KOP DAPERTEMEN/INSTANS

PRO JUSTITIA

BERITA ACARA
PENGAMBILAN SUMPAH SAKSI/AHLI

Pada hari ini Tanggal Bulan Tahun 2018, jam WITA

Bertempat di saya :

Nama
Pangkat/NIP
Jabatan
Kesatuan
Agama

Telah mengambil sumpah seorang Saksi/Ahli :

Nama
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Kewarganegaraan
Agama
Pekerjaan
Tempat Tinggal

Sesuai dengan Agama yang telah dianutnya dengan disaksikan oleh :

1. Nama
Pangkat
Jabatan
Agama
2. Nama
Pangkat
Jabatan
Agama
Pasal 1 Ayat (1),(2),(3),(4),(5),(6),(7),(8),(9),(10),(11),(12),(13),(14),dan (15), pasal 2 Ayat (1) dan (2),
pasal 13 Undang-undang no.21 tahun 2007, pasal 55 KUHP,pasal 27 Ayat (1),pasal 45 Ayat (1),dan
pasal 47 Undang-undang no.11 Tahun 2008 tentang Informasi dan teknologi elektronik, maka untuk
memberikan keterangan yang sebaik-baiknya dan yang sebenar-benarnya dalam perkara tersangka