PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKAHAJI
Alamat : Jl. Pangeran Muhammad No. 31 Kecamatan Sukahaji
Kode Pos : 45463
Telp. (0233) 282887 email: puskesmas.skhj@gmail.com

BUKTI UMPAN BALIK RUJUKAN

........................., 20

Keterangan ( diisi oleh konsulen atau dokter yang menerima

rujukan ) Nama penderita

:...........................................................................

Umur :..........................................................................

. Alamat :...........................................................................

Pekerjaan :...........................................................................

Diagnosis :..........................................................................

. Therapi :...........................................................................

............................................................................

............................................................................

Dokter yang menerima rujukan

(........................................)

1. Perlu kontrol kembali :..........................................

2. Perlu konsultasi ahli lain :..........................................
3. Konsultasi selesai :..........................................

Lembar ini dikembalikan kepada pengirim setiap kali selesai konsultasi

UPTD PUSKESMAS DTP TALAGA