D.

RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG

(Proses Asuhan Gizi Terstandar)

Nama : Tn. S Alamat : Jl. Gadung VI / 4 IB RT 06

Umur : 52 Tahun No. RM : 113xxxxx
Jenis Kelamin : Laki-laki Kamar perawatan : IRNA 2 (Bedah) R.12 / Bed. 17
RENCANA
ASSESMENT DIAGNOSA INTERVENSI
MON-EV
GIZI
IDENTIFIKASI TERAPI
DATA DASAR (PES) TERAPI DIET
MASALAH EDUKASI
Jenis Diet a. Tujuan Antropometri
1. Diagnosa Medis: Diet Cair DM  Meningkat kan
pengetahuan Yaitu dengan
CKS + SDH + DM Tipe II
Tujuan Diet pasien tentang melakukan
2. Keluhan Utama: gizi dan pengukuran
Pasien mengalami hilang makanan dalam TL dan LILA.
a. Mempertahankan hubungannya
kesadaran, dan mual. kadar glukosa darah dengan penyakit
supaya mendekati yang diderita.
3. Riwayat Penyakit normal dengan
 Memberikan Biokimia :
a. Sekarang menyeimbangkan
informasi
asupan makanan
CKS + SDH + DM Tipe II edukasi kepada Pemeriksaan
dengan insulin
pasien dan Lab
(endogenous atau
keluarga.
exogenous), dengan
b. Dahulu  Pasien
obat penurun
Tidak ada menjalankan diet
glukosa oral dan
yang benar.
aktivitas fisik.
 c. Keluarga b. Memberi cukup Fisik / klinik
energi untuk
Tidak ada mempertahankan - KU/hr
atau mencapai berat - TD/hr
4. Skrining Gizi: badan normal
a. Antropometri (Tgl 21 Mei - N/hr
c. Meningkatkan
Status gizi (NI 5.2) ureum sampai b. Sasaran - P/hr
2018) kurang Pasien dan
Malnutrisi mencapai batas - Suhu/hr
TL = 48 cm berdasarkan normal. keluarga pasien
protein yang
TB = 159 cm %LILA d. meningkatkan
nyata
LILA = 43 kg kreatinin sampai
berkaitan mencapai batas
% LILA = 82,2% c. Waktu Dietery
dengan normal.
(Status Gizi kurang) ± 10 menit
asupan makan e. Menurunkan leokosit
b. Laboratorium (Tgl 21 Mei sampai mencapi Intake/hari
dahulu yang
kurang dalam normal.
2018)
jangka waktu d. Tempat
Lab. Hasil Normal Ket. yang lama IRNA 2 R.12
Syarat Diet :
HGB 13,70 13,4-17,7 N ditandai (Bedah)
Edukasi
Eritrosit 4,84 4,0 – 5,5 N dengan %
Leokosit 12,54 4,3 - 10,3 ↑ LILA = 82,2 % Kepatuhan
Hematoktrit 36,70 40 - 47 ↓ a. Energi cukup.
e. Metode pasien
Trombosit 161 142 - 424 N Kebutuhan energi Ceramah dan terhadap diet.
SGOT 19 0 - 40 N
ditentukan dengan diskusi.
SGPT 13 0 - 41 N
Albimin 4,76 3,5 – 5,5 N memperhitungkan
GDS 359 < 200 ↑ kebutuhan untuk f. Materi
Ureum 13,70 16,6-48,5 ↓
metabolisme basal  Gambaran
Kreatinin 0,55 < 1,2 N
sebesar 1914 umum tentang
Natrium 141 136 - 145 N
penyakit yang
Kalium 3,07 3,5 – 5,0 N Kkal/kg BB normal, diderita.
 Klorida 106 98 - 106 N GDS (↑) (NI 5.8.2) ditambah dengan  Ajuran
C. Fisik / Klinis (Tgl 21 Mei 2018) makanan /
Kelebihan kebutuhan untuk
minuman yang
1) Data Fisik intake aktifitas fisik dan
sesuai denga diit
KU =Penurunan kesadaran karbohidrat keadaan khusus. DM yang telah
berkaitan
dan mual (+) b. Protein 15% dari dibuat.
dengan
 Memberikan
2) Data Klinis adanya kebutuhan energi
informasi tentang
gangguan total pasien.
Jenis makanan yang
Hasil fungsi
Pemeriksaan c. Lemak 25% dari dianjurkan dan
150/90 mmHg ( ↑ )
endoktrin
kebutuhan energi tidak dianjurkan
ditandai
TD 80 x/I (N) pada pasien
dengan GDS ↑ total pasien.
N 20 x/I (N)
P 37°C (N) d. Karbohidrat 65% dari
Alat Bantu :
Suhu kebutuhan energi
5. Riwayat Gizi Leafleat
total pasien.
a. Sekarang
e. Penggunaan gula
Nafsu makan pasien kurang.
alternatif
dalam g. Evaluasi
Disebabkan oleh penyakit (NI 5.4)
Penurunan jumlah terbatas. Menanyakan
yang diderita oleh pasien, Penurunan kembali materi
kebutuhan zat kebutuhan zat f. Asupan serat
adapun hasil Recall 24 jam gizi yang telah
gizi Na dianjurkan 25 gr/hari diberikan.
sebelum intervensi (tgl 21 berkaitan dengan
Mei 2018) : dengan
mengutamakan serat
E = 1206 kkal (63%) hipertensi
yang ditandai larut air yang
P = 42 gr (58,57%)
dengan TD = terdapat di dalam
 L = 48 gr (90,39 %) 150/90 ↑ sayur dan buah.
KH = 144 gr ( 50.15 %) Kekurangan g. Cukup vitamin dan
b. Dahulu : intake (NI-2.1) mineral.
1) Nafsu makan pasien baik makanan dan h. Pemberian makan
minuman oral. Kekurangan
dengan frekuensi 3x/ hari. intake memperhatikan 3J
2) Pasien menyukai makanan makanan dan (Jumlah, Jenis, dan
minuman oral
yang manis seperti kue 2 Jadwal).
berkaitan
potong/hari (@100 gr/URT 1 dengan nafsu
bh). makan yang
menurun Pemesanan Diet
3) Pola makan pasien terdiri
ditandai Diet Cair DM
dari: dengan
- Makanan pokok : Nasi 3 asupan kurang
x/hari (@100 gr/URT 8 sdm) ↓ Cara Pemberian
- Lauk hewani : yang sering Oral
dikonsumsi adalah ikan E = 1206 kkal
segar ± 2-3 x/hari (@40 (63%) Frekuensi pemberian
gr/URT 1 ptg sdg), daging P = 42 gr 6 x/hari
ayam 1-2 x/minggu (@50 (58,57%)
gr/URT 1 ptg sdg), dan telur L = 48 gr Perhitungan
2-3 x/minggu (@60 gr/URT (90,39 %) Kebututuhan Energi
1 butir) KH = 144 dan Zat Gizi
- Lauk nabati : Pasien gr ( 50.15 (Perkeni, 2002)
 mengkonsumsi tempe 3 %) BBI = TB² x 22,5
x/hari (@25 gr/URT 1 ptg = 1,61² x 22,5
sdg), Tahu 3 x/hari (@100
= 58 kg
gr/URT 1 bj bsr)
- Sayur : Pasien makan sayur Energi basal = BBI x 30

3 x/hari. Sayur yang paling = 58 x 30

sering dikonsumsi pasien
= 1740kkal
adalah sayur kacang panjang
TEE = Energi basal + energi
diolah menjadi sayur asem 5 basal (FA+FS-KU)
x/hari (@30 gr/URT 1 ikat kcl),
= 1740 +1740 (0,1 + 0,1
Sayur sop 3 x/hari isinya : - 0,1)
wortel (@30 gr/URT 1 bh sdg),
= 1323 + 174 +174 –
buncis (@30 gr/URT 3 bh sdg), 174
kentang (@50 gr/URT 1 bh
= 1914 kkal
sdg)
P = 15% x 1914
- Buah : Pasien makan sayur 3
x/minggu. Buah yang paling 4
sering dikonsumsi adalah apel
= 71,7 gr/hari
(@75 gr/URT 1 bh kcl), jeruk
manis (@50 gr/URT 1 bh) L = 25% x 1914

- Minum : Pasien suka minum 9

teh 1 x/hari (@1 gelas (200ml),
= 53,1 gr/hari
dengan gula pasir @1 sdm (10
gr)), dan juga sering minum air
 putih. Kekeliruan KH = 60 % x 1914
pola makan
(NB 1.5) 4
6. Sosial Ekonomi
Kekeliruan = 287,1 gr/hari
Tn. S adalah seorang ayah,
beliau bekerja sebagai pola makan
pedagang, dan beragama berkaitan
Islam. dengan pasien
jarang
mengkonsums
i buah
ditandai
dengan
konsumsi
buah 3 kali
seminggu

AHLI GIZI

Elis Sri Utami,S.Gz

NIP. 19700307 199603 2 004
 HASIL MONITORING DAN EVALUASI
(Monitoring Evaluasi)

Nama : Tn. S Alamat : Jl. Gadung VI / 4 IB RT 06

Umur : 52 Tahun No. RM : 113xxxxx
Jenis Kelamin : Laki-laki Kamar perawatan : IRNA 2 (Bedah) R.12 / Bed. 17

Tanggal Antropometr Biokimia Fisik/Klini Dietery Hasil Identifikasi Rencana

i Hasil Normal s Eedukasi masalah Tindak
baru Lanjut
22 Mei - GDS 2 jam PP = < 130 TD = Asupan makan Pasien - Diberikan diet
2018 150/90 kurang, karena dan Cair DM
338 60 – 100
S = 37 ºC pasien kurang nafsu keluarga
GDP = 199 mg/dl 3,4 – 7,0 N = 88 x/i makan. pasien
P = 21 x/i Diberikan Diet Cair mengerti
Asam Urat = 4,6
DM tentang
Hasil recall : diet cair
E = 1206 kkal DM
(63%)
P = 42 gr (58,57%)
L = 48 gr (90,39 %)
KH = 144 gr
(50.15%)
23 Mei - HGB= 10,90 < 5,7 TD = Asupan makan Pasien - Diberikan diet
2018 160/90 kurang, karena dan Cair DM
mg/dl < 130
S = 36 ºC pasien kurang nafsu keluarga
Gula Darah = 60 – 100 N = 84 x/i makan. pasien
P = 20 x/i Diberikan Diet Cair mengerti
266,1
DM tentang
 GDP = 238 mg/dl <200 Hasil recall : diet cair
E = 1206 kkal DM
Lemak darah : <150
(63%)
Kolesterol total = >50
P = 42 gr (58,57%)
184 <100
L = 48 gr (90,39 %)
Trigliserida = 183 <130
KH = 144 gr
HDL = 44 mg/dl
(50.15%)
LDL = 161 mg/dl
GDS 2 jam PP =
378
24 Mei - - TD = Asupan makan Pasien - Diberikan diet
2018 170/100 kurang, karena dan DM (L) 1900
S = 38 ºC pasien kurang nafsu keluarga
N = 96 x/i makan. pasien
P = 26 x/i Diberikan Diet DM mengerti
1900 tentang
Hasil recall : diet DM
E = 1293,7 kkal (L) 1900
(67,59%)
P = 63,4 gr
(88,42%)
L = 48,8 gr
(91,90 %)
KH = 153,8 gr
(53,57%)
 AHLI GIZI

Elis Sri Utami,S.Gz

NIP. 19700307 199603 2 004