JOURNAL READING

” AKURASI USG DENGAN KONTRAS YANG DITINGKATKAN

DALAM MENDETEKSI KANKER KANDUNG KEMIH”

Pembimbing
dr. Markus B Rahardjo, Sp. Rad

Disusun Oleh :
Fanny Trestanita B G4A014034
Ester Moryaan G1A212140

SMF RADIOLOGI
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARDJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO

2015
 LEMBAR PENGESAHAN

JOURNAL READING

” AKURASI USG DENGAN KONTRAS YANG DITINGKATKAN

DALAM MENDETEKSI KANKER KANDUNG KEMIH”

Disusun Oleh :

Fanny Trestanita B G4A014034

Ester Moryaan G1A212140

Diajukan untuk memnuhi syarat mengikuti Kepanitraan Klinik di bagian Radiologi

RSUD Prof. Dr.Margono Seokardjo Purwokerto

Telah disetujui

Pada tanggal, Juli 2015

Mengetahui

Dokter Pembimbing

dr. Markus B. Rahardjo, Sp. Rad

 Akurasi USG dengan Kontras yang Ditingkatkan
dalam Mendeteksi Kanker Kandung Kemih
C. Nicolau, MD, L. Bunesch, MD, L. Peri, MD, R. Salvador, MD, J.M. Corral, MD, C.
Mallofre,MD, dan C. Sebastia, MD.

ABSTRAK
Tujuan: Untuk menilai akurasi USG dengan kontras yang ditingkatkan (CEUs) dalam
mendeteksi kanker kandung kemihmenggunakan biopsi transurethral dalamsistoskopi
konvensional sebagai referensi standar dan untuk menentukan apakah CEUS meningkatkan
tingkat deteksi kanker kandung kemih dengan USG dasar.
Metode: 43 pasien yang diduga kanker kandung kemih menjalani sistoskopi konvensional
dengan biopsi transurethral pada lesi yang mencurigakan. 64 kanker kandung kemih
dikonfirmasi pada 33 dari 43 pasien. USG dasar dan CEUS dilakukan sehari sebelum operasi
dan keakuratan kedua teknik untuk deteksi kanker kandung kemih dan jumlah tumor yang
terdeteksi dianalisis dan dibandingkan dengan diagnosis akhir.
Hasil: CEUS secara signifikan lebih akurat daripada USG dalam menentukan keberadaan
atau tidak adanya kanker kandung kemih: 88,37% vs 72,09%. Tujuh dari delapan hasil USG
dasar yang tidakpasti, didiagnosis dengan benar menggunakan CEUS. Sensitivitas CEUS
juga lebih baik dibandingkan dengan USG dasar per jumlah tumor: 65,62% vs 60,93%.
Sensitivitas CEUSdalam mendeteksi kanker kandung kemih sangat tinggi untuk tumor yang
lebih besar dari 5 mm (94,7%) tetapi sangat rendah untuk tumor < 5 mm (20%) dan juga
memiliki nilai prediksi negatif sangat rendah(28,57%) pada tumor<5 mm.
Kesimpulan: CEUS memiliki akurasi yang lebih tinggi daripada USG dasar untuk
deteksikanker kandung kemih, yang sangat berguna dalam studi dasar USG non-konklusif.
 Karsinoma kandung kemih adalah keganasan saluran kemih yang paling umum yang
harus dikesampingkan pada pasien dengan hematuria tanpatemuan negatif padasaluran kemih
atas. Sistoskopi tetap yang merupakan metode paling sensitif untuk mendeteksi kanker
kandung kemih, tetapi memiliki beberapa keterbatasan yaitu, prosedur invasif, tidak nyaman
untuk beberapa pasien dan membutuhkan sedasi atau anestesi. USG konvensional (US)
adalah salah satu teknik pencitraan yang digunakan untuk menampilkan kanker kandung
kemih, tetapi dengan akurasi variabel. Hasil terbaik diperoleh menggunakan peralatan terbaru
dan alat-alat pencitraan baru seperti tiga dimensi (3D) USG. Angiogenesis adalah penting
untuk memungkinkan pertumbuhan keganasan,dan deteksi neovaskularisasi pada tumor
adalah salah satu kunci modalitas pencitraan untuk mencapai diagnosispasti. CT scandan
MRI adalah teknik yang akurat untuk deteksi kanker kandung kemih ketika ditampilkan
dengan injeksi agen kontras intravaskular. Deteksi bergantung pada identifikasi
neovaskularisasi kanker kandung kemih dan studi terbaru menunjukkan akurasi yang tinggi
dengan kedua teknik. Pengenalan agen kontras microbubble dan pengembangan contrast-
softwarespesifik telah meningkatkan nilai USG di bidang onkologi. USG dengan agen
kontras terbatas pada intravaskular dan sangat sensitif dalam mengungkap mikrovaskularisasi
tumor, membantudalam deteksi dan karakterisasi keganasan. Baru-baru ini, perilaku kanker
kandung kemih telah dijelaskan setelah pemberian agenkontras USG, dan diagnosis
bergantung pada deteksi hipervaskularisasi penebalan dinding kandung kemih.
Tujuan dari studi kami adalah untuk menilai kontras yang ditingkatkan pada USG
(CEUS) secara retrospektif pada deteksi kanker kandung kemih dalam memilih kelompok
pasien yang berisiko tinggi menggunakan biopsi transurethral dalam sistoskopi konvensional
sebagai standar acuan dan untuk menentukan apakah CEUS meningkatkan tingkatdeteksi
kanker kandung kemih pada USG dasar.

METODE
Pasien
Studi ini disetujui oleh Komite Etis lembaga kami dan informed consent diperoleh dari
semua peserta studi. Dari September 2007 sampai April 2008, sekitar 160 tumor kandung
kemih didiagnosis di rumah sakit kami. Dari pasien dengan tumor kandung kemih, kami
memilih subkelompok yang dirujuk untuk dilakukan operasi oleh Departemen Urologi untuk
sistoskopi konvensional di bawah anestesi umum. Pemilihan subkelompok ini secara acak,
karena tergantung hanya pada ketersediaan ahli radiologi di Departemen Radiologi untuk
melakukan studi USG pada hari sebelum prosedur bedah.43 pasien non-consecutive (mulai
usia 29-89 tahun, usia rata-rata 71.4 12.5 tahun) dilibatkan dalam penelitian ini. Sistoskopi
fleksibel diindikasikan karena adanya hematuria makroskopik (25 kasus, 58,1%), surveilans
setelah reseksi transurethral (14 kasus, 32,6%) dan temuan sonografi insidental (4 kasus,
9,3%). Ketika pada pemeriksaan sistoskopi terdeteksi lesi yang mencurigakan, biopsi
transurethral dilakukan dan diagnosis akhir diperoleh dari pemeriksaan histologi.
Semua pasien menjalani USG dasar buta dan CEUS sehari sebelum operasi. Ahli
urologi yang melakukan sistoskopi tidak mengetahui hasil studi USG sebelumnya.

TEKNIK PENCITRAAN
Semua studi USG dilakukan oleh salah satu ahli radiologi dari departemen urogenital
yang memiliki setidaknya 8 tahun pengalaman di USG menggunakan peralatanSequoia 512
(Siemens Sequoia, Mountain View, CA). Pertama, USG dasar dari total kandung kemih di
modus dasar, menggunakan greyscale, dilakukan dengan penyelidikan multifrequency 4C1
dengan berbagai kecembungan untukmengidentifikasi penebalan dinding kandung kemih atau
lesi kandung kemih. Pasien diinstruksikan untuk tidak membatalkan setidaknya 1 jam
sebelum studi USG dan tidak dipindai sampai mereka memiliki sensasi kandung kemih penuh
untuk memastikan kandung kemih berdistensi baik. Setelah studi dasar, CEUS dinamis dari
seluruh kandung kemih dilakukan dengan menggunakan software kontras tertentu dengan
pulsasi kontras irama teknologi (CPS; Siemens, Erlangen, Jerman), yang memungkinkan
evaluasi real-time dari agen kontras dengan kehancuran gelembung minimum pada indeks
mekanik rendah tingkat daya. CPS dilakukan dengan kecembungan yang sama Probe array,
dengan fokus ganda di daerah tertentu, menggunakan pengaturan berikut: frekuensi
insonating, 3 MHz; daya akustik, 275-290 dB; frame rate, 17- 20. Sebuah indeks mekanik
rendah (0,2) digunakan untuk menghindari gangguan microbubble. Studi CEUS dilakukan
setelah pemberian 2,4 ml Sonovue sebagai bolus menggunakan 21-gauge kanula intravena
perifer diikuti oleh siram garam 5 ml. Peningkatan dinding kandung kemih dipelajari sampai
3 menit. Gambar dan cineloops baseline, fasearteri dan vena dipilih dan disimpan di
cineloops digital dengan ahli radiologi yang sama yang melakukan studi USG untuk analisis
off-line setelah mengubah nama dari pasien yang menggunakan kode korelatif.

ANALISIS PENCITRAAN
Dua ahli radiologi, masing-masing dengan minimal 5 tahun pengalaman dalam
menafsirkan studi CEUS, secara independen menafsirkan gambar yang diperoleh dan
cineloops dari kandung kemih off-line setidaknya 3 minggu setelah perekrutan pasien. Kedua
ahli radiologi tidak mengetahui diagnosis akhir, tapi mereka tahu bahwa semua pasien
dirujuk ke sistoskopi karena diagnosis kanker kandung kemih dengan sistoskopi fleksibel.
Semua kandung kemih ditinjau sebelum dan sesudah injeksiagen kontras. Reviewer diminta
untuk mengidentifikasi, merekam kehadiran, jumlah dan ukuran dan mengklasifikasikan
lokasi tumor kandung kemih menggunakan klasifikasi yang sama limasegmen yang
digunakan oleh urolog pada sistoskopi di pusat kami (dinding lateral kanan, dinding lateral
kiri, dinding-anterior domus, fundus, posterior dinding-lantai). Diagnosis USG dari semua
studi discrepant didirikan oleh konsensus. Dalam studi awal, kanker kandung kemih
didefinisikan sebagai adanya penebalan dinding kandung kemih focal atau kehadiran massa
fokal yang menonjol ke dalam lumen kandung kemih. Dari studi CEUS, kanker kandung
kemih didefinisikan sebagai kehadiran fokus penebalan dinding hyperenhanced atau
meningkatkan massa yang menonjol ke dalam lumen kandung kemih. Skala 3-point
digunakan untuk deteksi lesi menggunakan dasar USG dan CEUS (1, tidak adanya tumor, 2,
terdapat kanker kandung kemih; 3, hasil pasti). Hasil USG dasar dan CEUS dibandingkan
dengan temuan sistoskopi konvensional dan biopsi, yang dianggap sebagai standar referensi.

ANALISIS STATISTIK
SPSS versi 14.0 (SPSS, Chicago, IL) digunakan untuk analisis statistik. Karakteristik
dasar dari pasien dan tumor kandung kemih dinyatakan sebagai mean ± SE. Hubungan antara
klasifikasi kanker atau tidak adanya kanker pada awal, CEUS dan diagnosis akhir yang
dianalisis dengan uji Fisher. Sensitivitas secara keseluruhan, spesifisitas, akurasi, nilai
prediksi positif dan negatif nilai prediktif untuk deteksi kanker kandung kemih menggunakan
ultrasound dan CEUS dianalisis dengan jumlah pasien dan jumlah lesi. Untuk estimasi
sensitivitas, hasil pasti diklasifikasikan sebagai negatif untuk kanker. Untuk estimasi
kekhususan, hasil pasti yang diklasifikasikan sebagai positif untuk kanker. Sebuah nilai p,
0,05 adalah dianggap signifikan secara statistik.

HASIL
43 pasien non-consecutive (36 laki-laki, perempuan 7) mulai usia dari 29 sampai 89
tahun (usia rata-rata 71.4±12.5 tahun) dirujuk operasi untuk menjalani sistoskopi karena
dicurigai kanker kandung kemih akhirnya dimasukkan dalam studi. Tes standar referensi
(sistoskopi dan biopsi) mengungkapkan 64 kanker kandung kemih pada 33 dari 43 pasien.
Semua kanker kecuali satu yang karsinoma sel transisional. Yang lainnya adalah karsinoma
yang tidak terdiferensiasi. Dari 10 pasien tanpa kanker kandung kemih, adanya penyakit
kandung kemih dikonfirmasi oleh sistoskopi dan biopsi di 7 pasien. Biopsi dari tiga pasien
lain menunjukkan perubahan berupa inflamasi kronis pada dinding kandung kemih (dua
kasus) dan hiperplasia papiler (satu kasus). Dari 33 pasien dengan kanker kandung kemih,
jumlah lesi di setiap kandung kemih terdeteksi oleh sistoskopi konvensional adalah 1 di 22
pasien, dan multifokal pada 11 pasien (kisaran 2-7 lesi), dengan total 64 lesikandung kemih.
Ukuran lesi kanker kandung kemih berkisar 0,3-7 cm, dengan ukuran rata-rata dari 1.34±0.35
cm (1 tumor tidak diukur karena posisinya menyebar dari kandung kemih). 39 tumor yang
lebih besar dari 5 mm dan 25 lainnya adalah 5 mm atau kurang.

Deteksi Tumor US / CEUS

Semua studi AS / CEUs secara teknis baik dan dianggap cocok untuk diagnosis. Hanya
satu dosisagen kontras diperlukan pada semua pasien. Gambar 1 dan 2 merangkum hasil
dalam format aliran diagramdari Standar Pelaporan Akurasi Diagnostik (STARD).
 USG dasar dan CEUS mampu mendeteksi tumor dari ukuran 5 mm (Gambar 3).
Berdasarkan kriteria yang ditetapkan, kecurigaan USG dasar pada ketiadaan tumor pada 7
pasien, kehadiran kanker kandung kemih di 28 pasien dan hasil pasti di 8 pasien. Penyebab
hasil USG yang tidak pasti terdapatnya pembekuan kandung kemih yang tidak dapat
dibedakan dari kanker kandung kemih (dua kasus) dan ketidakteraturan diragukan dari
dinding kandung kemih tanpa massa polipoid (enam kasus)(Gambar 4).
 Diagnosis akhir dari kasus yang tidak pasti adalah tidak adanya kanker pada lima
pasien (termasuk sebagai USG positif palsu dalam analisis kami) dan adanya kanker di tiga
pasien (termasuk negatif sebagai palsu di kami analisis). CEUS kecurigaan adalah tidak
adanya tumor di 11 pasien, adanya kanker kandung kemih pada 32 pasien dan hasil yang
tidak pasti di 0 pasien. Semua kanker kandung kemih diidentifikasi dengan dasar USG juga
diidentifikasi dengan CEUS. Akurasi USG dasar dalam deteksi kanker kandung kemih per
pasien adalah 72,09% (31 / 43 pasien), dengan sensitivitas 81,81% (27/33), spesifisitas 40%
(4/10), nilai prediksi positif 81,81% (27/33) dan nilai prediktif negatif 40% (4 /10) (Gambar
1). Sebaliknya, keakuratan CEUs untuk mendeteksi kanker kandung kemih per pasien
meningkat secara signifikan 88,37% (38/43 pasien), dengan sensitivitas 90,9% (30/33),
spesifisitas 80% (8/10), prediktif positif nilai 93,75% (30/32) dan nilai prediktif negatif
72,72% (8/11) (Gambar 2 dan 5).
 Semua kanker kandung kemih diidentifikasi awal dengan USG diidentifikasi dengan
CEUs. Selanjutnya, CEUs mampu mengesampingkan ada atau tidak adanya kanker kandung
kemih di 87,5% (7/8) dari pasti kasus AS dasar, dengan deteksi 3 kanker kandung kemih
tidak diidentifikasi dengan benar oleh dasar USG. Pada analisis akurasi teknik menurut
jumlah kanker kandung kemih terdeteksi, akurasi dasar USG adalah 58,1% (43/74) dengan
sensitivitas 60,93% (39/64), spesifisitas 40% (4/10), nilai positif prediksi 86,6% (39/45) dan
negatif nilai prediktif 13,79% (4/29) (Gambar 1). Sebaliknya, akurasi CEUs sesuai dengan
jumlah kanker kandung kemih meningkat menjadi 67,56% (50/74) dengan sensitivitas
65,62% (42/64), spesifisitas 80% (8/10), nilai positif prediksi 95,45% (42/44) dan negatif
nilai prediktif 26,66% (8/30) (Gambar 2).
Ada dua temuan palsu CEUs positif untuk kanker kandung kemih. Yang pertama
adalah pasien dengan pembesaran prostat mirip dengan tumor kandung kemih dan lain adalah
hiperplasia papiler, dianggap sebagai prekursor lesi kandung kemih neoplasma oleh
Organisasi Kesehatan dan International Society of Urological Patologi, yang membedakan
dari kanker kandung kemih oleh CEUs dan konvensional cystoscopy. Temuan CEUs negatif
palsu untuk kanker kandung kemih sebanyak 22 kasus yang terdeteksi melalui cystoscopy. 20
dari 22 berukuran < 5 mm dan terletak di dinding lateral kiri (n=3), dinding lateral kanan
(n=3), dinding domus-anterior (n=5), fundus (n=5), atau dinding posterior kandung kemih
(n+7), 2 dari semuanya di leher kandung kemih. Hanya 2 sessile tumor lebih besar dari 5 mm
(tumor 15-mm pada fundus kandung kemih dan tumor 10-mm di dinding lateral kiri) yang
keliru. Oleh karena itu, sensitivitas CEUs untuk deteksi kanker kandung kemih lebih
signifikan untuk tumor yang berukuran lebih dari 5 mm, dengan sangat rendah sensitivitas
untuk kanker kandung kemih ≤ 5 mm dari 20% (5/25) dan nilai prediktif negatif dari 28,57%
(8/28), yang naik ke sensitivitas 94,87% (37/39) dan negatif nilai prediktif 80% (8/10) untuk
kanker kandung kemih 0,5 mm (Gambar 6).
PEMBAHASAN
Studi ini menunjukkan kanker kandung kemih tinggi tingkat deteksi CEUs, yang
memiliki sensitivitas yang sangat tinggi untuk mendekteksi kanker kandung kemih per pasien
(90,9%). Neovascularisation Tumoural dapat dievaluasi dengan menggunakan modalitas
pencitraan setelah pemberian kontras dan kanker kandung kemih adalah tumor hypervascular
yang menunjukkan peningkatan yang kuat dalam fase arteri, diikuti oleh dataran tinggi
peningkatan dan lambat washout ketika dievaluasi dengan modalitas pencitraan setelah
pemberian kontras. Meskipun USG konvensional saat ini sedang disukai sebagai teknik
pencitraan non-invasif untuk melihat kanker kandung kemih, akurasinya tergantung pada
beberapa faktor, termasuk distensi kandung kemih, ukuran tumor, morfologi dan lokasi lesi.
Keterbatasan USG, yang ditemukan menjadi faktor dalam penelitian ini adalah sensitivitas
rendah dalam mendeteksi lesi lebih kecil dari 1 cm. Sensitivitas CEUs untuk jumlah kanker
kandung kemih terdeteksi adalah 65,5%, yang dapat dijelaskan oleh tingginya jumlah tumor
≤ 5 mm terdeteksi oleh cystoscopy (n=25). Ukuran tumor yang kecil biasanya datar dan tidak
menghasilkan penebalan dinding kandung kemih atau perangkat tambahan yang abnormal
karena untuk tidak adanya neovascularisation cukup, sebagaimana telah terdektesi dalam
penelitian menggunakan teknik pencitraan lain. Hasil kami sedikit lebih buruk dari yang
diperoleh menggunakan CT atau MRI dengan zat kontras, atau menggunakan multidetektor
CT (MDCT) urografi. Dalam studi tersebut oleh Kim et al, menggunakan MDCT, tingkat
deteksi adalah 97% untuk semua kanker kandung kemih dan 85% untuk kanker kandung
kemih lebih kecil dari 1 cm. Namun, semua kanker terdeteksi dalam Penelitian yang invasif
dan hanya 13 dari 77 yang lebih kecil dari1 cm. Dalam sebuah studi yang lebih baru
menggunakan kontras dinamis ditingkatkan MDCT dengan rekonstruksi multiplanar, Jinzaki
et al [22] memperoleh sensitivitas secara keseluruhan 90% dan sensitivitas dari 25% untuk
lesi kandung kemih 5 mm atau lebih kecil ketika menggunakan 5 mm bagian aksial sebagai
protokol rekonstruksi atau sensitivitas 58% menggunakan 2,5 mm bagian aksial dengan 1,25-
mm tumpang tindih. Dengan menggunakan MDCT urografi, Turney et al dan Sadow et al,
menemukan sensitivitas 93% dan 79%, masing-masing dalam mendeteksi kanker kandung
kemih tetapi dengan tingginya jumlah samar-samar (20% dalam penelitian oleh Turney) atau
disalahartikan (9% dalam studi oleh Sadow) studi.
Sehubungan dengan lokasi, kita tidak terjawab lesi dari semua segmen tetapi terutama
di lantai kandung kemih dan fundus. Dalam literatur, belum ada kesepakatan mengenai
sebagian besar tempat sulit untuk mendeteksi kanker kandung kemih menggunakan USG.
Mereka menyarankan termasuk anterior dan dinding kandung kemih posterior, leher kandung
kemih atau kubah daerah dan dinding anterior. Deteksi kecil tumor di lantai kandung kemih
dapat menjadi tantangan pada pria pasien dengan hiperplasia jinak prostatic (BPH). Sebuah
besar kelenjar prostat pusat yang menonjol ke dalam kandung kemih lumen bisa sulit untuk
membedakan dari kanker kandung kemih. Dalam pengalaman kami, tumor kandung kemih
meningkatkan lebih cepat daripada kelenjar prostat normal karena neovascularisation arteri
yang, namun peningkatan intens di bidang jinak benign prostatic dapat ditemukan
menggunakan CEUs, meniru peningkatan tumoural. Kesulitan lain ketika mengevaluasi
pasien dengan BPH adalah kemungkinan kandung kemih penebalan dinding dengan
trabeculations, yang dalam beberapa kasus mungkin meniru kanker urothelial. Bila
dibandingkan dengan USG awal, di kami Penelitian CEUs tidak secara signifikan
meningkatkan sensitivitas dalam mendeteksi kanker kandung kemih lebih, mendeteksi hanya
tiga lesi lebih. Namun, CEUs meningkat secara signifikan akurasi dasar USG menurut
kehadiran tidaknya tumor kandung kemih, terutama di menentu kasus USG dasar. Dalam
praktek klinis, beberapa alasan seperti adanya bekuan kandung kemih, dinding bedah
perubahan, kandung kemih dinding trabeculation atau ketidakmungkinan untuk
mempertahankan urine untuk benar-benar distensi kandung kemih dapat menghambat
visualisasi yang baik dari kandung kemih menggunakan ultrasound dasar. Dalam pengalaman
kami, CEUs membantu dalam membedakan entitas ini dari kanker kandung kemih, kandung
kemih mendeteksi kanker neo vaskularisasi tambahan. Salah satu keterbatasan dari penelitian
ini adalah perekrutan pasien dengan kecurigaan tinggi kanker kandung kemih diperoleh
fleksibel cystoscopy yang menjalani cystoscopy kaku dan tidak adanya inklusi pasien yang
sehat. Namun, ahli radiologi yang melakukan studi USG dan CEUs dan yang mengkaji USG
dan gambar CEUs melakukan tidak tahu cystoscopic dan hasil histologis. Dengan pengenalan
bias perekrutan ini, nilai riil CEUs sebagai skrining untuk kanker kandung kemih pada pasien
dengan hematuria tidak dapat diberikan. Kesimpulannya, CEUs meningkatkan kanker
kandung kemih tingkat deteksi USG, terutama di USG Studi yang non-konklusif

DAFTAR PUSTAKA
1. Sutton JM. Evaluation of haematuria in adults. JAMA 1990;263:2475–80.
2. Francica G, Bellini SA, Scarano F, Miragliuolo A, De Marino FA, Maniscalco M.
Correlation of transabdominal sonographic and cystoscopic findings in the diagnosis of
focal abnormalities of the urinary bladder wall: a prospective study. J Ultrasound Med
2008;27:887–94.
3. Lopes RI, Nogueira L, Albertotti CJ, Takahashi DY, Lopes RN. Comparison of virtual
cystoscopy and transabdominal ultrasonography with conventional cystoscopy for
bladder tumour detection. J Endourol 2008;22:1725–9.
4. Kocakoc E, Kiris A, Orhan I, Poyraz AK, Artas H, Firdolas F. Detection of bladder
tumours with 3-dimensional sonography and virtual sonographic cystoscopy. J
Ultrasound Med 2008;27:45–53.
5. Mitterberger M, Pinggera GM, Neuwirt H, Maier E, Akkad T, Strasser H, et al. Three-
dimensional ultrasonography of the urinary bladder: preliminary experience of
assessment in patients with haematuria. BJU Int 2007;99:111–16.
6. Tuncbilek N, Kaplan M, Altaner S, Atakan IH, Su¨t N, Inci O, et al. Value of dynamic
contrast-enhanced MRI and correlation with tumour angiogenesis in bladder cancer. AJR
Am J Roentgenol 2009;192:949–55.
7. Park SB, Kim JK, Lee HJ, Choi HJ, Cho KS. Haematuria: portal venous phase multi
detector row CT of the bladder— a prospective study. Radiology 2007;245:798–805.
8. Lencioni R, Della Pina C, Crocetti L, Bozzi E, Cioni D. Clinical management of focal
liver lesions: the key role of real-time contrast-enhanced ultrasound. Eur Radiol 2007;17
(Suppl 6):F73–9.
9. Quaia E. Microbubble ultrasound contrast agents: an update. Eur Radiol 2007;17:1995–
2008.
10. Claudon M, Cosgrove D, Albrecht T, Bolondi L, Bosio M, Calliada F, et al. Guidelines
and good clinical practice recommendations for contrast enhanced ultrasound (CEUS)—
update 2008. Ultraschall Med 2008;29:28–44.
11. Quaia E, Calliada F, Bertolotto M, Rossi S, Garioni L, Rosa L, et al. Characterisation of
focal liver lesions with contrast-specific ultrasound modes and a sulfur hexafluoridefilled
microbubble contrast agent: diagnostic performance and confidence. Radiology
2004;232:420–30.
12. Albrecht T, Hohmann J, Oldenburg A, Skrok J, Wolf KJ. Detection and characterisation
of liver metastases. Eur Radiol 2004;14 Suppl 8:P25–33.
13. Nicolau C, Vilana R, Catala V, Bianchi L, Gilabert R, Garcia A, et al. Importance of
evaluating all vascular phases on contrast-enhanced sonography in the differentiation of
benign from malignant focal liver lesions. AJR Am J Roentgenol 2006;186:158–67.
14. Nicolau C, Bunesch L, Sebastia C, Salvador R. Diagnosis of bladder cancer: contrast-
enhanced ultrasound. Abdom Imaging 2010;35:494–503.
15. Bossuyt PM, Reitsma JB, Bruns DE, Gatsonis CA, Glasziou PP, Irwig LM, et al.
Towards complete and accurate reporting of studies of diagnostic accuracy: The STARD
Initiative. Radiology 2003;226:24–8.
16. Epstein JI, Amin MB, Reuter VR, Mostofi FK. The World Health
Organization/International Society of Urological Pathology consensus classification of
urothelial (transitional cell) neoplasms of the urinary bladder. Bladder Consensus
Conference Committee. Am J Surg Pathol 1998;22:1435–48.
17. Mac Vicar AD. Bladder cancer staging. BJU Int 2000;86:111–22.
18. Kim JK, Park SY, Ahn HJ, Kim CS, Cho KS. Bladder cancer: analysis of multi-detector
row helical CT enhancement pattern and accuracy in tumour detection and perivesical
staging. Radiology 2004;231:725–31.
19. Caruso G, Salvaggio G, Campisi A, Melloni D, Midiri M, Bertolotto M, et al. Bladder
tumor staging: comparison of contrast-enhanced and gray-scale ultrasound. AJR Am J
Roentgenol 2010;194:151–6.
20. Itzchak Y, Singer D, Fischelovitch Y. Ultrasonographic assessment of bladder tumours.
I. Tumour detection. J Urol 1981;126:31–3.
21. Barentsz JO, Jager GJ, van Vierzen PB. Staging urinary bladder cancer after
transurethral biopsy: value of fast dynamic contrast-enhanced MR imaging. Radiology
1996; 201:185–93.
22. Jinzaki M, Tanimoto A, Shinmoto H, Horiguchi Y, Sato K, Kuribayashi S, et al.
Detection of bladder tumours with dynamic contrast-enhanced MDCT. AJR Am J
Roentgenol 2007;188:913–918.
23. Kim B, Semelka RC, Ascher SM, Chalpin DB, Carroll PR, Hricak H. Bladder tumour
staging: comparison of contrastenhanced CT, T1- and T2-weighted MR imaging,
dynamic gadolinium-enhanced imaging, and late gadoliniumenhanced imaging.
Radiology 1994;193:239–245.
24. Cohan RH, Caoili EM, Cowan NC, Weizer AZ, Ellis JH. MDCT Urography: Exploring a
new paradigm for imaging of bladder cancer. AJR Am J Roentgenol 2009;192:1501–8.
25. Turney BW, Willatt JM, Nixon D, Crew JP, Cowan NC. Computed tomography
urography for diagnosing bladder cancer. BJU Int 2006;98:345–8.
26. Sadow CA, Silverman SG, O’Leary MP, Signorovitch JE. Bladder cancer detection with
CT urography in an Academic Medical Center. Radiology 2008;249:195–202.
27. Ozden E, Turgut AT, Turkolmez K, Resorlu B, Safak M. Effect of bladder carcinoma
location on detection rates by ultrasonography and computed tomography. Urology
2004;69:889–92.
28. Wasserman NF. Benign prostatic hyperplasia: a review and ultrasound classification.
Radiol Clin North Am 2006;44: 689–710.
29. Hsu TH, Matin SF. Benign prostatic hyperplasia mimicking bladder tumour. Urology
2001;57:1166.
30. Wong JT, Wasserman NF, Padurean AM. Bladder squamous cell carcinoma.
Radiographics 2004;24:855–860.
31. Halpern EJ. Contrast-enhanced ultrasound imaging of prostate cancer. Rev Urol
2006;8(Suppl 1):S29–S37.