, MKM

2. Widya Utami, SKM, MKM
3. Ni Nengah Yustina Tutuanita, SKM, MKM
4. Aloysia Widyastuti, SKM, M.Si
5. Indah Hidayat, ST, MT
6. Nurlaila, SKM, MKM
7. Ikha Purwandari, SKM, MKM
8. Fakhry Muhammad, S.Tr.KL
9. Sukarmi, SKM, MKM
10. Agustina Widiastuti, SKM
11. Muthia Fadhila, S.Tr.KL
12. Ardiyanto
44
LAMPIRAN 1. PEMBIAYAAN UNTUK PELAKSANAAN PENGAWASAN EKSTERNAL
MELALUI SURVEILANS PENGAWASAN KUALITAS AIR MINUM RUMAH TANGGA
1. Penyediaan Reagensia Dengan Minimal 15 Rumah Tangga dan Dukungan Alat

Utama Sesuai dengan Metodologi Masing-masing Pemeriksaan (Kompetibel
dengan alat) Per Puskesmas
Uraian Suboutput/Komponen/
Kode RINCIAN OH HARGA SATUAN TOTAL
Subkomponen/Detil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pengawasan Surveilan Kualitas Air
TOTAL BIAYA PER PUSKESMAS
Minum Rumah Tangga 17.070.000
Mikrobiologi
1 E.Coli 15 RT x 2 SAMPEL 30 88.000 2.640.000
2 Total Coliform 15 RT x 2 SAMPEL 30 77.000 2.310.000
Fisik 15 RT 2 SAMPEL
3 Suhu 15 RT x 2 SAMPEL 30 - -
4 TDS 15 RT x 2 SAMPEL 30 9.000 270.000
5 Kekeruhan 15 RT x 2 SAMPEL 30 10.000 300.000
6 Warna 15 RT x 2 SAMPEL 30 7.000 210.000
7 Bau 15 RT x 2 SAMPEL 30 - -
Kimia 15 RT 2 SAMPEL
8 pH 15 RT x 2 SAMPEL 30 1.000 30.000
9 Nitrat (sebagai ion Nitrat) 15 RT x 2 SAMPEL 30 9.000 270.000
10 Kromium valensi 6 15 RT x 2 SAMPEL 30 20.000 600.000
11 Besi Terlarut 15 RT x 2 SAMPEL 30 50.000 1.500.000
12 Mangan Terlarut 15 RT x 2 SAMPEL 30 50.000 1.500.000
13 Sisa khlor 15 RT x 2 SAMPEL 30 10.000 300.000
14 Arsen 15 RT x 2 SAMPEL 30 60.000 1.800.000
15 Kadmium terlarut 15 RT x 2 SAMPEL 30 50.000 1.500.000
16 Timbal 15 RT x 2 SAMPEL 30 50.000 1.500.000
17 Nitrit 15 RT x 2 SAMPEL 30 9.000 270.000
18 Florida 15 RT x 2 SAMPEL 30 9.000 270.000
19 Alumunium 15 RT x 2 SAMPEL 30 60.000 1.800.000
2. Penyediaan Minimal Penganggaran Pengambilan Sampel ke Sasaran Rumah

Tangga (Wawancara + IKL + Pengambilan dan Pengujian Sampel )
Uraian Suboutput/Komponen/ HARGA

Kode RINCIAN OH TOTAL
Subkomponen/Detil SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pengawasan SKAMRT TOTAL BIAYA PER PUSKESMAS 4.500.000
15 SAMPEL
Transport Petugas pada 15 SAMPEL

RUMAH TANGGA 2 OR x 15 HR 30 150.000 4.500.000
*Cat dapat bergerak/berubah/disesuaikan dengan peraturan/revisi PERMENKES yang berlaku
*transport dapat
*Catatan disesuaikan
: Dalam dengan
satu hari dua kondisi
orang wilayah dan daerah
mengerjakan minimal untuk 1 rumah tangga dengan 2 sampel uji kualitas
air minum dengan masing-masing 19 parameter.
45
3. Menyediakan Alat dan Bahan yang Dikalibrasi
Uraian
Kode Suboutput/Komponen/ RINCIAN OH HARGA SATUAN TOTAL
Subkomponen/Detil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jenis Peralatan Sankit
TOTAL BIAYA BIAYA PER PAKET SANKIT
yang dikalibrasi : 1.500.000
1 Spektrofotometri/ Fotometer 1 unit x 1 KL 1 720.000 720.000
2 Inkubator 1 unit x 1 KL 1 420.000 420.000
3 PH meter 1 unit x 1 KL 1 240.000 240.000
4 TDS/ turbidimeter 1 unit x 1 KL 1 120.000 120.000
4. Menyediakan Alat dan Bahan Pendukung : Batu baterai, wadah sampel steril,
wadah sampel steril untuk air perpipaan, natura/bahan kontak untuk
responden (KIE PAMRT, Bahan CTPS, personal hygiene kit, dll)
5. Pembiyaan di Tingkat Kabupaten/Kota untuk Melakukan Analisa Data dan
Rencana Tindak Lanjut.
a. Konsumsi
2 Hari x ± Rp. 50.000 x ± 50 orang
b. Transport Lokal
2 Hari x ± 150.000 x ± 50 orang
6. Sosialisasi di Tingkat Kabupaten/Kota Hasil Surveilans Kualitas Air Minum
Rumah Tangga
a. Konsumsi
1 Hari x ± Rp. 50.000 x ± 100 orang
b. Transport Lokal
1 Hari x ± Rp. 50.000 x ± 100 orang
c. ATK : ± Rp. 100.000
46
LAMPIRAN II. KUESIONER SURVEILANS KUALITAS AIR MINUM RUMAH TANGGA
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT PENYEHATAN LINGKUNGAN
SURVEILANS KUALITAS AIR MINUM RUMAH TANGGA
I. PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi | Kode
2 Kabupaten/Kota*) | Kode
3 Kecamatan | Kode
4 Puskesmas | Kode
5 Klasifikasi Desa/Kelurahan 1. Perkotaan

2. Perdesaan
6 Desa/Kelurahan*) | Kode
7 No. Urut Sampel Rumah Tangga | 5 digit
8 Nama Kepala Rumah Tangga
9 Nomor KK
10 Nomor telepon
11 Alamat Rumah
II. KETERANGAN PENGUMPUL DATA

Nama Ketua Tim
Nama Pengumpul
1 4 Surveilans
Data
Puskesmas
Tanggal
Tanggal Pengecekan
2 Pengumpulan data 5
(tgl-bln-thn)
(tgl-bln-thn)
No.telepon Ketua Tim

No.telepon
3 6 Surveilans
Pengumpul Data
Puskesmas
47
III. KETERANGAN RUMAH TANGGA (RESPONDEN)
Responden diutamakan perempuan, berusia minimal 18 tahun atau berstatus menikah, dan merupakan anggota
rumah tangga tersebut.
ISIKAN SESUAI KONDISI WAWANCARA
1 Nama Responden
1. Kepala Keluarga
2. Pasangan Kepala Keluarga
2 Hubungan dengan Kepala Keluarga
3. Anak
4. Famili lain (cucu, menantu, keponakan, kakek, nenek. Dll)
3 Umur
4 Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

5 Banyaknya anggota rumah tangga:
1. Tidak/belum pernah sekolah 5. Tamat SLTA/MA
6 Pendidikan tertinggi Kepala rumah tangga 2. Tidak tamat SD/MI 6. Tamat D1/D2/D3
3. Tamat SD/MI 7. Tamat Perguruan Tinggi
4. Tamat SLTP/MTS
1. Tidak bekerja 5. Petani
7 Pekerjaan Kepala rumah tangga 2. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD 6. Nelayan
3. Pegawai swasta 7. Buruh/sopir/pembantu RT
4. Wiraswasta 8. Lainnya
IV. AKSES AIR RUMAH TANGGA
Apakah jenis sarana air yang UTAMA digunakan oleh rumah tangga untuk keperluan minum saat ini ?
1. Air kemasan P.6 8. Mata air tidak terlindungi
2. Air isi ulang P.6 9. Penampungan air hujan
3. Ledeng/air perpipaan 10. Air permukaan (sungai/danau/irigasi)
1
4. Sumur bor/pompa 11. Hidran air
5. Sumur gali terlindungi 12. Terminal air
6. Sumur gali tak terlindungi 13. Air eceran yang dibeli
7. Mata air terlindungi
1. Di dalam rumah
2 Dimanakah lokasi sarana air minum tersebut?
2. Di kawasan dalam pagar rumah
3. Di luar kawasan pagar rumah
Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil air ke lokasi sarana air minum pulang pergi termasuk mengantri ?
(DALAM MENIT) (tidak berlaku untuk P.1 = 1, P.1 = 2, P.1 = 3, P.1 = 13)
3 Jika rumah tangga menunggu datangnya air dari penjual ledeng eceran, maka tidak perlu ditanyakan tentang waktu menunggu
atau waktu menunggu = 0
Jika rumah tangga mendatangi penjual ledeng eceran, maka harus dihitung waktu mulai dari berangkat sampai kembali ke
rumah
4 Apakah dalam SETAHUN terakhir rumah tangga pernah mengalami 1. Ya, minimal 1 kali 3. Tidak tahu
kekurangan air minum untuk kebutuhan sehari-hari SELAMA SEBULAN? 2. Tidak
5 1. Perempuan dewasa
Siapa yang biasanya mengambil air?
2. Anak perempuan
48
3. Laki-laki dewasa
4. Anak laki-laki
Apakah jenis sarana air yang UTAMA digunakan oleh rumah tangga untuk keperluan selain minum, seperti untuk mandi,
masak, mencuci dan keperluan higiene lainnya?
7. Mata air tidak terlindung
1. Air isi ulang 8. Penampungan air hujan
6
2. Ledeng/air perpipaan 9. Air permukaan (sungai/danau/irigasi)
3. Sumur bor/pompa 10. Hidran umum
4. Sumur gali terlindung 11. Terminal air
5. Sumur gali tak terlindung 12. Air eceran membeli
6. Mata air terlindung 13. Lainnya ……………………
1. Di dalam rumah
7 Dimanakah lokasi sarana air tersebut untuk mandi, masak,
2. Di kawasan dalam pagar rumah
mencuci, dan keperluan hygiene lainnya?
3. Di luar kawasan pagar rumah
Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil air ke lokasi sarana air pulang pergi termasuk mengantri ? (DALAM
MENIT)
8 Jika rumah tangga menunggu datangnya air dari penjual ledeng eceran, maka tidak perlu ditanyakan tentang waktu menunggu
atau waktu menunggu = 0
Jika rumah tangga mendatangi penjual ledeng eceran, maka harus dihitung waktu mulai dari berangkat sampai kembali ke
rumah
1. Ya, minimal 1 kali
9 Apakah dalam SETAHUN terakhir rumah tangga pernah mengalami 2. Tidak
kekurangan air untuk kebutuhan sehari-hari selama sebulan? 3. Tidak tahu
1. Perempuan dewasa
10 2. Anak perempuan
Siapa yang mengambil air?
3. Laki-laki dewasa
4. Anak laki-laki
PENGELOLAAN AIR MINUM SKALA RUMAH TANGGA
1 Apakah rumah tangga melakukan pengolahan air minum sebelum 1. Ya 2. Tidak 

1 dikonsumsi ? P.14 
1 Bagaimana cara pengolahan air tersebut sebelum dikonsumsi/ digunakan sehari-hari ?
2 Jawaban boleh lebih dari satu.

1. Ya 2.Tidak
a. Dimasak sampai
mendidih
 c. Ditambah larutan tawas  e. Dengan penyinaran
matahari/UV 
b. Disaring/filtrasi  d. Ditambah larutan klorin  f. Ditambah kapur 
1
Apa jenis wadah penyimpanan air siap minum yang diolah ? Apakah dibersihkan secara teratur ?
4
a. Panci/ember
bertut
1. Ya 2. Tidak 
Baris berikutnya  1. Ya 2. Tidak

up
49
b. Panci/ember tidak
bertutup
1. Ya 2. Tidak 

c. Teko/wadah
bermulut kecil
1. Ya 2. Tidak 

d. Galon
1. Ya 2. Tidak 

1 Apakah tersedia sarana/fasilitas yang biasa 1. Ada, di dalam rumah

5 digunakan untuk mencuci tangan? 2. Ada, di luar rumah
3. Tidak ada tempat cuci tangan
1 Apakah sarana/fasilitas tsb dilengkapi dengan 1. Ya
6 sabun dan air mengalir yang memenuhi syarat 2. Tidak
kesehatan?
1 Apakah sarana/fasilitas tsb dilengkapi dengan 1. Ya

7 saluran pembuangan air limbah? 2. Tidak
.
1 Apakah ibu memakai sabun untuk mencuci tangan 1. Ya
8 pada hari ini atau kemarin 2. Tidak
1 Apakah terlihat ada sabun untuk mencuci tangan di 1. Ya 2. Tidak

9 jamban/ tempat mencuci tangan
2 Di mana saja anggota keluarga biasanya mencuci 1. Di kamar Mandi

0 tangan? 2. Di Jamban
3. Di tempat cuci piring
4. Tidak tahu
5. Lainnya, sebutkan:…..
2 Kapan waktu penting yang mengharuskan 1. Sebelum makan

1 melakukan cuci tangan pakai sabun ? 2. Sesudah buang air besar/kecil
3. Sebelum mengolah dan menghidangkan
(Nomor 1, 2,3,8,9) makanan
4. Sebelum menyusui
5. Sebelum memberi makan bayi/balita
6. Sesudah memegang hewan/unggas
7. Setelah kontak dengan pestisida
8. Setelah keluar rumah
9. Setelah kontak dengan orang lain
2 a. Apakah rumah tangga memiliki fasiitas tempat

2 buang air besar (BAB) ? 1.Ya 2. Tidak  P.23
b.Apakah anggota rumah tangga (ART) 1. Ya, seluruh ART

menggunakan fasilitas BAB tsb? 2. Ya, hanya sebagian ART
3. Tidak
c.Apakah ada ART lain yang menggunakan fasilitas Ada dan tidak ada
BAB tsb ?
d. Apakah fasilitas tsb digunakan oleh rumah Ya
50
tangga yang lain? Tidak
2 Jika P.22a = 2, dimana BAB? 1. MCK umum

3 2. Kolam
3. Jamban Pribadi
4. Jamban tetangga/saudara
2 Apakah masih ada orang lain/ tetangga di 1. Anak laki-laki balita

4 lingkungan ibu yang buang air besar sembarangan 2. Anak perempuan balita
di tempat terbuka (seperti kebun, halaman, sungai, 3. Anak dan remaja laki-laki
4. Anak dan remaja perempuan
pantai, laut, selokan/got, saluran irigasi)?
5. Laki-laki dewasa
6. Perempuan dewasa
7. Masih ada tapi tidak tahu/jelas siapa
8. Lainnya, Sebutkan:…..
2 Apakah jenis jamban yang biasanya digunakan oleh 1. Leher angsa
4 anggota rumah tangga ketika buang air besar 2. Plengsengan dengan tutup
(BAB)? 3. Plengsengan tanpa tutup
4. Cemplung
2 Kemana tinja dialirkan 1. Penampungan berupa tangki septik

5 2. Penampungan berupa cubluk
3. Lubang tanah tertutup
4. Lubang tanah tidak tertutup
5. Tidak ditampung, langsung dialirkan ke
drainase/selokan/kolam/sungai/danau/l
aut
5. Lainnya (Sebutkan)........................
2 Berapa jarak dari penampungan tinja ke sumber air 1. < 10 meter

6 tanah terdekat (contoh: sumur bor & sumur gali) 2. > 10 meter
3. Tidak tahu
2 Apakah pernah dilakukan penyedotan 1. Ya

7 penampungan tinja ? 2. Tidak
2 Apa jenis tempat pengumpulan/penampungan 1. Tempat sampah tertutup (1.Ya 2.

8 sampah basah (organik) di dalam rumah? Tidak)
2. Tempat sampah terbuka (1.Ya 2.
Tidak)
2 Apakah sekeliling halaman bersih dari sampah? 1. Ya

9 2. Tidak
3 Bagaimana cara pengelolaan sampah rumah 1.Mengurangi sampah
0 tangga? 2.Memilah sampah sesuai jenis
3.Mengolah sampah/Mendaur ulang
sampah
4. Mengumpulkan untuk diangkut petugas
3 Jika P.30 = 3, bagaimana cara pengolahannya? 1. Pengomposan sendiri
1 2. Disetor ke Bank Sampah
1.
51
3 Jika tidak diolah, bagaimana pengelolaannya? 1. Ditimbun dalam tanah
2 2. Dibakar
3. Dibuang sembarangan/ ke
kali/parit/laut
3 Apakah Ibu dapat melihat saluran air hujan atau 1. YA, terbuka
3 saluran air limbah di dekat rumah (samping depan, 2. YA, tertutup, tidak terlihat
samping belakang, samping kanan-kiri) 3. TIDAK, tidak terlihat
3 Dimana tempat pembuangan air limbah dari kamar 1. Penampungan tertutup di
4 mandi/tempat cuci/dapur? pekarangan/SPAL
2. Penampungan terbuka di pekarangan
3. Penampunan di luar pekarangan
4. Tanpa penampungan (di tanah)
3 Bagaimana sarana pembuangan air limbah dari 1. Sendiri/rumah tangga
5 kamar mandi/dapur/tempat cuci? 2. Bersama/komunal
3 Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah 1. Ya

6 tangga yang pernah didiagnosis menderita diare 2. Tidak
oleh tenaga kesehatan 3. Tidak tahu
(dokter/ perawat/ bidan)?
3 Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota 1. Ya

7 rumah tangga (ART diatas 5 tahun) yang pernah 2. Tidak
menderita buang air besar lebih dari 3 kali dalam 3. Tidak tahu
sehari dengan kotoran/ tinja lembek atau cair?
3 Apakah pada saat diare, diatasi dengan 1. Ya

8 pemberian oralit/ pemberian larutan gula garam/ 2. Tidak
cairan rumah tangga? 3. Tidak tahu
3 Dalam 12 bulan terakhir, apakah ada ART 1. Ya

9 yang pernah didiagnosis menderita demam 2. Tidak
typhoid oleh tenaga kesehatan (dokter/ 3. Tidak tahu
perawat/ bidan)?
4 Dalam 12 bulan terakhir, apakah ART dalam rumah 1. Ya

0 tangga ini ada yang pernah didiagnosis menderita 2. Tidak
sakit liver (Hepatitis A) melalui pemeriksaan darah 3. Tidak tahu
oleh tenaga kesehatan (dokter/perawat/bidan)?
52
CATATAN
LAMPIRAN III. FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN BERDASARKAN

JENIS SARANA AIR MINUM (SAM)
A. Formulir Umum Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum
FORMULIR UMUM INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM

1.
NAMA SAM :
.
1. BUMN/BUMD (misal PDAM) yang

bergerak dalam bidang air minum
perpipaan
2. UPT/UPTD yang bergerak dalam bidang

air minum perpipaan
3. DAM, Pengelola Permukiman, Pengelola

Rumah Susun,
2. STATUS PENGELOLAAN SAM :
4. Kelompok Pengelola Sarana Air Minum
(KPSAM) pedesaan/PAMSIMAS
5. BUMDes yang bergerak dalam bidang air

minum perpipaan
6. Pengelola Kawasan Khusus
7. Pengelola Air Minum Untuk Kebutuhan

Sendiri (BUKS)
53
A PERPIPAAN-SAMBUNGAN RUMAH
(PP-SR)
B PERIPIPAAN-KERAN UMUM (PP-KU)

/HYDRANT UMUM/TERMINAL AIR
C SUMBEUR GALI DENGAN

3. JENIS SARANA SAM : POMPA/POMPA TANGAN (SGL-PT)
D SUMUR GALI
E PENAMPUNGAN MATA AIR/MATA AIR
F PENGUMPULAN DAN PENYIMPANAN

AIR HUJAN (PPAH)
4. TAHUN BERDIRI SAM :
□ TIDAK BERFUNGSI
5. KONDISI SARANA/SPAM : □ BERFUNGSI SEBAGIAN
□ BERFUNGSI BAIK
SAMBUNGAN METERAN AIR □ ADA

6. :
KE RUMAH □ TIDAK ADA
□ < 6 jam per hari
□ > 6 jam s/d 12 jam per hari

7. JAM OPERASIONAL :
□ > 12 jam s/d 18 jam per hari
□ > 18 jam per hari
I. Informasi Umum
1. NAMA PENGELOLA SAM :
: □ YA
2. LEGALITAS SK
: □ TIDAK
4. NO. SK :
5. ALAMAT SAM :
NO TELEPON/ HP
6. :
PENANGGUNG JAWAB
KODE PENYELENGGARA
7. :
SAM
54
8. PROVINSI :
9. KABUPATEN/KOTA :
10. KECAMATAN :
11. DESA/ KELURAHAN :
KLASIFIKASI DESA/ □ PERKOTAAN

12. :
KELURUHAN □ PENDESAAN
NAMA KEPALA DESA/

13. :
KELURAHAN
NO TELEPON/ HP KEPALA
14. :
DESA/ KELURAHAN
TERSEDIA PENGAWAS □ YA
INTERNAL KUALITAS AIR
15. : □ TIDAK
MINUM
PELATIHAN PENGAWAS □ SUDAH TERLATIH

INTERNAL KUALITAS AIR
16. MINUM :
□ BERSERTIFIKAT
SUMBER AIR:
A. NAMA :
B. JENIS SARANA
C. KONDISI SARANA :
16.
D. SAMBUNGAN METERAN
AIR KE RUMAH
E. JAM OPERASIONAL :
F. TARGET LAYANAN
JUMLAH INSTALASI ……………. IPA

17. PENGOLAHAN AIR (SUMBER :
……………. RESERVOIR
AIR/RESERVOAR)
TOTAL POPULASI RUMAH ……………. PER KAB/KOTA/KEC/KEL/DESA

TANGGA
18. :
(KABUPATEN/KOTA/KECAMA
TAN/KELURAHAN/DESA)
JUMLAH PELANGGAN/ …………….. PER KAB/KOTA/KEC/KEL/DESA

19. :
JUMLAH RUMAH TANGGA
55
YANG DILAYANI
(KABUPATEN/KOTA/KECAMA
TAN/ KELURAHAN/DESA)
20. CAKUPAN DESA : …………….. DESA
21. CAKUPAN KECAMATAN : …………….. KECAMATAN
22. CAKUPAN KAB/ KOTA : …………….. KAB/KOTA
23. CAKUPAN PROVINSI : …………….. PROVINSI
ADA PENGELOLAAN TARIF □ YA

24. :
ATAU TIDAK □ TIDAK
□ TIDAK ADA TARIF
JUMLAH PENGUMPULAN TARIF <

□ BIAYA OPERASIONAL DAN
PEMELIHARAAN
JUMLAH PENGUMPULAN TARIF ≥

25. TARIF : □ BIAYA OPERASIONAL DAN
PEMELIHARAAN
JUMLAH PENGUMPULAN TARIF ≥

BIAYA OPERASIONAL,
□
PEMELIHARAAN, PENGEMBANGAN
DAN COST RECOVERY
□ 100.000 s/d 1.000.000 per bulan
□ 1.000.000 s/d 2.500.000 per bulan
26. BOP PEMELIHARAAN : □ 2.500.000 s/d 5.000.000 per bulan
□ > 5.000.000 per bulan
□ 100.000 s/d 1.000.000 per bulan
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
1. JENIS SARANA SAM : A. PERPIPAAN-SAMBUNGAN RUMAH (PP-SR)
B. PERIPIPAAN-KERAN UMUM (PP-KU)

/HYDRANT UMUM/TERMINAL AIR
C. SUMBEUR GALI DENGAN POMPA/POMPA

TANGAN (SGL-PT)
D. SUMUR GALI
E. PENAMPUNGAN MATA AIR/MATA AIR
56
F. PENGUMPULAN DAN PENYIMPANAN AIR
HUJAN (PPAH)
: □ 0-15° Celsius
2. TEMPERATUR □ 15-30° Celcius
□ >30° Celcius
: □ HUJAN LEBAT
3. PRESIPITASI SAAT IKL □ HUJAN
□ >PANAS
4. TAHUN KONSTRUKSI :
: □ YA
APAKAH SARANA TERLETAK
5. □ TIDAK
DI DAERAH BANIR
□ TIDAK TAHU
JIKA ''YA'', JELASKAN :

6. FREKUENSI BANJIR, LAMA
DAN TINGKAT
APAKAH SAAT INI AIR : □ YA

7.
TERSEDIA □ TIDAK
□ BANJIR
JIKA “TIDAK”, SEBUTKAN □ KEMARAU

8.
ALASAN NYA? □ LISTRIK PADAM
□ POMPA/SARANA RUSAK
TITIK GPS LU :
9.
LS :
57
B. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PERPIPAAN-SAMBUNGAN
RUMAH (PP-SR)
PENGOLAHAN □ TIDAK ADA PENGOLAHAN
AIR/PENERAPAN TEKNOLOGI :
1. TEPAT GUNA SEBELUM
DIDISTRIBUSIKAN KE RUMAH □ ADA PENGOLAHAN
TANGGA
METODE FREKUENSI
PENGOLAHAN
□ 1 PENGENDAPAN
□ 2 PENYARINGAN
3 DESINFEKSI
□
(KLORINASI/DLL)
KETERANGAN METODE
2. LAINNYA
*CONTOH : PENGGUNAAN UV, REVERSE
OSMOSIS
Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) Perpipaan--Sambungan Rumah (PP-SR)
NO PERTANYAAN TIDAK YA UPAYA YANG DIPERLUKAN
58
1. Apakah ada titik-titik kebocoran pada sistem
□ □
pipa distribusi?
2. Apakah reservoir/bak penampung air tidak

memenuhi syarat (tidak tertutup, ada □ □
kebocoran/retak)?
3. Apakah ada endapan atau lumut pada

□ □
reservoar/bak penampung?
4. Apakah terjadi bencana seperti gempa,

banjir/banjir bandang setelah penanaman □ □
pipa?
5. Apakah kran di luar bangunan rumah (misal

□ □
di halaman)?
6. Apakah area sekitar tangki atau keran

□ □
kotor?
7. Apakah ada kebocoran pipa di area rumah? □ □
8. Apakah hewan dapat akses ke area sekitar

□ □
pipa atau keran?
9. Apakah pengguna pernah melaporkan

adanya kerusakan pipa dalam seminggu □ □
terakhir?
10. Apakah ada gangguan penyediaan air

□ □
minum dalam 10 hari terakhir?
11. Apakah air untuk rumah tangga tsb berasal

□ □
lebih dari satu sumber?
Total Risiko yang Teridentifikasi : ………….. / 11
Informasi Tambahan
:
1 NAMA INSPEKTUR
2 ORGANISSASI INSPEKTUR :
3 JABATAN/ TUGAS INSPEKTUR :
4 NAMA PENGELOLA (JIKA ADA) :
5 REKOMENDASI/ CATATAN TAMBAHAN :
6 FOTO SARANA YANG DI IKL :
59
Penilaian Faktor Risiko Perpipaan-Sambungan Rumah (PP-SR)
Risiko rendah :0–2
Risiko sedang :3–5
Risiko tinggi :6–9
Risiko amat tinggi : 10 – 11
Total Risiko (denominator) : …../11
Foto Sarana
C. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PERPIPAAN KERAN UMUM

(PP-KU)/HYDRANT UMUM/TERMINAL AIR
UPAYA YANG
NO PERTANYAAN TIDAK YA
DIPERLUKAN
1. Apakah bak/tangki tidak tertutup? □ □
Apakah bak/ tangki bagian atas ada retakan atau

2. □ □
kebocoran?
Apakah di atas bak/ tangki kotor, banyak debu

3. □ □
dan berlumut?
4. Apakah slang penyalur dalam kondisi kotor? □ □
Apakah kran air dan terminal air bocor atau

5. □ □
rusak ?
6. Apakah bak/tangki tidak tertutup? □ □
7. Tangki mobil dikuras lebih dari 1 bulan sekali □ □
Apakah ada titik kebocoran antara sumber dan

8. □ □
reservoir?
60
Apakah ada kotak pemecah tekanan, apakah
9. □ □
kotak ditutup
Jika ada reservoir: Apakah lubang inspeksi

10. □ □
tertutup secara tidak saniter?
Apakah lubang inspeksi tertutup secara tidak

11. □ □
saniter?
Apakah ada pipa udara yang tidak tertutup secara

12. □ □
saniter?
13. Apakah reservoir retak atau bocor? □ □
14. Apakah ada kebocoran di sistem distribusi? □ □
Apakah area sekitar keran umum tidak dipagari

15. (dinding batu kering dan/pagar yang tidak □ □
lengkap)?
Apakah air terakumulasi di bawah keran sehingga

16. □ □
memerlukan perbaikan saluran pembuangan?
Apakah ada ekskreta (tinja dan urin) dalam radius

17. □ □
10 meter dari keran?
Informasi Tambahan
1 NAMA INSPEKTUR :
Penilaian Faktor Risiko Perpipaan Keran Umum (PP-KU)/Hydrant Umum/Terminal Air)

Risiko rendah : 0-4
Risiko sedang : 5-9
Risiko tinggi : 10-14
Risiko amat tinggi : 15-17
Gambar Sarana
61
D. Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) Sumur Gali dengan Pompa / Pompa Tangan (SGL-PT)
NO PERTANYAAN TIDAK YA UPAYA YANG DIPERLUKAN
1. Apakah pompa rusak atau lepas dari dari

dudukannya sehingga kontaminan bisa masuk ke □ □
dalam sumur?
2. Apakah lantai plesteran/dudukan tidak ada atau

tidak utuh sehingga kontaminan bisa masuk ke □ □
dalam sumur?
3. Jika ada lubang inspeksi, apakah tutupnya tidak ada

atau tidak utuh sehingga kontaminan dapat masuk □ □
ke dalam sumur?
4. Apakah ada kekurangan atau kerusakan di dinding

□ □
sumur yang terlihat?
5. Apakah apron/lantai di sekeliling sumur tidak ada

atau tidak utuh untuk mencegah kontaminan □ □
masuk ke dalam sumur?
6. Apakah saluran air limbah tidak memadai sehingga

dapat menyebabkan genangan di area sekitar □ □
sumur?
7. Apakah pagar atau batasan yang melingkari sumur □ □

tidak sempurna sehingga binatang dapat memasuki
62
area sumur?
8. Apakah ada sarana sanitasi dalam jarak 15 meter

□ □
dari sumur?
9. Apakah ada sarana sanitasi di bagian lebih tinggi

□ □
dalam radius 30 meter dari sumur?
10. Apakah ada tanda-tanda sumber pencemar lain

yang terlihat dalam radius 15 meter (seperti
□ □
binatang, sampah, permukiman, tempat BABS dan
penyimpanan bahan bakar?
11. Apakah ada titik masuk ke aquifer yang tidak

terlindung dalam radius 100 meter seperti sumur □ □
terbuka atau sumur bor) ?
Informasi Tambahan
1 NAMA INSPEKTUR :
Penilaian Faktor Risiko Sumur Gali dengan Pompa / Pompa Tangan (SGL-PT)
Risiko rendah : 0-2
Risiko sedang : 3-5
Risiko tinggi : 6-9
Gambar Sarana
63
E. Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) Sumur Gali
TIDA UPAYA YANG

NO PERTANYAAN YA
K DIPERLUKAN
1. Apakah sumur gali tidak mempunyai cincin kedap

□ □
air minimal 3 meter dari permukaan tanah ?
2.
Apakah sumur gali tidak memiliki bibir sumur ± 80 □ □
cm dan tidak retak ?
3. Apakah lantai di sekeliling sumur gali tidak kedap

□ □
air dan lebar kurang dari 1m ?
4. Apakah tidak ada s

□ □
aluran pembuangan air yang baik?
5. Apakah tali dan ember pada sumur gali diletakan di

lantai sumur, sehingga ada kemungkinan □ □
mencemari air sumur?
6. Apakah sumur gali tidak mempunyai penutup

□ □
sehingga kotoran bisa masuk ke dalam sumur?
64
7. Apakah ada sumber pencemaran (resapan septic
tank, kotoran hewan, sampah, limbah) dengan □ □
jarak ≤ 15 m?
8. Tidak dilengkapi pagar pelindung □ □
Informasi Tambahan
1 NAMA INSPEKTUR :
D. Penilaian Faktor Risiko Sumur Gali

Risiko rendah : 0-2
Risiko sedang : 3-4
Risiko tinggi : 5-6
Penggalian tanah di lokasi Penggalian dan
65
Pengangkatan Tanah
F. Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) Penampungan Mata Air / Mata Air (PMA MA)
TIDA UPAYA YANG

NO PERTANYAAN YA
K DIPERLUKAN
1. Apakah dinding atau bangunan PMA hilang, rusak

atau tidak memadai untuk mencegah kontaminasi □ □
memasuki mata air?
2. Apakah pipa tempat keluarnya air tidak bersih

atau posisinya tidak tepat untuk mencegah □ □
kontaminan masuk ke mata air?
3. Apakah area isi ulang ke mata air terkikis atau

□ □
rawan erosi karena ketiadaan vegetasi?
4. Apakah saluran air limbah tidak memadai yang

dapat menyebabkan genangan air di area mata □ □
air?
5. Apakah parit pengalihan air hujan yang tidak

terserap oleh tanah di atas mata air tidak ada
□ □
atau tidak memadai untuk mencegah kontaminan
memasuki mata air?
6. Apakah tidak ada pagar atau pagar sekeliling

mata air tidak memadai untuk mencegah hewan □ □
memasuki mata air?
66
7. Apakah tidak ada pagar atau pagar pada bagian
hulu mata air tidak memadai untuk mencegah □ □
kontaminan memasuki mata air?
8. Apakah ada sarana sanitasi (jamban/sewer/tanki

□ □
septik) berjarak sekitar 15 m dari mata air?
9. Apakah ada sarana sanitasi di bagian lebih tinggi

□ □
dalam radius 30 meter dari sumur?
10. Apakah ada tanda-tanda sumber kontaminan lain

yang terlihat dalam radius 15 meter (seperti
□ □
binatang, sampah, permukiman, tempat BABS
dan penyimpanan bahan bakar?
11. Apakah ada titik masuk ke aquifer yang tidak

terlindung dalam radius 100 meter seperti sumur
terbuka atau sumur bor) ? □ □
Jika ada bangunan penangkap maka jawab pula

pertanyaan tambahan di bawah ini
12. Apakah ada tanda-tanda kontaminasi yang

terlihat dalam bangunan mata air (hewan dan □ □
atau kotorannya, akumulasi sedimen?
13. Jika ada lubang inspeksi, apakah tidak ada tutup

atau tutupnya tidak memadai untuk mencegah □ □
masuknya kontaminan ke dalam mata air?
14. Apakah pipa peluap desainnya tidak memadai

untuk mencegah masuknya kontaminan ke dalam □ □
mata air?
15. Apakah pipa peluap tidak ditutup secara memadai

untuk mencegah masuknya kontaminan ke dalam □ □
mata air?
16. Jika ada saluran udara apakah didesain atau

ditutup secara tidak memadai untuk mencegah □ □
masuknya kontaminan ke dalam mata air?
Total risiko yang teridentifikasi
Jika tidak ada bangunan penangkap : : ………………/11
atau
67
Jika ada bangunan penangkap : : ……………../16
Informasi Tambahan
1 NAMA INSPEKTUR :
Penilaian Faktor Risiko Perpipaan-Sambungan Rumah (PP-SR)

Risiko rendah : 0-2 atau : 0-4
Risiko sedang : 3-5 : 5-8
Risiko tinggi : 6-8 : 9-12
: 13-16
Risiko amat tinggi : 9-11 (jika ada bangunan penangkap)
Total Risiko (denominator) : …../11 atau …../16
Desain Penampungan Mata Air
68
G. Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) Pengumpulan dan Penyimpanan Air Hujan
(PPAH)
TIDA UPAYA YANG DIPERLUKAN

NO PERTANYAAN YA
K
1. Apakah ada titik-titik kebocoran pada sistem pipa

□ □
distribusi?
2. Apakah reservoir/bak penampung air tidak

memenuhi syarat (tidak tertutup, ada □ □
kebocoran/retak)?
3. Apakah ada endapan atau lumut pada

□ □
reservoar/bak penampung?
4. Apakah terjadi bencana seperti gempa,

□ □
banjir/banjir bandang setelah penanaman pipa?
5. Apakah kran di luar bangunan rumah (misal di

□ □
halaman)?
6. Apakah area sekitar tangki atau keran kotor? □ □
7. Apakah ada kebocoran pipa di area rumah? □ □
8. Apakah hewan dapat akses ke area sekitar pipa

□ □
atau keran?
9. Apakah pengguna pernah melaporkan adanya

□ □
kerusakan pipa dalam seminggu terakhir?
69
10. Apakah ada gangguan penyediaan air minum dalam
□ □
10 hari terakhir?
11. Apakah air untuk rumah tangga tsb berasal lebih

□ □
dari satu sumber?
12. Apakah ada kontaminan yang terlihat (misalnya

tanaman atau kotoran hewan) di atap atau talang □ □
air hujan?
13. Apakah atap atau saluran air hujan kemiringannya

tidak memadai sehingga menjadi kolam genangan □ □
air?
Informasi Tambahan
1 NAMA INSPEKTUR :
Penilaian Faktor Risiko Pengumpulan dan Penyimpanan Air Hujan (PPAH)

Risiko rendah : 0-3
Risiko sedang : 4-6
Risiko tinggi : 7-9
Informasi Tambahan
70
71

#Draft5 Panduan Surveilans Kualitas Air Minum Rumah Tangga 290822

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

#Draft5 Panduan Surveilans Kualitas Air Minum Rumah Tangga 290822

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

i

Dengan panduan pelaksanaan ini diharapkan Pemerintah Kabupaten/Kota dan Tenaga

Jakarta, Maret 2022

dr. Anas Ma’ruf, MKM

KATA PENGANTAR ................................................................................................. i

1.1 Latar Belakang

Perlindungan kesehatan masyarakat dari penyakit berbasis lingkungan merupakan tujuan

1.3 Ruang Lingkup

Memberikan panduan kepada petugas kebupaten/kota dalam melakukan surveilans kualitas

Dengan outcome dampaknya adalah peningkatan derajat kesehatan masyarakat melalui

Memberikan rekomendasi untuk:

3.1 Definisi Operasional dan Indikator

(Ladder 1) (Ladder 2) (Ladder 3) (Ladder 4) (Ladder 5)

Penjelasan Ladder (tingkatan) sumber air minum sebagai berikut;

1. Ladder 1: Tidak ada akses

2. Ladder 2: Akses tidak layak

3. Ladder 3: Akses layak terbatas

4. Ladder 4: Akses layak dasar

5. Ladder 5: Akses air aman

Indikator Target 2024 Target 2030

60% 64% 68% 72% 76%

Pelaksanaan surveilans dilaksanakan oleh 514 kabupaten/kota dengan sasaran lokus

2. Kota B memiliki 10 Puskesmas, berarti jika 1 Puskesmas 15 rumah tangga dikali

Jumlah rumah tangga yang diambil pada Kota B= 10 Puskesmas x 20 rumah

Jumlah sampel yang diambil Puskesmas di Kota B = 2 x 200= minimal 400

3. Kota C memiliki 4 Puskesmas, berarti jika 1 Puskesmas 15 rumah tangga dikali 4

Jumlah rumah tangga yang diambil pada Kota C = 4 Puskesmas x 50 rumah

Jumlah sampel yang diambil Puskesmas di Kota C = 2 x 200= minimal 400

Cara memilih sampel rumah tangga sbb;

Jumlah penduduk yang Jumlah sampel

d. Contoh: Bila dari total hitungan tanggungjawab Kabupaten/Kota terhadap

3.5 Kalibrasi dan Komparasi

Perlakuan kalibrasi TDS meter sbb;

Perlakuan kalibrasi pH meter sbb;

Persiapan Photometer sbb;

Pilih Pilih “Pilih Pilih kembali

Komparasi parameter nitrat sbb;

Komparasi parameter nitrit sbb;

Masukkan 10 mL lar Nyalakan Photometer Masukan larutan Layar photometer akan

Tambahkan satu Masukkan Blanko

3.6 Prosedur Pengambilan Sampel

Gambar alat pengambil sampel sbb;

Sistematika cara pengambilan sampel sbb;

Mikrobiolog Sarana dengan sumber air menggunakan Botol sampel

PDAM Plastik thiosulfat

Sarana tanpa kran (sumur gali dengan Botol sampel

Air siap Air siap minum di ruta (gelas) Insitu (tidak

Titik sampling sarana air minum sbb;

Titik sampling air siap minum sbb;

2) Sarana tanpa kran (sumur gali dengan timba, PAH, sungai/kolam)

Siapkan botol Tampung air Tutup botol Masukkan botlol berisi

Pengambilan sampel di SAM untuk pengujian parameter mikrobiologi

Siapkan plastik Tampung air ke Tutup lastik Masukkan botlol berisi

1. Pengambilan sampel untuk pengujian parameter kimia dan mikrobiologi

2. Pengambilan sampel untuk pengujian parameter mikrobiologi

3.7 Jenis dan Cara Pengumpul Data

2. Cara pengumpulan data

3. Instrumen yang digunakan

3.8 Bahan dan Alat Pengumpulan Data

Kebutuhan pengambilan sampel air minum sbb;

Kebutuhan Alat Utama

Tutup Fotometer  Penting pada

Kuvet Fotometer  Penting sebagai

2. pH - meter  Syarat pH- meter