FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESAPAN

PUSKESMAS : CAKRANEGARA PUSTU BERTAIS BULAN : NOVEMBER

KABUPATEN : SANDUBAYA TAHUN : 2021
PROVINSI : NTB

JUMLAH INJEKSI JUMLAH SESUAI

TGL N NAMA UMUR DIAGNOSIS ANTIBIOTI YA/TIDAK GENERIK NAMA OBAT DOSIS JUMLAH PEDOMAN
O K YA/TDK YA/TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
a.
01/11/2 1 3 J 06.9 b.
1
c.
a.Oralit 6
2 Camelia Ayudia F 5 A 09 TIdak Tidak 1 b.
c.
a.Nadik 3x1 6
3 L. Hamsah 70 M 79.1 Tidak Tidak 2 b.B1 3x1 6
c.
a.Paracetamol 3x1 4
02/11/2 1 .Mariatun Maliha 40 J 06.9 Tidak Tidak 2 b.Acetyl 3x1 6
1
c.
a.
2 A 09 b.
c.
a.Nadik 3x1 6
3 Sanisah 81 M 79.1 Tidak Tidak 2 b.B1 3x1 6
c.

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESAPAN

PUSKESMAS : PUSTU BERTAIS BULAN : NOVEMBER
KABUPATEN : SANDUBAYA TAHUN : 2021
PROVINSI : NTB

JUMLAH INJEKSI JUMLAH SESUAI

TGL N NAMA UMUR DIAGNOSIS ANTIBIOTIK YA/TIDAK GENERIK NAMA OBAT DOSIS JUMLAH PEDOMAN
O YA/TDK YA/TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
a. Paracetamol 3x1 5
03/11/2 1 Mardiansah 61 J 06.9 Tidak Tidak 2 b.Acetyl 3x1 6
1
c.
a. Zink 1x1 10
2 Naufar Afkar 3 A 09 Tidak Tidak 2 b.Oralit 6
c.
a.
3 M 79.1 b.
c.
a.Paracetamol 3x1 5
04/11/2 1 Bq Indayani 53 J 06.9 Tidak Tidak 2 b.Acetyl 3x1 6
1
c.
a.Zink 1x1 10
2 M. Arqam Hidayat 1 A 09 Tidak Tidak 2 b.Oralit 6
c.
a.Nadik 3x1 6
3 Musnah 67 M 79.1 Tidak Tidak 2 b.B1 3x1 6
c.

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESAPAN

PUSKESMAS : PUSTU BERTAIS BULAN : NOVEMBER
KABUPATEN : SANDUBAYA TAHUN : 2021
PROVINSI : NTB

JUMLAH INJEKSI JUMLAH SESUAI

TGL N NAMA UMUR DIAGNOSIS ANTIBIOTIK YA/TIDAK GENERIK NAMA OBAT DOSIS JUMLAH PEDOMAN
O YA/TDK YA/TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
a. Paracetamol 3x1/3 3
05/11/2 1 Alka Okta P 5 J 06.9 Tidak Tidak 3 b.GG 3x1/3 3
1
c.BC 3x1/3 3
a. Zink 1x1 10
2 Qiana Septialika 2 A 09 Tidak Tidak 2 b.Oralit 6
c.
a.Nadik 3x1 6
3 Rami 38 M 79.1 Tidak Tidak 2 b.B1 3x1 6
c.
a.Paracetamol 3x1 5
06/11/2 1 Hawa Yolanda 18 J 06.9 Tidak Tidak 2 b.Acetyl 3x1 6
1
c.
a.Zink 1x1 10
2 Sindi Klarisa 3 A 09 Tidak Tidak 2 b.Oralit 6
c.
a.Nadik 3x1 6
3 Rabi’Ah 58 M 79.1 Tidak Tidak 2 b.B1 3x1 6
c.

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESAPAN

PUSKESMAS : PUSTU BERTAIS BULAN : NOVEMBER
KABUPATEN : SANDUBAYA TAHUN : 2021
PROVINSI : NTB
 JUMLAH INJEKSI JUMLAH SESUAI
TGL N NAMA UMUR DIAGNOSIS ANTIBIOTI YA/TIDAK GENERIK NAMA OBAT DOSIS JUMLAH PEDOMAN
O K YA/TDK YA/TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
a. Paracetamol 3x1 5
08/11/2 1 Fahrudin 49 J 06.9 Tidak Tidak 3 b.Acetyl 3x1 6
1
c.BC 3x1 6
a. Zink 1x1 10
2 Azkadina Syahira 3 A 09 Tidak Tidak 2 b.Oralit 6
c.
a.
3 M 79.1 b.
c.
a.
09/11/2 1 J 06.9 b.
1
c.
a.Oralit 6
2 M. Tauhid 9 A 09 Tidak Tidak 1 b.
c.
a.Nadik 3x1 6
3 Haizan 56 M 79.1 Tidak Tidak 2 b.B1 3x1 6
c.

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESAPAN

PUSKESMAS : PUSTU BERTAIS BULAN : NOVEMBER
KABUPATEN : SANDUBAYA TAHUN : 2021
PROVINSI : NTB
 JUMLAH ANTIBIOTIK INJEKSI JUMLAH SESUAI
TGL N NAMA UMUR DIAGNOSI YA/TDK YA/TIDAK GENERIK NAMA OBAT DOSIS JUMLAH PEDOMAN
O S YA/TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
a. Paracetamol 3x1 5
10/11/2 1 Anhar 43 J 06.9 Tidak Tidak 2 b.Acetyl 3x1 6
1
c.
a.
2 A 09 b.
c.
a.Nadik 3x1 6
3 Mimin 40 M 79.1 Tidak Tidak 2 b.B1 3x1 6
c.
a.Paracetamol 3x1 5
11/11/2 1 Bq Rusmiati 56 J 06.9 Tidak Tidak 2 b.Acetyl 3x1 6
1
c.
a.Zink 1x1 10
2 RiskaDwi Atika 8Bln A 09 Tidak Tidak 2 b.Oralit 6
c.
a.Nadik 3x1 6
3 Kursiah 62 M 79.1 Tidak Tidak 2 b.B1 3x1 6
c.

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESAPAN

PUSKESMAS : PUSTU BERTAIS BULAN : NOVEMBER
KABUPATEN : SANDUBAYA TAHUN : 2021
PROVINSI : NTB

JUMLAH INJEKSI JUMLAH SESUAI

 TGL N NAMA UMUR DIAGNOSIS ANTIBIOTI YA/TIDAK GENERIK NAMA OBAT DOSIS JUMLAH PEDOMAN
O K YA/TDK YA/TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
a.
12/11/2 1 J 06.9 b.
1
c.
a.
2 A 09 b.
c.
a.
3 M 79.1 b.
c.
a.
13/11/2 1 J 06.9 b.
1
c.
a.
2 A 09 b.
c.
a.Nadik 3x1 6
3 Saeroji 54 M 79.1 Tidak Tidak 2 b.B1 3x1 6
c.

PUSKESMAS : PUSTU BERTAIS BULAN : NOVEMBER

KABUPATEN : SANDUBAYA TAHUN : 2021
PROVINSI : NTB

JUMLAH INJEKSI JUMLAH SESUAI

TGL N NAMA UMUR DIAGNOSIS ANTIBIOTI YA/TIDAK GENERIK NAMA OBAT DOSIS JUMLAH PEDOMAN
O K YA/TDK YA/TIDAK
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
a. Paracetamol 3x1 5
15/11/2 1 Fauzi 34 J 06.9 Tidak Tidak 2 b.Acetyl 3x1 6
1
c.
a. Zink 1x1 10
2 Afkar Zaidan 2 A 09 Tidak Tidak 2 b.Oralit 6
c.
a.
3 M 79.1 b.
c.
a.Paracetamol 3x1 5
16/11/2 1 Evi Nurdiantini 21 J 06.9 Tidak Tidak 3 b.GG 3x1 6
1
c. BC 3x1 6
a.
2 A 09 b.
c.
a.Nadik 3x1 6
3 Warni 44 M 79.1 Tidak Tidak 2 b.B1 3x1 6
c.

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESAPAN

PUSKESMAS : PUSTU BERTAIS BULAN : NOVEMBER
KABUPATEN : SANDUBAYA TAHUN : 2021
PROVINSI : NTB

JUMLAH INJEKSI JUMLAH SESUAI

TGL N NAMA UMUR DIAGNOSIS ANTIBIOTIK YA/TIDAK GENERIK NAMA OBAT DOSIS JUMLAH PEDOMAN
 O YA/TDK YA/TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
a. GG 3x1/4 2
17/11/2 1 Qoriatun Aini 1 J 06.9 Tidak Tidak 1 B
1
c.
a. Zink 1x1 10
2 Ismi Maulana 1 A 09 Tidak Tidak 2 b.Oralit 6
c.
a.Nadik 3x1 6
3 M. Munir 39 M 79.1 Tidak Tidak 2 b.B1 3x1 6
c.
a.Paracetamol 3x1/4 2
18/11/2 1 M Firzan Satir 2 J 06.9 Tidak Tidak 3 b.GG 3x1/4 2
1
c. B6 3x1/4 2
a.Zink 1x1 10
2 Ardianti Putri 2 A 09 Tidak Tidak 2 b.Oralit 6
c.
a.Ibuprofen 3x1 6
3 Sumiati 43 M 79.1 Tidak Tidak 2 b.B6 3x1 6
c.

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESAPAN

PUSKESMAS : PUSTU BERTAIS BULAN : NOVEMBER
KABUPATEN : SANDUBAYA TAHUN : 2021
PROVINSI : NTB

JUMLAH INJEKSI JUMLAH SESUAI

TGL N NAMA UMUR DIAGNOSIS ANTIBIOTI YA/TIDAK GENERIK NAMA OBAT DOSIS JUMLAH PEDOMAN
O K YA/TDK YA/TIDAK
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
a. Paracetamol 3x1/2 4
19/11/2 1 L. Raziq Sukma B 5 J 06.9 Tidak Tidak 2 b.GG 3x1/2 4
1
c.
a. Attapulgate 3x1 4
2 Muhajar 60 A 09 Tidak Tidak 2 b.Oralit 6
c.
a.Ibuprofen 3x1 6
3 Sumenah 47 M 79.1 Tidak Tidak 2 b.B6 3x1 6
c.
a.Paracetamol 3x1 5
20/11/2 1 Munirah 32 J 06.9 Tidak Tidak 2 b.GG 3x1 6
1
c.
a.
2 A 09 b.
c.
a.
3 M 79.1 b.
c.

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESAPAN

PUSKESMAS : PUSTU BERTAIS BULAN : NOVEMBER
KABUPATEN : SANDUBAYA TAHUN : 2021
PROVINSI : NTB

JUMLAH INJEKSI JUMLAH SESUAI

TGL N NAMA UMUR DIAGNOSIS ANTIBIOTIK YA/TIDAK GENERIK NAMA OBAT DOSIS JUMLAH PEDOMAN
O YA/TDK YA/TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 a. Paracetamol 3x1 5
22/11/2 1 Rayanita Nurfadila 12 J 06.9 Tidak Tidak 2 b.GG 3x1 6
1
c.
a. Zink 1x1 10
2 Rino Pratama 2 A 09 Tidak Tidak 2 b.Oralit 6
c.
a.Ibuprofen 3x1 6
3 Sanusi 47 M 79.1 Tidak Tidak 2 b.B6 3x1 6
c.
a.Paracetamol 3x1 5
23/11/2 1 Ahmad Sarwan 40 J 06.9 Tidak Tidak 3 b.GG 3x1 6
1
c. BC 3x1 6
a.
2 A 09 b.
c.
a.Ibuprofen 3x1 6
3 i.Rusmaini 69 M 79.1 Tidak Tidak 2 b.B6 3x1 6
c.

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESAPAN

PUSKESMAS : PUSTU BERTAIS BULAN : NOVEMBER
KABUPATEN : SANDUBAYA TAHUN : 2021
PROVINSI : NTB

JUMLAH ANTIBIOTIK INJEKSI JUMLAH SESUAI

TGL N NAMA UMUR DIAGNOSIS YA/TDK YA/TIDAK GENERIK NAMA OBAT DOSIS JUMLAH PEDOMAN
O YA/TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
a. Paracetamol 3x1 5
 24/11/2 1 Muliani 42 J 06.9 Tidak Tidak 2 b.Acetyl 3x1 6
1
c.
a. Hyosin 4 3x1
2 Sapriono 53 A 09 Tidak Tidak 2 b.Oralit 6 3x1
c.
a.
3 M 79.1 b
c.
a.Paracetamol 3x1 5
25/11/2 1 Mariani 29 J 06.9 Tidak Tidak 2 b.Acetyl 3x1 6
1
c.
a.Zink 1x1 10
2 M. Arta Fandu 1 A 09 Tidak Tidak 2 b.Oralit 6
c.
a.Nadik 3x1 6
3 Selemah 71 M 79.1 Tidak Tidak 2 b.B1 3x1 6
c.

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESAPAN

PUSKESMAS : PUSTU BERTAIS BULAN : NOVEMBER
KABUPATEN : SANDUBAYA TAHUN : 2021
PROVINSI : NTB

JUMLAH INJEKSI JUMLAH SESUAI

TGL N NAMA UMUR DIAGNOSIS ANTIBIOTI YA/TIDAK GENERIK NAMA OBAT DOSIS JUMLAH PEDOMAN
O K YA/TDK YA/TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
a.
26/11/2 1 J 06.9 b.
 1
c.
a.
2 A 09 b.
c.
a.
3 M 79.1 b.
c.
a.
27/11/2 1 J 06.9 b.
1
c.
a.
2 A 09 b.
c.
a.Nadik 3x1 6
3 L. Syamsul Rijal 51 M 79.1 Tidak Tidak 2 b.B1 3x1 6
c.

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESAPAN

PUSKESMAS : PUSTU BERTAIS BULAN : NOVEMBER
KABUPATEN : SANDUBAYA TAHUN : 2021
PROVINSI : NTB

JUMLAH INJEKSI JUMLAH SESUAI

TGL N NAMA UMUR DIAGNOSIS ANTIBIOTIK YA/TIDAK GENERIK NAMA OBAT DOSIS JUMLAH PEDOMAN
O YA/TDK YA/TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
a. Paracetamol 3x1 5
29/11/2 1 Siti Raudah 42 J 06.9 Tidak Tidak 3 b.Acetyl 3x1 6
1
 c.BC 3x1 6
a.
2 A 09 b.
c.
a.Nadik 3x1 6
3 Adha Agung R. 22 M 79.1 Tidak Tidak 2 b.BC 3x1 6
c.
a.Paracetamol 3x1 4
30/11/2 1 Sofiatin 21 J 06.9 Tidak Tidak 2 b.Acetyl 3x1 6
1
c.
a.
2 A 09 b.
c.
a.
3 M 79.1 b.
c.