ASUHAN KEPERAWATAN

STUDI KASUS 5
KLIEN DENGAN KONDISI PEMENUHAN SAFETY AND PROTECTION
Disusun untuk memenuhi salah satu tugas Praktik Klinik Keperawatan (PKK) I

Dosen Koordinator : Galih Jatnika, S. Kep, Ners, M. Kep

Dosen Pembimbing : M. Budi Santoso, S. Kep, Ners, M. Kep

Oleh :
Rachel Maharani Putri Prasetyo
213120162
1D

PROGRAM STUDI S-1 ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDRALM AHMAD YANI
CIMAHI
2021
Kasus 5
Seorang klien laki-laki berusia 56 tahun dirawat di ruang isolasi sebuah RSUD dengan kondisi
demam sejak 2 hari yang lalu dan batuk tanpa sputum. Hasil pemeriksaan didapatkan TD:
150/100 mmHg, HR: 105x/menit, RR: 32 x/menit, saturasi oksigen 87%, BB 45 kg TB: 165
cm retraksi otot bantu pernapasan leher, dyspnea. Klien baru mudik 2 minggu yang lalu dari
daerah zona merah. Pihak rumah sakit sudah menerapkan protokol kesehatan secara ketat aman
covid 19 saat melakukan perawatan. Perawat akan memberikan terapi oksigen binasal canula
5 ml/menit kepada klien, azitromycin 1x500 mg, dan perawat harus menggunakan alat
pelindung diri lengkap. Setelah 6 jam perawatan didapatkan RR: 28x/menit, saturasi oksigen
95%, hasil swab PCR negative.

Assignment

Buatlah pengkajian dan diagnosa keperawatan, kemudian demonstrasikan keterampilan

mengenakan dan melepas alat pelindung diri (Personal Protection Equipment) dan buatlah
evaluasi.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GGN PENCERNAAN
A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas Pasien

1) Nama : Tn. A
2) Umur : 56 tahun
3) Jenis Kelamin : Laki-laki
4) Alamat :-
5) Status Perkawinan :-
6) Agama :-
7) Suku :-
8) Pendidikan :-
9) Pekerjaan :-
10) NO. CM :-
11) Diagnosa Medis :-
12) Tanggal Masuk : 22 Juli 2021
13) Tanggal Pengkajian : 22 Juli 2021
14) Ruang inap : ISOLASI
b. Identitas Penanggung Jawab
1) Nama :-
2) Umur :-
3) Jenis Kelamin :-
4) Alamat :-
5) Hubungan dengan Klien: -
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Klien tampak demam sejak 2 hari yang lalu danbatuk tanpa sputum

b. Riwayat kesehatan sekarang

Hasil pemeriksaan didapatkan TD: 150/100 mmHg, HR: 105x/menit, RR: 32
x/menit, saturasi oksigen 87%, BB 45 kg TB: 165 cm retraksi otot bantu pernapasan
leher, dyspnea.

c. Riwayat kesehatan dahulu

Keluarga mengatakan tidak mempunyai masalah kesehatan
d. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan tidak mempunyai penyakit yang sama
e. Riwayat alergi
Keluarga mengatakan klien tidak mempunyai alergi
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Pasien tampak demam dan batuk-batuk
b. Kesadar
c. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : 150/100mmHg
2) Nadi : 105x/menit
3) Respirasi : 32x/menit
4) Suhu :
5) SaO2 : 87%
6) Bising usus :
BB : 45kg
TB :165cm
d. Pengkajian head to toe
1) Kepala
2) Kulit : Teraba panas
3) Mata
4) Hidung
5) Wajah
6) Mulut
7) Telinga
8) Leher : retraksi otot bantu pernapasan leher
9) Thoraks : dsypnea
10) Abdomen
11) Genitalia dan anus
12) Ekstremitas atas
13) Ekstremitas bawah
4. Pola Aktivitas Sehari-hari (ADL)

Pola Kehidupan Sehari-

Sebelum Sakit Sesudah Sakit
hari

Intake Nutrisi :

- Frekuensi Tidak ada data Tidak ada data

Tidak ada data Tidak ada data

- Jenis
Tidak ada data
- Porsi Tidak ada data
Tidak ada data
- Pantangan Tidak ada data
Tidak ada data
- Keluhan Tidak ada data
Intake Cairan :

- Frekuensi Tidak ada data - Tidak ada

data
- Jenis Tidak ada data
- Tidak ada
- Pantangan Tidak ada data
data
- Keluhan Tidak ada data
- Tidak ada
data
- Tidak ada
data
Eliminasi fecal :

- Frekuensi Tidak ada data Tidak ada data

- Warna Tidak ada data Tidak ada data

Tidak ada data Tidak ada data
- Keluhan

Elimnasi urine :
- Tidak
- Frekuensi Tidak ada data
ada data
Tidak ada data
- Warna - Tidak
Tidak ada data
ada data
- Bau Tidak ada data
- Tidak
- Keluhan ada data
Tidak
ada data
Istirahat dan tidur :
Tidur siang : - Tidak ada data
- Kuantitas - Tidak ada data
Tidur malam : - Tidak ada data

Tidur siang :
- Kualitas

Personal Hygiene :

- Frekuensi Mandi Tidak ada data Tidak ada data

Tidak ada data Tidak ada data
- Keramas Tidak ada data
Tidak ada data
Tidak ada data
- Gosok gigi Tidak ada data
Tidak ada data
- Kebersihan kuku Tidak ada data
 - Keluhan

Pola aktivitas

- Olahraga
Tidak ada data Tidak ada data
- Refreshing Tidak ada data Tidak ada data

5. Data Psikososial
-
6. Data Spiritual
-
7. Data Penunjang
a. Laboratorium

b. Terapi
No Nama Obat Dosis Cara Tujuan
Pemberian

1 azitromycin 1.500mg Oral antibiotik

2 Terapi o2 5ml/mnt Pernapasan Mengurangi dsypnea

binasal
canula

c. Diagnosa
No Pemeriksaan Hasil
1 PCR SARS COVID 19 NEGATIF
 Analisa Data
DATA
No. PATHWAY MK
Ds :
1 Invasi bakteri/virus Pola Napas tdk efektif
(D.0005)
Do : ↓
- RR : 32x/mnt Peradangan pd Laring
- SaO2 : 87%
- reteraksi otot bantu ↓
pernapasan leher edema laring
- dsypnea
↓
Adanya sumbatan pada laring
↓
Dsypnea
↓
Pola napas tidak efektif
Ds : Invasi bakteri / virus
2. Hipertermia
↓
(D. 0130)
Peradangan pada laring
Ds:
- Demam sdh 2 hari ↓
Merangsang susunan
saraf otonom di
hipotalamus yg mengatur
suhu tubuh
↓
Hipertemia

DS : Dsypnea
3.
↓ Gangguan ventilasi
DO : spontan
Pengaktifasn saraf vagus
- HR : 105x/menit (D. 0004)
prenikus dan torasikus
- SaO2 : 87%
↓
- Retraksi otot bantu Penggunaan bantu otot
pernapasan leher pernapasan pada leher
- dyspnea ↓
Reteraksi otot bantu
pernapasan
↓
Gangguan ventilasi
spontan
 DS : Penumpukan secret
4.
↓ Gangguan
DO :
Gangguan pertukaran gas
- RR : 32x/mnt
pembersihan paru-paru (D.0003)
- SaO2 : 87%
- reteraksi otot bantu ↓
pernapasan leher Obtruksi jalan nafas
- dsypnea karena inflamasi
- batuk tanpa sputum ↓
Hyperventilasi alveolar
↓
Gangguan ventilasi

↓
Gangguan pertukaran gas

Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif b.d pola nafas cepat dan dangkal d.d RR 32x/menit SaO2
87%, retraksi otot bantu pernafasan leher,dyspnea
2. Hipertermia b.d proses demam d.d Riwayat demam sudah 2 hari, HR 105x/menit,
SaO2 87%
3. Gangguan ventilasi spontan b.d kelelahan otot pernafasa n d.d HR: 105x/menit,
SaO2 87% retraksi otot bantu pernapasan leher,dyspnea
4. Gangguan pertukaran gas b.d penyebaran udara ke alveoli d.d RR 32x/menit,
SaO2 87 %, dyspnea, retraksi otot bantu pernafasan leher,HR 105x/menit

Planning
DIAGNOSA OUTCAME INTERVENSI
KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan NIC Label >> AirwayManagement
efektif b.d pola nafas keperawatan 1x24 jam 1.Posisikan pasien untuk
cepat dan dangkal d.d diharapkan pola napas memaksimalkan
potensialventilasi2.Mengidentifikasi
RR 32x/menit SaO2 membaik dengan kriteria
pasienyang membutuhkan
87%, retraksi otot hasil: penyisipan aktual
bantu pernafasan 1. dyspnea menurun salurannapas3.Auskultasi suara
leher,dyspnea 2. penggunaan otot napas,catat hasil penurunan
bantu napas daerahventilasi atau tidak
menurun adanyasuara adventif
3. frekuensi napas 4.Menggunakan air
oksigenhumidifier yang benar
membaik
5.Monitor pernapasan danstatus
4. pemanjangan fase oksigen yang sesuai
ekspirasi menurun NIC Label >>
 RespiratoryMonitoring
1.Monitor kecepatan,
ritme,kedalaman dan usaha
pasiensaat bernapas2.Catat
pergerakan dada,simetris atau
tidak,menggunakan otot bantu
pernapasan atau tidak 3.Monitor
pola napas: bradypnea,
tachypnea,hiperventilasi, respirasi
2. Hipertermia b.d Setelah diberikan tindakan Manajemen Hipertemia
proses demam d.d keperawatan selama 1x24
- Monitor TTV
Riwayat demam jam diharapkan
sudah 2 hari, HR termoregulasi membaik - Berikan terapi oral
105x/menit, Sa02 dengan kriteria hasil:
- Lekukan
87%
1. Takikardia menurun pendinginan atau
kompres
2. Suhu tubuh membaik
3. SaO2 membaik - Anjurkan tirah
baring
- Kolaborasi
pemberian cairan
dan el-
Setelah dilakukan tindakan
3. Gangguan ventilasi Manajemen Jalan Napas
spontan b.d kelelahan keperawatan 1x24 jam
diharapkan ventilasi 1. Posisikan pasien untuk
otot pernafasan d.d
memaksimalkanventilasi/
HR: 105x/menit, spontan meningkat dengan
ekstensi
saturasi oksigen : kriteria hasil:
87% retraksi otot 1. Dispnea 2. Identifikasi kebutuhan actual
cukup
bantu pernapasan /potensialpasien untuk
leher,dyspnea menurun memasukkan alat membuka
2. Penggunaan otot jalan napas
bantu napas menurun 3. Auskultasi suara napas, catat
area yangventilasinya menurun
3. PO2 atau tidak adanyasuara
tambahan
4. Kelola bagaimana pemberian
brokho-dilator sebagaimana
mestinya
5. Kelola nebulizer sebagaimana
mestinya
4. Gangguan pertukaran Tujuan: Manajemen gangguan pertukaran
gas b.d penyebaran gas
Setelah dilakukan tindakan - Posisikan klien untuk
udara ke alveoli d.d
keperawatan selama 1x24 memaksimalkan ventilasi
RR 32x/menit
- Lakukan fisioterapi dada
,saturasi oksigen 87 jam diharapkan pertukaran jika perlu
%, dyspnea, retraksi
gas meningkat dengan - Auskultasi suara nafas
otot bantu pernafasan
 leher,HR 105x/menit kriteria hasil:
5. Dyspnea menurun
6. Takikard ia membaik
7. Pola napas membaik

E.Evaluasi

IMPLEMENTASI EVALUASI

Manajemen Jalan Napas S: -

O:
- Memonitor pola napas klien - RR 28x/menit,
- Memposisikan semeflower untuk - SaO2 95%,
memaksimalkan ventilasi - dyspnea cukup menurun
- Memonitor binasal canula klien A: Masalah teratasi sebagian
- Memonitor bunyi napas tambahan P: Intervensi dilanjutkan
(mengi, wheezing, ronhi kering)
- Memonitor sputum (jumlah, warna,
aroma)