...................

, 02 Desember 2021
Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Purbalingga

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ANUGRAH DAVID KRISNANDI
Tempat, Tanggal Lahir : Purbalingga, 28-07-1999
Jenis Kelamin : Pria
Pekerjaan : Radiografer
Alamat Sesuai Identitas : Desa Toyareka Rt 001 Rw 003 Kec. Kemangkon Kab.
Purbalingga
Alamat Domisili :

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Purbalingga kiranya dapat
mengeluarkan surat keterangan yang menyatakan bahwa saya tidak sedang dicabut hak
pilihnya berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.

Adapun Surat Keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi

persyaratan administrasi untuk Persyaratan mendaftar calon perangkat desa.

Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapkan

terimakasih.

Hormat pemohon,

ANUGRAH DAVID KRISNANDI