Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth.
Kepala SMP Daarul Falaah Cisaat
Di
Cisaat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :____________________________
Pekerjaan :____________________________
Alamat :____________________________

Orangtua siswa dari :

N a m a : UCU NURJANAH
Nomor Induk : 141507159
Tempat Tanggal Lahir : ___________________________
Alamat : ___________________________

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mencabut anak tersebut dari
SMP Daarul Falaah Cisaat, dengan alasan _________________________________

Demikian surat permohonan ini kami buat, untuk mendapat penyelesaian selanjutnya.

Cisaat, _____________
Hormat kami
Orang tua Siswa,

Materai 6000

____________________