1

Lampiran E
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

PENGKAJIAN

I. Data Umum
1. Nama KK : (inisial)
2. Usia :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
6. Kompsisi anggota keluarga:

No Nama Jenis Hub TTL/umur Pendidikan Pekerjaan Status

(inisial) Kelamin dg KK Imunisasi

Genogram
 2

Keterangan:

Laki-laki bercerai meninggal

Perempuan serumah
entry

7. Tipe keluarga:

8. Suku :

9. Agama :

10. Status Sosial ekonomi keluarga:

11. Aktivitas rekreasi keluarga:

 3

II. Riwayat & tahap perkembangan keluarga

12. Tahap perkembangan keluarga saat ini

13. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

14. Riwayat keluarga inti

15. Riwayat keluarga sebelumnya

III. Lingkungan

16. Karakteristik rumah (termasuk denah rumah)

 4

17. Karakteristik tetangga dan komunitas

18. Mobilitas geografis keluarga

19. Perkumpulan keluarga & interaksi dengan masyarakat

20. Sistem pendukung keluarga

IV. Struktur keluarga

21. Pola komunikasi keluarga

 5

22. Struktur kekuatan keluarga

23. Struktur peran

24. Nilai dan norma budaya

V. Fungsi keluarga

25. Fungsi Afektif

26. Fungsi sosialisasi

 6

27. Fungsi perawatan kesehatan (berkaitan masalah kesehatan umum yang ada di dalam keluarga)

VI. Stress dan koping keluarga

28. Stressor jangka pendek

29. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah

30. Strategi koping yang digunakan

31. Strategi adaptasi disfungsional

32. Pemeriksaan fisik: head to toe secara inspeksi, palpasi, auskutasi dan perkusi dan tanda vital temasuk tinggi badan dan berat
badan (lampirkan) dan kesimpulan masalah kesehatan keluarga
Head to Toe Bpk A Bpk C An H Dst..
 7

Kepala
Mata
telinga
dst
Kesimpulan
Msl kesehatan

VII Harapan keluarga terhadap Asuhan Keperawatan Keluarga

33. PENJAJAKAN II Pengkajian 5 fungsi perawatan keluarga (sesuaikan dengan masalah kesehatan)

ANALISA DATA

No Data Masalah Keperawatan

1. Data obyektif:

Data subyektif:
2. Data obyektif:

Data subyektif
dst
 8

SKORING
1. Masalah keperawatan:
No Bobot skore Pembenaran
1 Sifat masalah 3/3 X 2 = 2
2 Masalah di atasi 2/3 X 1=1
3 Potensi di cegah 3/3 X 1=1
4 Menonjolnya masalah 2/2 X 1=1
Jumlah 5

Berikutnya prioritas diagnosa sesuai hasil skoring dari tiap masalah

1. ....................
2. ....................
3. ....................
4. ....................
 Lampiran
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

No Diagnosa TUM TUK Kriteria Standar Intervensi

1

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Tangga Diagnosa Implementasi Evaluasi Tanda tangan

l
DX ke… SOAP
Tuk ke ….