DATA DASAR PENERIMAAN PASIEN

DATA KLINIS
Nama : Ny. E No. Rek. Medis : .
Usia : 43 tahun TB : 160cm BB : 56kg (aktual/potensial)
LILA : .
Suhu : 36˚C .
Nadi : 100x/menit Kuat ( √ ) Lemah ( ) Teratur ( √ ) Tidak teratur ( )
Tekanan darah : Lengan kanan 150/100mmHg Lengan kiri Duduk Berbaring .
Tanggal kedatangan : 25 agustus 2021 Waktu : 08:00 WIB .
Tanggal Pengkajian : 26 Agustus 2021
Orang yang bisa dihubungi : Tn. R Telepon : 0823 9017 1212 .
Catatan Kedatangan : Kursi roda ( ) Ambulans ( ) Brankar ( )
ALASAN DIRAWAT DI RUMAH SAKIT:
Klien mengatakan merasakan nyeri dibagian belakang kepala .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

PERAWATAN DI RUMAH SAKIT TERAKHIR :

Tanggal : 01 juli 2021 Alasan : .
Klien mengatakan nyeri dibagian belakang kepala dan klien mengatakan ia mengkonsumsi obat
Amlodipine 5 mg .
.
RIWAYAT MEDIS YANG LALU
Klien mengatakan tidak memiliki tidak memiliki alergi terhadap makanan, obat atau binatang .
tertentu. .
.
 .

Obat-Obatan
Dosis Dosis Terakhir Frekuensi
(Resep/obat bebas)
Amlodipine 5 mg 1x sehari

POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN

Persepsi terhadap penyakit :
.
.
PENGGUNAAN:
Tembakau : ( √ ) Tidak ( ) Ya Berhenti (Tanggal) : ( ) Pipa ( ) Cerutu ( ) <1 bks/hari ( )
1-2 bks/hari ( ) >2 bks/hari Riwayat bks/tahun : . Alkohol : ( ) Tidak ( ) Ya Jenis/jumlah :
/hari /minggu /bulan Obat lain : ( √ ) Tidak ( ) Ya Jenis : Penggunaan : .
Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna) : Tidak ada .
Reaksi : - .
Obat-obatan warung/tanpa resep dokter : - .
POLA NUTRISI / METABOLISME
Diet/Suplemen Khusus : _______________-_______________________
Instruksi Diet Sebelumnya : ( )Ya ( )Tidak
Nafsu makan : ( √ ) Normal ( )Meningkat ( ) Menurun ( ) Menurun
( ) Penurunan Sensasi Kecap ( ) Mual ( ) Muntah ( ) Stomatitis
Perubahan BB 6 bulan terakhir : ( √ )Tak ada ( )Ada ___ kg (Peningkatan / Penurunan)
Kesulitan Menelan (Disfagia) : ( √ ) Tidak ( ) Makanan Padat ( ) Makanan Cair
Gigi : _____ Atas ( __ Parsial __ Lengkap) _____ Bawah ( __ Parsial __Lengkap)
Riwayat Masalah Kulit / Penyembuhan ( √ ) Tak ada ( ) Penyembuhan abnormal
( ) Ruam ( ) Kering ( ) Keringat Berlebihan
Gambaran diet pasien dalam sehari Makan
pagi :

Makan siang :

Makan malam :
 Pantangan/Alergi :

POLA ELIMINASI
Kebiasaan Defekasi __1__ Defekasi/hari ____ Tgl defekasi terakhir ____ DBN
_______ Konstipasi ____ Diare ____ Inkontinensia
_______ Ostomi ____ Jenis _____ Alat _____ karakter stoma
Kebiasaan berkemih _____ DBN _____ Frekuensi _____ Disuria ______ Nokturia
_____ Hematuria _____ Retensi
Inkontinensia ____ Tidak ___ Ya ____ Total ____ Siang Hari ____ Malam Hari
_____ Kadang-kadang _____ Kesulitan menahan berkemih
_____ Kesulitan mencapai toilet
Alat bantu _____ Kateterisasi intermitten
_____ Kateter indwelling _____ Kateter Eksternal
_____ Jenis implantasi penis
Lain-lain :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
POLA AKTIVITAS / OLAHRAGA Kemampuan
Perawatan Diri :

1 = Mandiri 2 = Bantuan Orang Lain 4 = Tergantung / tidak mampu

2 = Dengan Alat Bantu 3 = Bantuan peralatan dan orang lain

0 1 2 3 4
Makan/Minum √
Mandi √
Berpakaian/berdandan √
Toileting √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
Berjalan √
Menaiki Tangga √
Berbelanja √
Memasak √
Pemeliharaan Rumah √

ALAT BANTU: √ Tidak ada Kruk pispot ditempat tidur walker tongkat
Belat/Mitela Kursi Roda
Kekuatan Otot :
.
Keluhan saat beraktivitas:
 .
POLA ISTIRAHAT TIDUR
Kebiasaan : Jam/malam ( ) Tidur siang ( ) Tidur sore
Merasa segar setelah tidur ( ) Ya ( ) Tidak
Masalah : ( )Tidak ada ( )Terbangun ( )Terbangun dini ( )Insomnia ( )Mimpi buruk
Lain – lain :
.
POLA KOGNITIF – PERSEPSI
Status mental : (√ ) Sadar ( ) Afasia reseptif ( ) Mengingat cerita buruk
( )Terorientasi ( ) Kelam pikir ( ) Kombatif ( ) Tidak responsif
Bicara : (√ )Normal ( ) Tidak jelas ( ) Gagap ( ) Afasia ekspresif
Bahasa sehari – hari : (√ ) Indonesia ( ) Daerah Lain – lain : .
Kemampuan membaca Bahasa Indonesia : (√ ) Ya ( ) Tidak
Kemampuan memahami : (√ ) Ya ( ) Tidak
Tingkat ansietas : ( ) Ringan ( ) Sedang ( ) Berat ( ) Panik
Keterampilan interaksi : ( ) Tepat Lain – lain : .
Pendengaran : ( ) DBN ( ) Kerusakan ( kanan kiri) ( ) Tuli
kanan_____ Kiri ____ Alat bantu dengar ____ Tinitus
Penglihatan : ( ) DBN ( )Kacamata ( ) Lensa kontak
( ) Kerusakan ____ Kanan _____ Kiri ____ Buta _____ Kanan kiri
Vertigo : .
Ketidaknyamanan / nyeri : ( ) Tidak ada ( ) Akut ( ) Kronik
Penalaksanaan nyeri : .
POLA PERAN HUBUNGAN
Pekerjaan : .
Status Pekerjaan : ( ) Bekerja ( ) Ketidakmampuan Jangka Pendek
( ) Ketidakmampuan jangka panjang (√ ) Tidak bekerja
Sistem Pendukung : ( ) Tidak Ada (√ ) Pasangan ( ) Tetangga ( ) Teman
(√ ) Keluarga serumah ( ) Keluarga tinggal berjauhan
Lain-lain : .
Masalah keluarga berkenaan dengan masalah di Rumah Sakit :
- .
.
.
Kegiatan Sosial :
- .
.
.
Lain-lain : .
POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI (Tidak dikaji)
Tanggal Menstruasi Terakhir (TMA : . Masalah menstruasi
: .
Pap Smear Terakhir : .
Pemeriksaan payudara/testis mandiri bulanan : ( ) Ya ( ) Tidak
Masalah seksualitas b.d penyakit : .
Lain-lain : .
POLA KOPING – TOLERANSI STRES
Perhatian utama tentang perawatan di rumah sakit atau penyakit ( finansial, perawatan diri) :
.
.
.
Kehilangan / perubahan di masa lalu : ( ) Tidak ( ) Ya
Hal yang dilakukan jika ada masalah : .
.
Penggunaan obat untuk menghilangkan stres : .
.
Keadaan emosi dalam sehari-hari : ( ) Santai ( ) Tegang ( ) Lain-lain .
POLA KEYAKINAN-NILAI
Agama : (√ ) Islam ( ) Kristen ( ) Protestan ( ) Hindu ( ) Budha
Pantangan keagamaan : ( ) Tidak ( ) Ya
.
Pengaruh agama dalam kehidupan : .
.
Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini : ( ) Ya ( ) Tidak

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnostik :
Laboratorium :

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda vital
Tekanan Darah 150/100mmHg
Suhu 36˚C
Nadi 100×/menit
Pernafasan/RR 20×/menit
Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala simetris,warna rambut hitam.
Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan dan tidak
ada pembesaran atau benjolan.
Mata
Inspeksi : Tidak ada kelainan
Palpasi : Tidak ada kelainan
Hidung
Inspeksi : Tidak ada kelainan
Palpasi : Tidak ada kelainan
Mulut
Inspeksi : Tidak ada kelainan
Palpasi : Tidak ada kelainan
Telinga
Inspeksi : Tidak ada kelainan
Palpasi : Tidak ada kelainan
Leher
Inspeksi : Tidak ada kelainan
Palpasi : Tidak ada benjolan atau pembesaran
Dada
Inspeksi : Tidak ada kelainan
Palpasi : Tidak ada kelainan
Jantung
Inspeksi : Tidak ada kelainan
Palpasi : Tidak ada kelainan
Perkusi : Auskultasi : Tidak ada kelainan
Pulmonal
Inspeksi : Tidak ada kelainan
Palpasi : Tidak ada kelainan
Perkusi : Tidak ada kelainan
Auskultasi : Tidak ada kelainan

Payudara
Inspeksi : Tidak ada kelainan
Palpasi : Tidak ada kelainan
Abdomen
Inspeksi : Tidak ada kelainan
Palpasi : Tidak ada kelainan
Perkusi : Tidak ada kelainan
Auskultasi : Tidak ada kelainan
Punggung
Inspeksi : Tidak ada kelainan
Palpasi : Tidak ada kelainan
Perkusi : Tidak ada kelainan
Auskultasi : Tidak ada kelainan
Genitalia
Inspeksi : Tidak dikaji
Palpasi : Tidak dikaji

Ekstremitas Tidak ada kelainan

Vaskuler perifer Tidak ada kelainan

Neurologi
 Status mental/GCS
Tidak ada kelainan
 Saraf kranial
 Motoris
  Sensoris
 Reflek
 Lainnya

RENCANA PEMULANGAN
Rencana Tindak Lanjut :

ANALISA DATA
Nama Klien : Ny. E Ruangan / No. Bed : ________________ / ________
Umur : 43 tahun Diagnosa Medis : __________________________

NO SYMPTOM ETIOLOGY PROBLEM

(DATA SUBYEKTIF & OBYEKTIF) (PENYEBAB) (MASALAH)
1. DS :
1. Pasien mengeluh nyeri pada kepala Agens cedera biologis Nyeri akut
bagian belakang
2. Pasien mengeluh sulit tidur

DO:
1. Pasien tampak meringis
2. Pasien tampak memegang bagian
belakang kepala
3. Pasien nampak menahan sakit
dengan menutup mata

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. E Ruangan / No. Bed : ______________ / __________

Umur : 43 tahun Diagnosa Medis : __________________________

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS

 1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. E Ruangan / No. Bed :____________ / _______

Umur : 43 tahun Diagnosa Medis : ____________________

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI TINDAKAN

KEPERAWATAN (HASIL YANG KEPERAWATAN TANDA
TGL (DATA SUBYEKTIF DIHARAPKAN & Meliputi : Tindakan Observatif, RASIONAL TANGAN
& OBYEKTIF) KRITERIA Tindakan Keperawatan Mandiri, TINDAKAN & NAMA
Pendidikan Kesehatan,
EVALUASI) Kolaborasi, atau Pelaksanaan JELAS
Program Dokte
1. DS : Setelah 3x24 jam 1. identifikasi kemungkinan 1. untuk mengetahui
1. Pasien mengeluh melakukan tindakan penyebab dari hipertensi penyebab hipertensi
nyeri pada kepala keperawatan yang 2. pastikan pengkajian 2. untuk melakukan
bagian belakang diharapkan : yang tepat dalam pengecekan tekanan
2. Pasien mengeluh 1. memantau tekanan pengukuran tekanan darah darah
sulit tidur darah 3. implementasikan asuhan 3. untuk melakukan
(dari tidak pernah keperawatan yang tepat tindakan yang sesuai
DO: menunjukkan menjadi untuk pasien berdasarkan dalam menangani pasien
1. Pasien tampak secara konsisten klasifikasi dari hipertensi hipertensi
meringis menunjukkan ) 4. monitor pasien yang 4. untuk mengetahui
2. Pasien tampak 2. melakukan berada pada risiko dan apakah keadaan pasien
memegang bagian prosedur yang tepat gejala dan tanda dari krisis membaik atau memburuk
belakang kepala untuk mengukur hipertensi 5. untuk mengetahui
3. Pasien nampak tekanan darah (dari 5. monitor tanda vital tanda-tanda vital pasien
menahan sakit tidak pernah misalnya denyut jantung, dan untuk mencegah
dengan menutup menunjukkan menjadi jumlah pernafasan, saturasi terjadinya penyakit
mata secara konsisten oksigen, temperatur, dan komplikasi yang lainnya
menunjukkan ) blood panels untuk 6. untuk mengetahui
identifikasi awal dari apakah pengobatan yang
3. mengecek kalibrasi komplikasi diberikan bereaksi dan
alat pengukur 6. monitor pasien untuk mampu mengurangi
tekanan darah tanda dan gejala dari hipertensi serta untuk
dirumah (dari tidak hipertensi atau hipotensi mengetahui apakah
pernah menunjukkan setelah diberikan keadaan pasien membaik
menjadi secara pengobatan hipertensi yang atau tidak
konsisten diresepkan 7. agar pasien dapat
menunjukkan ) 7. instruksi pasien pada menghindari hal-hal yang
kemungkinan penyebab dapat menyebabkan
4.mempertahankan dari hipertensi tekanan darahnya
target tekanan darah 8. instruksikan pasien untuk kembali tinggi
(dari tidak pernah mengenal dan menghindari 8. agar pasien dapat
menunjukkan menjadi situasi yang menyebabkan menghindari situasi yang
secara konsisten peningkatan tekanan darah dapat menyebabkan
menunjukkan ) 9. sediakan informasi peningkatan tekanan
terkait dengan tujuan dan darah
5. memantau keuntungan dari perubahan 9. untuk memotivasi
komplikasi hipertensi gaya hidup pasien dalam merubah
(dari tidak pernah pola gaya hidup agar
menunjukkan menjadi tekanan darah menurun
secara konsisten dan cepat kembali sehat
menunjukkan )
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. E Ruangan / No. Bed : _________________ /

_______
Umur : 43 tahun Diagnosa Medis : ____________________

TGL WAKTU DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN NAMA

KEPERAWATAN JELAS

1 08:00 Nyeri akut 1. mengidentifikasi kemungkinan penyebab

berhubungan dari hipertensi
dengan agens 2. melakukan pengkajian yang tepat dalam
cedera biologis pengukuran tekanan darah
3. mengimplementasikan asuhan
keperawatan yang tepat untuk pasien
berdasarkan klasifikasi dari hipertensi
4. memonitor pasien yang berada pada
risiko dan gejala dan tanda dari krisis
hipertensi
5. memonitor tanda vital misalnya denyut
jantung, jumlah pernafasan, saturasi
oksigen, temperatur, dan blood panels
untuk identifikasi awal dari komplikasi
6. memonitor pasien untuk tanda dan gejala
dari hipertensi atau hipotensi setelah
diberikan pengobatan hipertensi yang
diresepkan
7. menginstruksi pasien pada kemungkinan
penyebab dari hipertensi
8. menginstruksikan pasien untuk mengenal
dan menghindari situasi yang
menyebabkan peningkatan tekanan darah
9. menyediakan informasi terkait dengan
tujuan dan keuntungan dari perubahan
gaya hidup

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. E Ruangan / No. Bed : __________ / ________
Umur : 43 tahun Diagnosa Medis : ____________________

TANGGAL EVALUASI KEPERAWATAN ( S O A P ) NAMA JELAS

1 S : 1. Pasien mengatakan nyeri pada kepala bagian belakangnya

sudah berkurang
2. Pasien mengatakan bisa tidur dengan nyenyak setelah dipijat
O : Tekanan darah dan frekuensi nadi membaik
Tekanan darah : 120/80mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,4˚C
Pernafasan / RR : 20x/menit

A : Tujuan tercapai masalah teratasi

P : Intervensi teratasi