LAPORAN HASIL BELAJAR

PENDIDIKAN KESETARAAN PONDOK PESANTREN WUSTHA

(SETARA SMP)

Nama PPS : ____________________________________________

JENJANG PPS : ____________________________________________

Alamat : ____________________________________________

____________________________________________

Kecamatan : ____________________________________________

Kabupaten : .......................................................................................

Provinsi :

NAMA SANTRI
 Nomor Induk : __________________
26
KETERANGAN PINDAH/KELUAR
A. Diisi oleh Kejar yang ditingalkan
Tanggal Alasan Pindah / Keluar Menyetujui

Pengelola / Tutor,

PENDIDIKAN KESETARAAN PONDOK PESANTREN WUSTHA

NIP.
PONDOK PESANTREN SALAFIYAH
Orang Tua / Wali
PENYELENGGARA PENDIDIKAN DASAR
(SETARA SMP)

Nama PPS : ____________________________________________

B. Diisi oleh kejar yang menerima / baru JENJANG PPS : ____________________________________________

Tanggal Alasan Pindah / Keluar Menyetujui Alamat : ____________________________________________

Pengelola / Tutor, ____________________________________________

Kecamatan : ____________________________________________
NIP.
Kabupaten : ____________________________________________

Provinsi : ____________________________________________

NAMA SANTRI
Nomor Induk : __________________

KEGIATAN EKSTRA KURIKULER

NILAI
NO. JENIS KEGIATAN
B C K

KETERANGAN ANGKA-ANGKA PADA DAFTAR NILAI

10 = Istimewa 5 = Hampir Cukup

9 = Baik Sekali 4 = Kurang
8 = Baik 3 = Kurang Sekali
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *)
7 = Lebih dari Cukup 2 = Buruk PENILAIAN
2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *)
6 = Cukup 1 = Buruk Sekali PRIBADI
3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)

1. Sakit : ___________________ hari

TIDAK
2. Izin : ___________________ hari
HADIR
3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
KETERANGAN NILAI DENGAN HURUF

A = Baik Sekali Catatan Untuk Orang Tua/Wali

B = Baik
C = Cukup
D = Kurang
Diberikan di : ______________
Tanggal : ______________
Mengetahui Pengelola/Tutor,
Orang Tua/wali

_________________
NIP.
 Mengetahui, _______________________
Ketua PKBM …………………..
Kecamatan ……………………
25

NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________

NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________
KELAS :________
24
Keha- Nilai
NO. Mata Pelajaran diran
Angka Huruf
% KETERANGAN TENTANG DIRI WARGA BELAJAR
1. Al Qur’an
1. Nama Santri ______________________________
2. Hadits
2. Nomor Induk ______________________________
3. Aqidah
4. Akhlaq 3. Jenis Kelamin ______________________________
5. Fiqih 4. Tempat dan Tanggal Lahir ______________________________
6. Sejarah Kebudayaan Islam 5. Agama ______________________________
7. Bahasa Arab
6. Alamat Warga Belajar ______________________________
8. Pendidikan Pancasila dan
Kewarganegaraan ______________________________
9. Matematika 7. Sekolah / Kejar Asal *) ______________________________
10. Bahasa Indonesia
a. Nama Sekolah / Kejar *) ______________________________
11. Bahasa Inggris
b. Alamat ______________________________
12. Ilmu Pengetahuan Alam
13 Ilmu Pengetahuan Sosial 8. Nomor dan Th. STTB/STSB *) ______________________________
14. ...................................................... 9. Mulai Masuk Kejar ini ______________________________
15. ......................................................
10. Nama Orang Tua ______________________________
a. Ayah ______________________________
Jumlah
Nilai Rata-rata b. Ibu ______________________________
Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar 11. Alamat Orang Tua ______________________________
Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
12. Pekerjaan Orang Tua ______________________________
___________, ___________20____
13. Nama Wali ______________________________
Pengelola/Tutor
14. Alamat Wali ______________________________
15. Pekerjaan Wali ______________________________

NIP.
Mengetahui, __________, _________, 20 ___
 Penanggungjawab PPS…………….. Pengelola/Tutor ___________, ___________20____
Kecamatan ……………………
Pengelola/Tutor

_______________________ _____________________
NIP.
*) Coret yang tidak perlu

2
1
NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________ KEGIATAN EKSTRA KURIKULER

NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________

NILAI
KELAS :________ NO. JENIS KEGIATAN
B C K
Keha- Nilai
NO. Mata Pelajaran diran
Angka Huruf
%
1. Al Qur’an
2. Hadits
3. Aqidah
4. Akhlaq
5. Fiqih
6. Sejarah Kebudayaan Islam 1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *)
PENILAIAN
2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *)
7. Bahasa Arab PRIBADI
3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
8. Pendidikan Pancasila dan
Kewarganegaraan 1. Sakit : ___________________ hari
9. Matematika TIDAK
2. Izin : ___________________ hari
HADIR
10. Bahasa Indonesia 3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
11. Bahasa Inggris
12. Ilmu Pengetahuan Alam Catatan Untuk Orang Tua/Wali
13 Ilmu Pengetahuan Sosial
14. ......................................................
15. ......................................................

Diberikan di : ______________
Jumlah Tanggal : ______________
Nilai Rata-rata Mengetahui Pengelola/Tutor,
Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar Orang Tua/wali
Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
 Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
_________________ ___________, ___________20____
NIP.
Pengelola/Tutor
Mengetahui,
Penanggungjawab PPS ……………..
Kecamatan ……………………
NIP.

_______________________

22
23
NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________ KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________
NILAI
KELAS :________ NO. JENIS KEGIATAN
Keha- Nilai B C K
NO. Mata Pelajaran diran
Angka Huruf
%
1. Al Qur’an
2. Hadits
3. Aqidah
4. Akhlaq
5. Fiqih
6. Sejarah Kebudayaan Islam 1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *)
PENILAIAN
7. Bahasa Arab 2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *)
PRIBADI
8. Pendidikan Pancasila dan 3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
Kewarganegaraan
9. Matematika 1. Sakit : ___________________ hari
TIDAK
2. Izin : ___________________ hari
10. Bahasa Indonesia HADIR
3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
11. Bahasa Inggris
12. Ilmu Pengetahuan Alam
13 Ilmu Pengetahuan Sosial Catatan Untuk Orang Tua/Wali
14. ......................................................
15. ......................................................

Jumlah Diberikan di : ______________

Tanggal : ______________
Nilai Rata-rata
Mengetahui Pengelola/Tutor,
Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar Orang Tua/wali
 Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar
Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
_________________ ___________, ___________20____
NIP.
Pengelola/Tutor
Mengetahui,
Penanggungjawab PPS ....………..
Kecamatan ……………………
NIP.

_______________________

4
3
NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________ KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________
NILAI
KELAS :________ NO. JENIS KEGIATAN
Keha- Nilai B C K
NO. Mata Pelajaran diran
Angka Huruf
%
1. Al Qur’an
2. Hadits
3. Aqidah
4. Akhlaq
5. Fiqih
6. Sejarah Kebudayaan Islam 1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *)
7. Bahasa Arab PENILAIAN
2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *)
PRIBADI
8. Pendidikan Pancasila dan 3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
Kewarganegaraan
9. Matematika 1. Sakit : ___________________ hari
TIDAK
2. Izin : ___________________ hari
10. Bahasa Indonesia HADIR
3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
11. Bahasa Inggris
12. Ilmu Pengetahuan Alam
13 Ilmu Pengetahuan Sosial Catatan Untuk Orang Tua/Wali
14. ......................................................
15. ......................................................

Jumlah Diberikan di : ______________

Nilai Rata-rata Tanggal : ______________
Mengetahui Pengelola/Tutor,
 Orang Tua/wali Nilai Rata-rata
Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar
Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
_________________ ___________, ___________20____
NIP.
Pengelola/Tutor
Mengetahui,
Penanggungjawab PPS …………………..
Kecamatan ……………………
NIP.

_______________________

20
21
NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________ KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________
KELAS :________ NILAI
NO. JENIS KEGIATAN
Keha- Nilai B C K
NO. Mata Pelajaran diran
Angka Huruf
%
1. Al Qur’an
2. Hadits
3. Aqidah
4. Akhlaq
5. Fiqih
6. Sejarah Kebudayaan Islam
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *)
7. Bahasa Arab PENILAIAN
2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *)
8. Pendidikan Pancasila dan PRIBADI
3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
Kewarganegaraan
9. Matematika 1. Sakit : ___________________ hari
TIDAK
10. Bahasa Indonesia 2. Izin : ___________________ hari
HADIR
3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
11. Bahasa Inggris
12. Ilmu Pengetahuan Alam
13 Ilmu Pengetahuan Sosial Catatan Untuk Orang Tua/Wali
14. ......................................................
15. ......................................................

Jumlah Diberikan di : ______________

Tanggal : ______________
 Mengetahui Pengelola/Tutor, Nilai Rata-rata
Orang Tua/wali Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar
Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
___________, ___________20____
_________________
NIP. Pengelola/Tutor

Mengetahui,
Ketua PKBM …………………..
Kecamatan …………………… NIP.

_______________________
6
5 KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________
NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________ NILAI
KELAS :________ NO. JENIS KEGIATAN
B C K
Keha- Nilai
NO. Mata Pelajaran diran
Angka Huruf
%
1. Al Qur’an
2. Hadits
3. Aqidah
4. Akhlaq
5. Fiqih
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *)
6. Sejarah Kebudayaan Islam PENILAIAN
2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *)
7. Bahasa Arab PRIBADI
3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
8. Pendidikan Pancasila dan
Kewarganegaraan 1. Sakit : ___________________ hari
TIDAK
9. Matematika 2. Izin : ___________________ hari
HADIR
10. Bahasa Indonesia 3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
11. Bahasa Inggris
12. Ilmu Pengetahuan Alam Catatan Untuk Orang Tua/Wali
13 Ilmu Pengetahuan Sosial
14. ......................................................
15. ......................................................
Diberikan di : ______________
Jumlah Tanggal : ______________
 Mengetahui Pengelola/Tutor, Nilai Rata-rata
Orang Tua/wali Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar
Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
___________, ___________20____
_________________
NIP. Pengelola/Tutor

Mengetahui,
Penanggungjawab PPS …………………..
Kecamatan …………………… NIP.

_______________________
18
19 KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________
NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________ NILAI
KELAS :________ NO. JENIS KEGIATAN
B C K
Keha- Nilai
NO. Mata Pelajaran diran
Angka Huruf
%
1. Al Qur’an
2. Hadits
3. Aqidah
4. Akhlaq
5. Fiqih
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *)
6. Sejarah Kebudayaan Islam PENILAIAN
2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *)
7. Bahasa Arab PRIBADI
3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
8. Pendidikan Pancasila dan
Kewarganegaraan 1. Sakit : ___________________ hari
TIDAK
9. Matematika 2. Izin : ___________________ hari
HADIR
10. Bahasa Indonesia 3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
11. Ilmu Pengetahuan Alam
11. Bahasa Inggris Catatan Untuk Orang Tua/Wali
12. Ilmu Pengetahuan Alam
13 Ilmu Pengetahuan Sosial
14. ......................................................
Diberikan di : ______________
Jumlah Tanggal : ______________
 Mengetahui Pengelola/Tutor, Nilai Rata-rata
Orang Tua/wali Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar
Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
___________, ___________20____
_________________
NIP. Pengelola/Tutor

Mengetahui,
Penanggungjawab PPS …………………..
Kecamatan …………………… NIP.

_______________________
8
7 KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________
NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________ NILAI
KELAS :________ NO. JENIS KEGIATAN
B C K
Keha- Nilai
NO. Mata Pelajaran diran
Angka Huruf
%
1. Al Qur’an
2. Hadits
3. Aqidah
4. Akhlaq
5. Fiqih
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *)
6. Sejarah Kebudayaan Islam PENILAIAN
2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *)
7. Bahasa Arab PRIBADI
3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
8. Pendidikan Pancasila dan
Kewarganegaraan 1. Sakit : ___________________ hari
TIDAK
9. Matematika 2. Izin : ___________________ hari
HADIR
10. Bahasa Indonesia 3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
11. Bahasa Inggris
12. Ilmu Pengetahuan Alam Catatan Untuk Orang Tua/Wali
13 Ilmu Pengetahuan Sosial
14. ......................................................
15. ......................................................
Diberikan di : ______________
Jumlah Tanggal : ______________
 Mengetahui Pengelola/Tutor,
Orang Tua/wali Jumlah
Nilai Rata-rata
_________________ Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar
NIP. Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
___________, ___________20____
Mengetahui, Pengelola/Tutor
Penanggungjawab PPS …………………..
Kecamatan ……………………

NIP.
_______________________

17
NAMA WB : _______________ TAHUN AJARAN :________ 16
KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________
KELAS :________ NILAI
Keha- Nilai NO. JENIS KEGIATAN
B C K
NO. Mata Pelajaran diran
Angka Huruf
%
1. Al Qur’an
2. Hadits
3. Aqidah
4. Akhlaq
5. Fiqih
6. Sejarah Kebudayaan Islam
7. Bahasa Arab 1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *)
PENILAIAN
2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *)
8. Pendidikan Pancasila dan PRIBADI
3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
Kewarganegaraan
9. Matematika
1. Sakit : ___________________ hari
10. Bahasa Indonesia TIDAK
2. Izin : ___________________ hari
HADIR
11. Bahasa Inggris 3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
12. Ilmu Pengetahuan Alam
Catatan Untuk Orang Tua/Wali
13 Ilmu Pengetahuan Sosial
14. ......................................................
15. ......................................................
 Diberikan di : ______________ 15. ......................................................
Tanggal : ______________
Mengetahui Pengelola/Tutor,
Orang Tua/wali Jumlah
Nilai Rata-rata
Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar
_________________ Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
NIP. ___________, ___________20____
Pengelola/Tutor
Mengetahui,
Penanggungjawab PPS …………………..
Kecamatan ……………………

NIP.

_______________________

9 10
NAMA WB : _______________ TAHUN AJARAN :________ KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________
NILAI
KELAS :________ NO. JENIS KEGIATAN
Keha- Nilai B C K
NO. Mata Pelajaran diran
Angka Huruf
%
1. Al Qur’an
2. Hadits
3. Aqidah
4. Akhlaq
5. Fiqih
6. Sejarah Kebudayaan Islam 1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *)
PENILAIAN
7. Bahasa Arab 2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *)
PRIBADI
8. Pendidikan Pancasila dan 3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
Kewarganegaraan
9. Matematika 1. Sakit : ___________________ hari
TIDAK
2. Izin : ___________________ hari
10. Bahasa Indonesia HADIR
3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
11. Bahasa Inggris
12. Ilmu Pengetahuan Alam
Catatan Untuk Orang Tua/Wali

13 Ilmu Pengetahuan Sosial

14. ......................................................
 14. ......................................................
Diberikan di : ______________ 15. ......................................................
Tanggal : ______________
Mengetahui Pengelola/Tutor,
Orang Tua/wali Jumlah
Nilai Rata-rata
Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar
_________________ Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
NIP. ___________, ___________20____
Mengetahui, Pengelola/Tutor
Penanggungjawab PPS …………………..
Kecamatan ……………………

NIP.
_______________________

15 14
NAMA WB : _______________ TAHUN AJARAN :________ KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________
KELAS :________ NILAI
NO. JENIS KEGIATAN
Keha- Nilai B C K
NO. Mata Pelajaran diran
Angka Huruf
%
1. Al Qur’an
2. Hadits
3. Aqidah
4. Akhlaq
5. Fiqih
6. Sejarah Kebudayaan Islam
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *)
7. Bahasa Arab PENILAIAN
2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *)
PRIBADI
8. Pendidikan Pancasila dan 3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
Kewarganegaraan
9. Matematika 1. Sakit : ___________________ hari
TIDAK
10. Bahasa Indonesia 2. Izin : ___________________ hari
HADIR
3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
11. Bahasa Inggris
12. Ilmu Pengetahuan Alam

13 Ilmu Pengetahuan Sosial

 11. Bahasa Inggris
Catatan Untuk Orang Tua/Wali 12. Ilmu Pengetahuan Alam

13 Ilmu Pengetahuan Sosial

14. ......................................................
Diberikan di : ______________ 15. ......................................................
Tanggal : ______________
Mengetahui Pengelola/Tutor, Jumlah
Orang Tua/wali
Nilai Rata-rata
Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar
_________________ Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
NIP. ___________, ___________20____
Pengelola/Tutor
Mengetahui,
Penanggungjawab PPS …………………..
Kecamatan ……………………
NIP.

_______________________

11 12
NAMA WB : _______________ TAHUN AJARAN :________ KEGIATAN EKSTRA KURIKULER

NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________

NILAI
KELAS :________ NO. JENIS KEGIATAN
B C K
Keha- Nilai
NO. Mata Pelajaran diran
Angka Huruf
%
1. Al Qur’an
2. Hadits
3. Aqidah
4. Akhlaq
5. Fiqih
6. Sejarah Kebudayaan Islam 1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *)
PENILAIAN
7. Bahasa Arab 2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *)
PRIBADI
3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
8. Pendidikan Pancasila dan
Kewarganegaraan
9. Matematika
10. Bahasa Indonesia
 1. Sakit : ___________________ hari
TIDAK
2. Izin : ___________________ hari
HADIR
3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari

Catatan Untuk Orang Tua/Wali

Diberikan di : ______________
Tanggal : ______________
Mengetahui Pengelola/Tutor,
Orang Tua/wali

_________________
NIP.

Mengetahui,
Penanggungjawab PPS …………………..
Kecamatan ……………………

_______________________

13